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Nervos Cranianos
Pares cranianos
Todos os pares cranianos originam-se do tronco encefálico, com
exceção do I par (olfatório) e o II par (óptico)
Homem de 62 anos refere dor aguda retroorbital esquerda de uma
semana de duração. Há três dias surgiu visão dupla e um rash na
testa.
Ao exame: edema na pálpebra superior esquerda, congestão conjuntival
e restrição na abdução do olho esquerdo. Avaliação do campo visual,
Carbamazepina e gabapentina
Devido a pouca melhora e efeitos colaterais foi para cirurgia
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc069011
V par
Penetra na porção lateral da ponte = Gânglio do
trigêmeo (Gânglio de Gasser) = recebe os três ramos
sensitivos do nervo
R. Oftálmico =porção ântero-superior do couro
cabeludo, porção superior da face, incluindo fronte e
dorso nasal, e sensibildade da córnea.
R. Maxilar = região maxilar, narinas, lábio superior,
arcada dentária superior
R. Mandibular = região mandibular, mento, lábio
inferior, arcada dentária inferior e dois terços
anteriores da língua.
Sensibilidade Térmica e álgica (Núcleo espinhal do
trigêmeo), tátil e barestésica (Núcleo sensitivo
principal); propriocepção da musculatura da
mastigação e globo ocular (Núcleo mesencefálico)
V – Nervo Trigêmeo
Raiz Motora – Nervo mastigador (Musculatura da
mastigação: temporal, masseter e pterigoideos)
Lesão unilateral da raiz motora:
Atrofia das regiões temporais e masseterianas
A abertura da boca promove desvio da mandíbula
para o lado da lesão
Ao trincar os dentes nota-se debilidade do lado
paralisado – tente abrir a boca, palpe os mm
temporal e masseter, que devem estar contraídos;
do lado lesado estará flácido
Dificuldade do movimento de lateralização da
mandíbula
V – Nervo Trigêmeo
O V par é muito mais sensitivo do que motor
Raiz Sensitiva – Nervos oftálmico, maxilar e mandibular
Sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico (tátil,
térmica, dolorosa) = pincel ou objeto de ponta romba tocar as
regiões frontal, malar e mandibular (representam 3 ramos sensitivos
do V par).
Sensibilidade corneana (Contração do orbicular das pálpebras) –
reflexo corneopalpebral: toque a posição externa inferior de um
córnea com algodão, observa se ambos os olhos piscarão – via
aferente é o V par e a via eferente é o VII par
V – Nervo Trigêmeo
Raiz Sensitiva –
Reflexo corneopalpebral (reflexo pontino) – produzido pelo estimulo tátil da
córnea de um olho com um chumaço de algodão ou gaze estéril = resposta
de fechamento palpebral bilateral
Via aferente = ramo oftálmico do V par – núcleo sensitivo principal do V par,
localizado na porção média da ponte, que enviam fibras bilateralmente aos
núcleos do VII par (porção médio-inferior da ponte)
Via eferente = VII par –estimula o orbicular da pálpebra a fechar os olhos (ambos).
Lesão grave da ponte = abole o reflexo
Lesão do ramo oftálmico do V par = abole o reflexo com o estímulo corneano do
lado lesado
Lesão do facial = abolição do lado lesado. E se eu estimular a córnea do lado
lesado?
Alterações do V – Herpes Zoster, traumatismo, neoplasias
Dor limitada à área correspondente a distribuição = Neuralgia do trigêmeo
V – Nervo Trigêmeo
Para testar a função sensitiva – sensibilidade dolorosa e tátil em
ambas as hemifaces (uma de cada vez)
Reflexo corneopalpebral estará abolido quando se estimula a
córnea do lado afetado
Mulher de 65 anos, chega a emergência com queixa de
odinofagia, edema facial, inchaço perioral com crostas e bolhas
contento líquido claro.
Foi iniciado tratamento com aciclovir pelo diagnóstico clínico de
Herpes labial.
Com a terapia o edema facial foi resolvido, as lesões evoluíram
com escarificações que se resolveram com duas semanas, e a
paciente retornou ao ambulatório para reavaliação
Paciente não conseguia fechar o olho direito completamente e
apresentava desvio da rima labial, negava perda de paladar ou
hiperracusia
VII - Par
Central:
Metade inferior da face contralateral (AVE e Neoplasias cerebrais)
Paralisia facial periférica
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0907386
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1104924
>>>> um nistagmo, com batimento para a esquerda, em todas as
posições do olhar.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0907386
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1104924
Nistagmo horizontal
batimentos na mesma direção
Mulher de 52 anos, hipertenso, com historia de quadriplegia.
Começou a apresentar dificuldade de ler devido oscilações no
olho.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm072125
Componente vertical, horizontal e rotacional
Em todas as posições do olho
Localizados lateralmente aos pedúnculos cerebeleares, na região superior
da porção dorsolateral do bulbo
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Quatro núcleos vestibulares de cada lado – bulbo e
ponte – a maior parte na ponte lateralmente aos
núcleos do VI e VII par
Labirinto: 3 canais semicirculares (sensação de
movimento)\ sáculo e utrículo (posição estática da
cabeça) – endolinfa
A lesão vestibular de um lado provoca instabilidade
postural com tendência de queda para o lado da
lesão, pelo predomínio do sistema vestibular do lado
sadio. O fechamento dos olhos acentua a
instabilidade postural, ao perder o auxílio da visão.
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Núcleos vestibulares apresentam conexão com o
FLM:
Movimento da cabeça: O estímulo vestibular de um
lado faz a cabeça voltar-se para o lado oposto
Desvio conjugado do olhar: os axônios dos núcleos
vestibulares cruzam a linha média para fazer sinapse
com neurônios da FRPM do VI par do lado oposto,
ativando-o. Ativa o III par do mesmo lado pelo FLM
Quando giramos a cabeça para um lado, os canais
semicirculares do mesmo lado são estimulados,
provocando desvio reflexo do olhar conjugado para
o lado oposto, permitindo a fixação do olhar
durante o movimento da cabeça
Tipos de lesão vestibular:
1. Periférica (labirinto ou VIII par)
2. Central (Lesão do tronco cerebral ou cerebelo - núcleos
vestibulares pontinos ou suas fibras de conexão no tronco
encefálico ou cerebelo - )
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio
Tontura:
Vertigem (sensação giratória ou de movimento de tudo o que está
dentro do campo visual do indivíduo ou de deslocamento do próprio
corpo, a pessoa está se movimentando ou rodando em volta do
ambiente)
Sensação de perda de consciência ou síncope iminente
Desequilíbrio –
Sensação de flutuação ou “vazio na cabeça”
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de
Romberg e provas calóricas e rotatórias
Nistagmo
Movimentos oculares ritmados, com um componente rápido e outro lento (pode
ser espontâneo ou provocado) Tipos horizontal, vertical, rotatório e misto
Nistagmo horizontal ou horizonto-rotatório – a fase rápida é para o lado
contrário à lesão
Nistagmo vertical – lesão do tronco encefálico ou cerebelo
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Nistagmo: giro brusco da cabeça para esquerda –
estímulo exagerado no sist. Vestibular esquerdo, na
tentativa de manter os olhos desviados para a
direita – os olhos podem apresentar desvios rápidos
e reflexos para a posição de saída
Nistagmo horizontal = movimentos oscilatórios
horizontais com a fase rápida para o lado
estimulado e a fase lenta para o lado oposto
A fase rápida define o lado do nistagmo
Na lesão vestibular unilateral, ocorrerá nistagmo
espontâneo para o lado oposto à lesão
(predominância do sist. Vestibular do lado sadio)
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de
Romberg e provas calóricas e rotatórias
Desvio postural durante a marcha
Paciente de pé ou sentado, olhos fechados, MMSS estendidos para
frente, palmas da mão voltada para cima por 30 s, os braços desviam
para o lado lesado, e o corpo tende a cair para este mesmo lado
Teste da tração do pronador: idem acima, mas empurra os braços
bruscamente para baixo, o normal é retornar facilmente os braços ao
local de origem.(pronação ou queda do braço sugere lesão
piramidal)
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz vestibular:
Sinal de Romberg
Paciente na posição vertical, pés juntos, braços ligados ao corpo, olhando
para frente. Em seguida, ordena-se para fechar os olhos.
Pode sensibilizar o teste tocando nas costas do paciente ou pedindo para
que coloque um pé atrás do outro.
Desvio do corpo para o lado lesado
Lateropusão (tendência à queda para o lado da lesão) – manobra de
Babinski-Weill (5 passos para frente e 5 passos para trás), ou prova de
Romberg.
Provas calóricas e rotatória
Gabinetes de neurootologia
Mesmas causas do comprometimento da raiz coclear
Acometimento simultâneo – Síndrome de Meniére – crises de zumbido,
vertigens, desequilíbrio, náuseas, vômitos e gradativa hipoacusia
Equilíbrio – necessita da integridade de ao menos dois
Visão
Labirinto\cerebelo
Propriocepção
Achados na manobra de
Dix-Hallpike
Achados na manobra
de Dix-Hallpike
Outros sintomas Ausnetes Geralmente presentes
neurológicos
VIII – Nervo vestibulocolear
Raiz Coclear: audição
Raiz Vestibular: equilíbrio
Avaliação da raiz coclear:
#anamnese – escuta pelo telefone com qualquer um dos dois ouvidos?
Exame ideal é a audiometria
Diminuição gradativa da intensidade da voz natural;
Voz cochichada;
De olhos fechados, em ambiente silencioso, pergunta-se se ele ouve o
atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
Raiz Coclear: Hipoacusia
Surdez neurossensorial – distúrbio neurológico
Surdez de condução – problemas no tímpano ou ossículos do ouvido
Diapasão de 512Hz – compara a condução óssea (relacionada apenas
ao componente neurossensorial) com a condução aérea
Exclusivamente motor
Origina-se no bulbo e se dirige para os mm da língua
Inspeção da língua,
Movimento da língua para todos os lados, dentro da boca e
exteriorizada
Palpa-se – avaliar a consistência
Lesão unilateral; atrofia e fasciculações na metade comprometida.
Ao ser exteriorizada a ponta da língua desvia para o lado da lesão;
disartria para consoantes linguais –”d”, “g” e “L” (sintoma principal
da paralisia do XII par.
XII – Nervo Hipoglosso