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Sistema Nervoso – Exame físico

Nervos Cranianos
Pares cranianos
 Todos os pares cranianos originam-se do tronco encefálico, com
exceção do I par (olfatório) e o II par (óptico)
 Homem de 62 anos refere dor aguda retroorbital esquerda de uma
semana de duração. Há três dias surgiu visão dupla e um rash na
testa.
Ao exame: edema na pálpebra superior esquerda, congestão conjuntival
e restrição na abdução do olho esquerdo. Avaliação do campo visual,

da fundoscopia e das pupila normais .


 Herpes zoster oftálmico com paralisa do VI par
 Aciclovir e gabapentina
 Mulher de 44 anos, queixa-se de diplopia e dor ao olhar para cima
e para baixo, após ter sido atingida no olho esquerdo por um
punho. Ela não apresentava proptose, ptose ou diminuição da
acuidade visual. Pupilas sem alterações.
 Ela apresentava ortoforia com o olhar fixo
 Mas não podia olhar para cima ou para baixo com seu olho
esquerdo
 Ao olhar para cima:

 Ao olhar para baixo:


 Encarceramento do mm reto inferior, foi a causa presumida
limitação do olhar para cima
 Trauma direto no músculo a causa da paresia do olhar para baixo
 TC – Fratura no assoalho da órbita esquerda, com herniação do
conteúdo orbitário para o seio maxilar
 CD – cirurgia para liberação do tecido orbital e correção cirúrgica
da hérnia, restaurou a mobilidade ocular normal.
 Mulher de 43 anos, queixa-se de vertigem e diplopia,
desencadeadas na mirada lateral, sem outros sintomas associados
 Ao exame:
Dificuldade de adução do
olho esquerdo e nistagmo
na abdução do olho
direito, sem alterações no
restante da motricidade
ocular extrínseca ou
intrínseca; o reflexo de
convergência é normal,
bem como as pupilas.
Oftalmoplegia
internuclear
AVE de tronco (ponte)
Lesão do FLM – liga o
núcleo do III par na ponte
com o núcleo do III par
contralateral no
mesencéfalo
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
 Motilidade dos globo oculares
 Músculos:
 Reto Medial
 Reto superior
 Reto inferior
 Oblíquo inferior
 Oblíquo superior
 Reto lateral
# Musculatura elevadora da pálpebra - III
III par

 O par de núcleos localiza-se no mesencéfalo,


anterior ao Aqueduto de Sylvius
 Cada núcleo é composto por dois grupamentos
neuronais:
 Anterior – porção oculomotora propriamente dita –
inerva todos os mm do globo ocular (exceto 2) e o
elevador das pálpebras
 Posterior – Núcleo de Edinger-Westphal: inervação
parassimpática das pupilas e corpos ciliares,
provocando miose pupilar
 Quais achados na lesão do III par?
III par

 Lesão do III par: olho do lado acometido


fica voltado para fora (abdução) –
estrabismo divergente – devido o
predomínio do VI
 Diplopia, agravada quando tenta olhar
para cima, para baixo ou para o lado
contrário à lesão
 Ptose palpebral
 Se comprometer fibras parassimpáticas =
midríase paralítica
VI par

 Núcleos localizados na ponte (porção inferior)


 Responsável pela inervação do mm reto
lateral do olho – movimento para fora
(abdução)
 Lesão nuclear ou do nervo acarreta perda da
abdução do olho afetado – Estrabismo
convergente, diplopia agravada quando se
olha em direção ao lado afetado
Analise esse movimento, quero
que meu olho direito, olhe para a
direita
Fascículo Longitudinal Medial (FLM)
 O movimento dos olhos são sempre conjugados( com exceção da
convergência ocular)
 III par – Mesencéfalo
 VI par – Ponte
 Feixe de fibras que percorre todo o tronco encefálico = FLM
 Quero que meu o olho direito faça a abdução - Area 8 do córtex
do lobo frontal esquerdo – centro do olhar conjugado – fazem
sinapse com o núcleo contralateral do VI par, fazendo o olho D
abduzir
 Ao mesmo tempo neurônio da FRPM em volta do núcleo do VI
fazem sinapse com o FLM esquerdo, que sobem em direção ao
mesencéfalo – III – esquerdo – olho esquerdo – adução
 Desvio do olhar conjugado para a direita (olho direito para fora e
olho esquerdo para dentro) – COMANDO É DO VI PAR
Fascículo Longitudinal Medial (FLM)
 Lesão da área 8 cotical esquerda -
provoca = desvio do olhar conjugado
para o lado da lesão (oposto ao lado
da hemiplegia) –

 Na lesão do FLM direito, quando o


paciente olha para a esquerda, o
olho direito não acompanha,
estrabismo divergente. Demais
movimentos oculares e pupila
preservada, o que diferencia da
lesão do III par.
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
Investigação semiológica - Oculomotricidade
 Motilidade Extrínseca
 Funcionamento harmônico = posição do globo ocular
 Paresia ou paralisia de um deles = estrabismo horizontal (convergente
ou divergente) ou vertical (superior ou inferior)
 Exame: separadamente e depois simultaneamente – cabeça parada,
o examinador solicita que desloque os olhos nos sentidos horizontal e
vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da
convergência ocular (observa a sensação de diplopia)
 Causas de lesões do III – Traumatismo, DM, neoplasia da região selar,
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
Investigação semiológica - Oculomotricidade
 Motilidade Extrínseca
 Testes apenas para o III par:
 Checar a convergência (mova o dedo na direção do nariz do
paciente)
 Reflexo fotomotor, direto e consensual, teste a reação pupilar à luz,
bilateralmente- via aferente é o II par, via eferente é o III par
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
 Lesão do III par – não consegue virar o olho do lado lesado para
cima, para baixo e para dentro (Adução) – Estrabismo divergente
– Diplopia desencadeada no olhar vertical e no olhar para o lado
oposto da lesão
 Lesão do VI par – não consegue abduzir o olho do lado lesado =
estrabismo convergente – Diplopia quando olha em direção ao
lado da lesão.
 Lesão do IV par – o olho do lado afetado não consegue virar para
baixo e para fora – estrabismo típico ( olho afetado fica mais acima
e mais para dentro em relação ao olho normal) – diplopia e o
estrabismo são agravados quando o paciente olha para baixo e
para fora em direção ao lado lesado.
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
 Motilidade Intrínseca
 Exame da pupila – circular, centrada , com d de 2 a 4 mm (SNA – S e P)
 Discoria = irregularidade do contorno pupilar
 Midríase = d aumentado
 Miose = d reduzido
 Isocoria = igualdade de d
 Anisocoria = desigualdade de d
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
 Motilidade Intrínseca
 Exame = feixe luminoso e convergência ocular
 Incide o feixe de luz em uma pupila e observa resposta nos dois lados
 Reflexo fotomotor direto = contração da pupila no lado do estímulo
 Reflexo fotomotor consensual = contração da pupila oposta
 Ao aproximar um objeto dos olhos as pupilas irão contrair-se = reflexo
da acomodação
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
 Motilidade Intrínseca
 Lesão unilateral do oculomotor – midríase homolateral (predomínio do
simpático) e não responde a estímulo. A pupila oposta está normal
 Lesão bilateral das vias aferentes (fibras pupilomotoras que estão juntas
com o n ópitco) = o reflexo fotomotor direto ou consensual estão
abolidos e o reflexo da acomodoação está preservado
 Lesão da via aferente do lado direito = ao aplicar o estímulo à D =
reflexos direto e consensual estão abolidos/ estímulo à E = reflexos
normais.
III – Nervo Oculomotor
IV – Nervo troclear
VI – Nervo Abducenete
 Motilidade Intrínseca
 Sinal de Argyl-Robertson = miose bilateral, abolição do reflexo
fotomotor e presença do reflexo da acomodação (lesão do
mesencéfalo, região periaquedutal)
 Síndorme de Claude Bernard-Horner = miose, enoftalmia e diminuição
da fenda palpebral (lesão simpático cervical)
 Homem de 61 anos, procurou médico por apresentar dor na face.
 Até 8 meses atrás seu estado de saúde era normal, quando então
surgiu uma dor na face intermitente. A dor ocorria em crises com
dois padrões de características diferentes.
 Em uma delas apresentava dor súbita, de forte intensidade (10\10),
lancinante, com sensação de choques elétricos na hemiface
esquerda, desencadeada ao comer, falar ou tocar no seu bigode.
Envolvia todo o lado esquerdo da face, sendo mais acentuada em
região do maxilar, lábios e mandíbula inferior.
 Em outras ocasiões a dor era de inicio insidioso, lento, com dor
latejante nas mesmas áreas da face
 No exame neurológico, o paciente estava cordado, lúcido e
orientado. Os movimentos dos olhos estavam intactos, e as pupilas
eram iguais e reativas à luz. Contrações dos músculos temporal e
masseter eram iguais em simetria e força. Sensibildade ao toque na
face estava intacta e simétrico embora tenha havido uma
sensibilidade leve ao toque sobre o maxilar e mandibula à
esquerda.
O rosto era simétrico, e a audição intacta bilateralmente. A voz era
normal, sem rouquidão, e a úvula estava na linha média. A
força dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo foi igual, ea
língua estava no linha média. O resto do exame era
normal. A marcha, equilíbrio, coordenação e força motora eram
normais. Os reflexos foram 2+ bilateralmente, e não havia clonus.
Neuralgia do trigemeo

 Carbamazepina e gabapentina
 Devido a pouca melhora e efeitos colaterais foi para cirurgia

 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc069011
V par
 Penetra na porção lateral da ponte = Gânglio do
trigêmeo (Gânglio de Gasser) = recebe os três ramos
sensitivos do nervo
 R. Oftálmico =porção ântero-superior do couro
cabeludo, porção superior da face, incluindo fronte e
dorso nasal, e sensibildade da córnea.
 R. Maxilar = região maxilar, narinas, lábio superior,
arcada dentária superior
 R. Mandibular = região mandibular, mento, lábio
inferior, arcada dentária inferior e dois terços
anteriores da língua.
 Sensibilidade Térmica e álgica (Núcleo espinhal do
trigêmeo), tátil e barestésica (Núcleo sensitivo
principal); propriocepção da musculatura da
mastigação e globo ocular (Núcleo mesencefálico)
V – Nervo Trigêmeo
 Raiz Motora – Nervo mastigador (Musculatura da
mastigação: temporal, masseter e pterigoideos)
 Lesão unilateral da raiz motora:
 Atrofia das regiões temporais e masseterianas
 A abertura da boca promove desvio da mandíbula
para o lado da lesão
 Ao trincar os dentes nota-se debilidade do lado
paralisado – tente abrir a boca, palpe os mm
temporal e masseter, que devem estar contraídos;
do lado lesado estará flácido
 Dificuldade do movimento de lateralização da
mandíbula
V – Nervo Trigêmeo
 O V par é muito mais sensitivo do que motor
 Raiz Sensitiva – Nervos oftálmico, maxilar e mandibular
 Sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico (tátil,
térmica, dolorosa) = pincel ou objeto de ponta romba tocar as
regiões frontal, malar e mandibular (representam 3 ramos sensitivos
do V par).
 Sensibilidade corneana (Contração do orbicular das pálpebras) –
reflexo corneopalpebral: toque a posição externa inferior de um
córnea com algodão, observa se ambos os olhos piscarão – via
aferente é o V par e a via eferente é o VII par
V – Nervo Trigêmeo
 Raiz Sensitiva –
 Reflexo corneopalpebral (reflexo pontino) – produzido pelo estimulo tátil da
córnea de um olho com um chumaço de algodão ou gaze estéril = resposta
de fechamento palpebral bilateral
 Via aferente = ramo oftálmico do V par – núcleo sensitivo principal do V par,
localizado na porção média da ponte, que enviam fibras bilateralmente aos
núcleos do VII par (porção médio-inferior da ponte)
 Via eferente = VII par –estimula o orbicular da pálpebra a fechar os olhos (ambos).
 Lesão grave da ponte = abole o reflexo
 Lesão do ramo oftálmico do V par = abole o reflexo com o estímulo corneano do
lado lesado
 Lesão do facial = abolição do lado lesado. E se eu estimular a córnea do lado
lesado?
 Alterações do V – Herpes Zoster, traumatismo, neoplasias
 Dor limitada à área correspondente a distribuição = Neuralgia do trigêmeo
V – Nervo Trigêmeo
 Para testar a função sensitiva – sensibilidade dolorosa e tátil em
ambas as hemifaces (uma de cada vez)
 Reflexo corneopalpebral estará abolido quando se estimula a
córnea do lado afetado
 Mulher de 65 anos, chega a emergência com queixa de
odinofagia, edema facial, inchaço perioral com crostas e bolhas
contento líquido claro.
 Foi iniciado tratamento com aciclovir pelo diagnóstico clínico de
Herpes labial.
 Com a terapia o edema facial foi resolvido, as lesões evoluíram
com escarificações que se resolveram com duas semanas, e a
paciente retornou ao ambulatório para reavaliação
 Paciente não conseguia fechar o olho direito completamente e
apresentava desvio da rima labial, negava perda de paladar ou
hiperracusia
VII - Par

 Localiza-se na porção inferior da ponte, próximo ao


núcleo do VI
 As fibras provenientes do núcleo do VII par caminham
em direção ao núcleo do VI par do mesmo lado,
abraçando-o posteriormente (Joelho do N facial), antes
de originar o N facial no sulco bulbopontino
VII – Nervo facial
 Função sensitiva - Nervo intermédio ou Nervo intermediário de
Wrisberg –curto trajeto junto ao nervo facial – recolhem impulsos
somatosensoriais (tato, dor e temperatura) do pavilhão auditivo e
ouvido externo. (Fazem sinapse com os núcleos sensitivos do V par)
 Ramo corda do tímpano – recolhe as impressões gustativas dos 2\3
anteriores da língua.
 Função visceral: parassimpática – Glândulas sublinguais e
submandibulares = salivação
 Paralisia facial periférica – anormalidade da gustação
VII – Nervo facial
 Parte motora – de interesse semiológico
 Ramos: temporofacial e cervicofacial – musculatura da mímica
facial
 Enrugar a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras (pode
tentar abri-las), mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a
boca, contrair o platisma
 Paralisia unilateral: lagoftalmia, ausência do ato de piscar, epífora,
desvio da boca para o lado normal, incapacidade para contrair o
platisma, para assobiar, para manter a boca inflada, perda dos
sulcos nasolabiais do lado afetado
VII – Nervo facial
 Parte motora – de interesse semiológico
 * a função motora pode ser testada tb pelo reflexos corneopalpebral e
de piscar e a sensitiva pelo paladar dos 2\3 anteriores da língua
 Reflexo corneopalpebral (reflexo pontino) – produzido pelo estimulo
tátil da córnea de um olho com um chumaço de algodão ou gaze
estéril = resposta de fechamento palpebral bilateral
 Via aferente = ramo oftálmico do V par – núcleo sensitivo principal do V
par, localizado na porção média da ponte, que enviam fibras
bilateralmente aos núcleos do VII par (porção médio-inferior da ponte)
 Via eferente = VII par –estimula o orbicular da pálpebra a fechar os olhos
(ambos).
 Lesão grave da ponte = abole o reflexo
 Prosopoplegia \ diplegia facial
 Causas: infecções virais, DM, neoplasias, otite média, traumatismo,
herpres zoster e hanseníase
VII – Nervo facial
 Lesão do nervo facial (paralisia infranuclear ou periférica) x Lesão
da via corticonuclear ou feixe geniculado (paralisia central ou
supranuclear)
 Periférica:
 Toda a face homolateral é atingida

 Central:
 Metade inferior da face contralateral (AVE e Neoplasias cerebrais)
Paralisia facial periférica

 Paralisia ou fraqueza de todos os músculos da


expressão facial = lesão do n facial ipsilateral
 Peça: “feche seu olhos” – teste da área facial
superior (denervação do mm orbicular, resultara
na incapacidade de fechar as pálpebras
efetivamente)
 “mostre seus dentes” – teste da área facial
inferior (denervação do mm risório resultará em
um limitada retração do  da boca)
 Células do núcleo facial que inerva a parte
superior da face recebe fibras corticobulbares
provenientes de ambos os hemisférios cerebrais.

 Células do núcleo facial que inerva a parte


inferior da face recebe fibras corticobulbares
provenientes do hemisfério cerebral
contralateral
 Lesão unilateral do córtex ou fibras corticobulbares – produz paralisia facial
do tipo central contralateral, hemiplegia contralateral e não afeta secreções
lacrimais e salivares ou o sentido da gustação. Qual TC pertence a essa
mulher?
 Lesão unilateral do córtex ou fibras corticobulbares – produz paralisia facial
do tipo central contralateral, hemiplegia contralateral e não afeta secreções
lacrimais e salivares ou o sentido da gustação
 Lesão unilateral do córtex ou fibras corticobulbares – produz paralisia facial
do tipo central contralateral, hemiplegia contralateral e não afeta secreções
lacrimais e salivares ou o sentido da gustação
VII - Facial

 Sindorme de Millard-Gluber-Foville – isquemia da porção inferior da


base pontinha (AVE isquêmico pontinho) – Síndorme cruzada
facial: hemiparesia\plegia braquiocrural contralateral à lesão (pela
lesão do feixe piramidal) e paralisia facial periférica ipsilateral (pela
lesão da origem do N facial ou de seu núcleo) - é acompanhada
de paralisia do VI par ipsilateral ( o olho do lado da lesão não olha
para fora: estrabismo convergente e diplopia ao olhar para o lado
da lesão
 Homem de 52 anos, acordou pela manhã com tontura. Refere que
cambaleou até o banheiro onde vomitou três vezes. Refere
episódios semelhantes quando vira bruscamente a cabeça. 12
horas após o inicio dos sintomas, procurou emergência onde
nenhuma alteração neurológica focal foi detectada, e>>>>>

 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0907386
 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1104924
 >>>> um nistagmo, com batimento para a esquerda, em todas as
posições do olhar.

 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0907386
 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1104924
 Nistagmo horizontal
 batimentos na mesma direção
 Mulher de 52 anos, hipertenso, com historia de quadriplegia.
Começou a apresentar dificuldade de ler devido oscilações no
olho.
 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm072125
 Componente vertical, horizontal e rotacional
 Em todas as posições do olho
 Localizados lateralmente aos pedúnculos cerebeleares, na região superior
da porção dorsolateral do bulbo
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Quatro núcleos vestibulares de cada lado – bulbo e
ponte – a maior parte na ponte lateralmente aos
núcleos do VI e VII par
 Labirinto: 3 canais semicirculares (sensação de
movimento)\ sáculo e utrículo (posição estática da
cabeça) – endolinfa
 A lesão vestibular de um lado provoca instabilidade
postural com tendência de queda para o lado da
lesão, pelo predomínio do sistema vestibular do lado
sadio. O fechamento dos olhos acentua a
instabilidade postural, ao perder o auxílio da visão.
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Núcleos vestibulares apresentam conexão com o
FLM:
 Movimento da cabeça: O estímulo vestibular de um
lado faz a cabeça voltar-se para o lado oposto
 Desvio conjugado do olhar: os axônios dos núcleos
vestibulares cruzam a linha média para fazer sinapse
com neurônios da FRPM do VI par do lado oposto,
ativando-o. Ativa o III par do mesmo lado pelo FLM
 Quando giramos a cabeça para um lado, os canais
semicirculares do mesmo lado são estimulados,
provocando desvio reflexo do olhar conjugado para
o lado oposto, permitindo a fixação do olhar
durante o movimento da cabeça
 Tipos de lesão vestibular:
 1. Periférica (labirinto ou VIII par)
 2. Central (Lesão do tronco cerebral ou cerebelo - núcleos
vestibulares pontinos ou suas fibras de conexão no tronco
encefálico ou cerebelo - )
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio
 Tontura:
 Vertigem (sensação giratória ou de movimento de tudo o que está
dentro do campo visual do indivíduo ou de deslocamento do próprio
corpo, a pessoa está se movimentando ou rodando em volta do
ambiente)
 Sensação de perda de consciência ou síncope iminente
 Desequilíbrio –
 Sensação de flutuação ou “vazio na cabeça”
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de
Romberg e provas calóricas e rotatórias
 Nistagmo
 Movimentos oculares ritmados, com um componente rápido e outro lento (pode
ser espontâneo ou provocado) Tipos horizontal, vertical, rotatório e misto
 Nistagmo horizontal ou horizonto-rotatório – a fase rápida é para o lado
contrário à lesão
 Nistagmo vertical – lesão do tronco encefálico ou cerebelo
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Nistagmo: giro brusco da cabeça para esquerda –
estímulo exagerado no sist. Vestibular esquerdo, na
tentativa de manter os olhos desviados para a
direita – os olhos podem apresentar desvios rápidos
e reflexos para a posição de saída
 Nistagmo horizontal = movimentos oscilatórios
horizontais com a fase rápida para o lado
estimulado e a fase lenta para o lado oposto
 A fase rápida define o lado do nistagmo
 Na lesão vestibular unilateral, ocorrerá nistagmo
espontâneo para o lado oposto à lesão
(predominância do sist. Vestibular do lado sadio)
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de
Romberg e provas calóricas e rotatórias
 Desvio postural durante a marcha
 Paciente de pé ou sentado, olhos fechados, MMSS estendidos para
frente, palmas da mão voltada para cima por 30 s, os braços desviam
para o lado lesado, e o corpo tende a cair para este mesmo lado
 Teste da tração do pronador: idem acima, mas empurra os braços
bruscamente para baixo, o normal é retornar facilmente os braços ao
local de origem.(pronação ou queda do braço sugere lesão
piramidal)
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Sinal de Romberg
 Paciente na posição vertical, pés juntos, braços ligados ao corpo, olhando
para frente. Em seguida, ordena-se para fechar os olhos.
 Pode sensibilizar o teste tocando nas costas do paciente ou pedindo para
que coloque um pé atrás do outro.
 Desvio do corpo para o lado lesado
Lateropusão (tendência à queda para o lado da lesão) – manobra de
Babinski-Weill (5 passos para frente e 5 passos para trás), ou prova de
Romberg.
 Provas calóricas e rotatória
 Gabinetes de neurootologia
 Mesmas causas do comprometimento da raiz coclear
 Acometimento simultâneo – Síndrome de Meniére – crises de zumbido,
vertigens, desequilíbrio, náuseas, vômitos e gradativa hipoacusia
 Equilíbrio – necessita da integridade de ao menos dois
 Visão
 Labirinto\cerebelo
 Propriocepção

 Paciente cai assim que fecha os olhos: déficit propioceptivo


 Paciente cai após alguns segundos, para o mesmo lado: déficiti
labiríntico ou cerebelar
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz vestibular:
 Manobra de DIX-HALLPIKE: (VPPB): Diferencia vertigem periférica da
central.
 – duas manobras
 Paciente sentado na maca, rosto para a frente e olhos abertos, o
médico vira a cabeça do paciente 45º para o lado. O paciente deve
deitar, com a cabeça para fora da maca, cerca de 30º abaixo do
plano horizontal, e mantendo os 45º para o lado. Por 30 a 60s. Pesquisa
nistagmo e questiona-se vertigem. Avalia-se a LATÊNCIA DOS SITOMAS E
DO NISTAGMO, GRAVIDADE DA VERTIGEM, DURAÇÃO DO NISTAGMO,
FATIGABILDIADE e HABITUAÇÃO
 Paciente retorna a posição sentada e é observado por mais 30s. Repte-
se o teste para avaliar habituação
 Repetir a manobra com a cabeça do paciente para o lado oposto.
 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1309481
Características Vertigem periférica Vertigem central

Achados na manobra de
Dix-Hallpike

Gravidade da vertigem severa Variável

Latência dos sintomas e 2 a 40 s Curta ou ausente


do nistagmo

Duração do nistagmo Geralmente menor que 1 minuto Geralmente mais de 1 minuto

Fatigabilidade sim não

Habituação sim não


Características Vertigem periférica Vertigem central

Nistagmo Horizontal, rotatório ou misto, com os Puramente vertical, horizontal ou


batimentos na mesma direção; em torção; pode mudar de
independentemente da posição do direção mediante diferentes
olhar; inibido pela fixação do olhar posições dos olhos; não inibido
em algum objeto pela fixação dos olhos em
objetos; pode durar semanas a
meses

Instabilidade postural Consegue andar, instabilidade Cai enquanto anda; instabilidade


unidirecional severa

Náuseas e vômitos Podem ser severos variáveis

Hipoacusia, zumbido comuns raros

Achados na manobra
de Dix-Hallpike
Outros sintomas Ausnetes Geralmente presentes
neurológicos
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz Coclear: audição
 Raiz Vestibular: equilíbrio
 Avaliação da raiz coclear:
 #anamnese – escuta pelo telefone com qualquer um dos dois ouvidos?
 Exame ideal é a audiometria
 Diminuição gradativa da intensidade da voz natural;
 Voz cochichada;
 De olhos fechados, em ambiente silencioso, pergunta-se se ele ouve o
atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
 Raiz Coclear: Hipoacusia
 Surdez neurossensorial – distúrbio neurológico
 Surdez de condução – problemas no tímpano ou ossículos do ouvido
 Diapasão de 512Hz – compara a condução óssea (relacionada apenas
ao componente neurossensorial) com a condução aérea

 Prova de Rinne: diapasão na região da mastóide. Quando o paciente


deixa de ouvir a vibração coloca-se o aparelho próximo ao conduto
auditivo (2cm). Em condições normais o paciente acusa a percepção
do som (A condução aérea é maior que a óssea = normal ou perda
neurossensorial= rinne positivo)
 Não escuta som algum – deficiência auditiva de condução –
transmissão óssea mais prolongada que a aérea = rinne negativo
VIII – Nervo vestibulocolear
 Raiz Coclear: acuidade auditiva - hipoacusia
 Prova de Weber: encoste o diapasão no vértice da cabeça e pergunte
se está ouvindo o som bilateralmente e em qual ouvido o som é mais
alto.
 Normais – sensação sonora no local em que o diapasão é colocado –
Webber indiferente ou central
 Se estiver lateralizado para o lado do ouvido surdo = surdez de condução
 Se lateralizar para o lado do ouvido sadio = surdez neurossensorial
 Rinne com condução óssea > condução aérea: Weber + para o lado
com redução auditiva = perda auditiva por condução
 Rinne com condução aérea > condução óssea e Weber positivo para
o lado com acuidade normal = perda auditiva neurossensorial.
VIII – Nervo vestibulocolear
 Sintomas deficitários: hipoacusia
 Sintomas de estimulação: zumbido, hiperacusia e alucinações
 Diminuição ou abolição da acuidade por transmissão aérea:
Cerume
 Causas: rubéola, fratura do rochedo, intoxicação medicamentosa.
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 Origem (Bulbo), trajeto e distribuição semelhantes. Núcleos em
comum
 Funções análogas:
 Inervam os mm esqueléticos da faringe (aparelho da deglutição) e
laringe (aparelho fonador)
 Recebem estímulos sensitivos do pavilhão auricular e do ouvido
médio
 IX – paladar do terço posterior da língua e sensibilidade tátil e
dolorosa da base da língua, amígdalas e faringe. Função
parassimpática na gl parótida
 X – Sist Parassimpático – musculatura lisa do coração, árvore
brônquica e tubo digestivo
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 Principal sintoma: disfagia de transferência: dificuldade de se iniciar
a deglutição e quando esta ocorre, acontece regurgitação nasal.
Disfagia pior para líquidos do que para alimentos pastosos
 Lesão unilateral: disfagia leve a moderada
 Lesão bilateral: disfagia grave
 Disfonia pelo acometimento do X par
 Reflexo do Vômito prejudicado.
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 Exame do IX par :
 Testar o paladar do terço posterior da língua
 Testar o reflexo do engasgo – está abolido ou prejudicado, com a
perda contração do palato ipsilateral e desvio da úvula para o lado
são
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 Exame do IX par :
 Testar o reflexo do engasgo (Bulbo) – está abolido ou prejudicado,
com a perda contração do palato ipsilateral e desvio da úvula
para o lado são
 Estimulação tátil da base da língua e da faringe causa
imediatamente a contração faríngea e do palato mole,
provocando o engasgo. – leva a contração palato faríngea
 Reflexo do Vômito – mesmo estímulo do engasgo
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 Exame do X par
 Testar a contração do palato mole (véu palatino), a simetria da
elevação do palato, quando o paciente fala “Ahhh” – na lesão o
palato do lado lesado não contrai e a úvula desvia-se para o lado
oposto
 Testar a fonação – laringoscopia indireta para observar as cordas
vocais e vê qual contrai
 Lesão unilateral – taquicardia / lesão bilateral – incompatível com a
vida.
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 O exame do X nervo, inclui o ramo interno do XI (motor, origem
bulbar)
 Lesão unilateral do IX – hipogeusia ou ageusia do terço posterior da
língua; disfagia, dor na fossa amigdaliana
 Lesão unilateral do IX e X –
 desvio do véu palatino para o lado normal, quando o paciente
pronuncia as vogais “a” ou “e”
 Sinal da cortina – desvio da parede posterior da faringe para o lado
normal por estimulação
 Disfagia com regurgitação de líquido pelo nariz
 Abolição do reflexo velopalatino
IX – Nervo Glossofaríngeo
X – Nervo Vago
 Lesão isolada do X par que envolve apenas o ramo laríngeo =
disfonia
 A porção autonômica (N vago) não é examinada de rotina
 Causas de lesões: neuropatia diftérica, neoplasia do mediastino,
ELA, trauma.
 Reflexo do engasgo – IX par
 Reflexo do Vômito – IX e X par
XI – Nervo Acessório
 Essencialmente motor
 Interesse semiológico = ramo externo, origem medular
cervical e vai até a região inferior do bulbo, trajeto
ascendente, penetra na cav craniana pelo forame
occipital e dela sai pelo forame jugular, junto com os IX e X
 Inerva os mm esternocleidomastóideo e a porção superior
do trapézio
 Lesão: traumatismo, ELA,
 Atrofia dos mm, deficiência na elevação do ombro do
mesmo lado da lesão (trapézio) e na rotação da cabeça
para o lado oposto do músculo
comprometido(esternocleido..), desvio da cabeça para o
lado da lesão.
XI – Nervo Acessório

 Pede-se ao paciente para levantar o ombro contra resistência


depois virar a cabeça para o lado contra resistência
 Homem de 48 anos, previamente hígido foi internado no hospital
depois de uma febre súbita e perda da consciência. TC evidenciou
dilatação do sistema ventricular e edema cerebral difuso. A
punção lombar evidenciou líquido cefalorraquidiano purulento e a
cultura foi positiva para Neisseria meningitidis. Foi realizado
drenagem ventricular e uso de ceftriaxona. Dois após o
internamento paciente apresentou o seguinte achado:
 Video
 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1315227
XII – Nervo Hipoglosso
 Bulbo
 Controlam a hemlíngua
homolateral.
 A contração empurra a
língua em direção ao lado
oposto
 Lesão do núcleo do XII par
ou do próprio nervo – na
protusão da língua, ela
desvia para o lado da lesão.
 Do feixe piramidal – fibras
cruzadas – lesão piramidal
acima do bulbo – AVE
isquêmico – se comprometer
a função do XII – desvio da
língua contrário à lesão
XII – Nervo Hipoglosso

 Exclusivamente motor
 Origina-se no bulbo e se dirige para os mm da língua
 Inspeção da língua,
 Movimento da língua para todos os lados, dentro da boca e
exteriorizada
 Palpa-se – avaliar a consistência
 Lesão unilateral; atrofia e fasciculações na metade comprometida.
Ao ser exteriorizada a ponta da língua desvia para o lado da lesão;
disartria para consoantes linguais –”d”, “g” e “L” (sintoma principal
da paralisia do XII par.
XII – Nervo Hipoglosso

 A atrofia e movimento de fasiculações da hemilíngua caracterizam


que a lesão é periférica, pela perda do trofismo muscular
 Lesão bilateral: atrofia, fasciculações, paralisia, acentuada disatria
e dificuldade de mastigar e deglutir
 Mesmas causas de lesões do IX, X, XI

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