Aula Estrabismo

Posicionar o paciente olhando para um ponto de fixação. Fazer o exame de cover fazendo a
oclusão do olho fixador (normal) e observar o que ocorre com o outro olho quando há
oclusão. Qualquer movimento do outro olho indica tropia (o olho se mexeu para corrigir
porque estava desviado. O movimento que a pessoa faz para conseguir fixar permite
classificar a tropia. No caso do vídeo foi uma exotropia, porque foi de fora para dentro.

Todo o estrabismo infantil tem supressão no olho desviado. A supressão pode levar a baixa
da acuidade visual por falta de estímulo (ambliopia) em cerca de 50% dos casos.

Não há nenhuma alteração anatômica na supressão, a via óptica está toda preservada, a alteração
decorrente da não percepção sensorial → a pessoa vê um escotoma.

Tratamento (G2): Óculos e cirurgia.

Etiologia de estrabismo: Estrabismo infantil não tem uma causa bem estabelecida → perda do
paralelismo ocular. Mas se ocorre depois da infância tem uma possível causa (DM, descompensada,
crise hipertensiva, trauma, doenças neurológicas).

Se cobrir o olho com desvio → o fixador não se mexe. Em pacientes com ortotropia, nenhuma olho
mexe.

Para ambliopia tratamento até 8 anos.

● Tropia (desvio manifesto) consiste em perda do paralelismo ocular.

● Esotropia: Desvio manifesto para dentro.
● Exotropia: Desvio manifesto para fora.
● Hipertropia: Desvio manifesto para cima.
● Hipotropia: Desvio manifesto para baixo.

Exotropia e hipotropia → vem de fora para dentro e de baixo para cima. Ela pode ter supressão. Para
saber se há ambliopia vai fazer teste de acuidade visual em cada um dos olhos e comparar.

Tratamento (G1): Óculos, tratamento oclusivo (plasticidade ocular para conseguir recuperar
a visão do olho desviado), cirurgia funcional (depois que ocluiu e houve recuperação.
Quando opera nessa idade, consegue recuperar toda a visão e parte sensorial.

Esotropia alternada: consegue fixar o OE e desviar o OD e da mesma maneira consegue fixar o OD e

desviar o OE, isso se alterna durante o dia. Ela tem supressão, mas a supressão é alternada → ela não
tem ambliopia (como a supressão é alternada, a visão dos dois olhos é semelhante).

Tratamento (G1, porém alternada): Óculos, não há necessidade de tratamento oclusivo

(porque ela enxerga bem nos dois olhos), cirurgia funcional.

Tropia = Perda do paralelismo ocular.

O olho desviado tem uma ambliopia tão intensa que não consegue fixar no cover teste (fica
se mexendo para cima, para os lados, para baixo). Pode usar óculos, mas o tratamento
oclusivo não muda mais nada. A cirurgia estética pode ser indicada.

Artigo - Estrabismo

Saber se o estrabismo realmente existe e, caso positivo, determinar se ele se deve a

alguma enfermidade ocular ou sistêmica grave.

Avaliando a existência do desvio:

1. O paciente aparenta ser estrábico?

Atentar para condições que simulam o estrabismo, como o hipertelorismo (afastamento

excessivo das órbitas que gera a impressão de que os olhos estejam desviados para fora).
É possível que um desvio manifesto não seja detectado no exato, por ser intermitente ou
diminuto.
Avaliar se há epicanto (pele da pálpebra cobrindo a região medial que dá impressão de
desvio). Comum em crianças.

2. Existe posição viciosa da cabeça?

Muitas vezes o único indicativo do estrabismo é a posição viciosa da cabeça. Esta pode
estar inclinada para um lado, girada para a direita ou esquerda, com o queixo elevado ou
abaixado.

Inclinações → paresia dos oblíquos superiores

Torções horizontais → problemas com os músculos retos horizontais

Elevações e abaixamentos do queixo → dificuldades com os retos verticais.

3. Os reflexos corneanos sugerem desvio?

Se os olhos olham diretamente para uma fonte luminosa, formam-se reflexos corneanos no
centro da pupila. Entretanto, isso só ocorre quando ambos os olhos fixam o alvo. No olho
desviado para dentro (esotropia), o reflexo parece descentralizado temporalmente e no olho
desviado para fora (exotropia) descentralizado nasalmente. A assimetria dos reflexos
corneanos é forte indicativo de estrabismo.

4. Como o paciente responde ao cover test simples?

O cover test é o principal exame para o diagnóstico de estrabismo. Solicita-se que o

paciente olhe atentamente para um objeto. Cobre-se o olho fixador e observa-se o
comportamento do outro. Se o olho descoberto movimenta-se para tomar a fixação é
porque ele estava desviado; está diagnosticado o estrabismo. Não havendo movimento,
repete-se o exame no outro olho. Não havendo movimento algum de ambos os olhos, a
pessoa provavelmente não tem estrabismo. No microestrabismo, o movimento de fixação
pode não ser detectado pelo examinador.

5. Há motivos clínicos para a existência de estrabismo?

O paciente deve ser cicloplegiado (eliminar o efeito da acomodação realizada pelo músculo ciliar →
fazemos isso ao dilatar a pupila do paciente). para a detecção de altos vícios de refração,
opacidades dos meios transparentes, lesões da retina e nervo óptico que justifiquem a
suspeita de estrabismo. Se houver achados positivos, aumenta a chance de que haja
alguma anormalidade oculomotora.

6. A visão está afetada?

A diferença de visão entre os dois olhos pode ser causa ou consequência de um
estrabismo. Nas crianças, a visão só pode ser inferida. Isto é feito com base no padrão de
fixação e na alternância do desvio. Se o estrabismo é alternante é porque as visões se
assemelham. Havendo diferença de visão entre os olhos, o cérebro tende a preferir o de
melhor acuidade.

7. Há motivos familiares ou ambientais que justifiquem estrabismo?

Você deve pesquisar se o paciente teve sofrimento fetal e se possui parentes próximos com
hipermetropia alta ou estrabismo, condições que aumentam a manifestação da
enfermidade.

O desvio é secundário a alguma enfermidade grave? Se sim, o estrabismo poderá ser

enquadrado em um dos grupos abaixo:

a) Estrabismo parético: resulta da debilidade de um ou mais músculos extraoculares.

As causas mais frequentes são as lesões dos III, IV e VI pares cranianos. Esse tipo
de estrabismo distingue-se pela assimetria dos desvios e limitação da rotação
ocular. O diagnóstico é feito com o exame das rotações oculares e com a medida
dos desvios nas 9 posições diagnósticas do olhar. Pode ser causado por varicela,
por exemplo.
b) Estrabismo sensorial: resulta da dificuldade de fusão das imagens fornecidas pelos dois olhos,
motivada por uma diferença acentuada de qualidade das mesmas→ diferença de nitidez ou
tamanho. As causas mais frequentes são anisometropias > 3 D (diferença de mais de 3 graus
entre um olho e outro) graves, opacidades de meios transparentes e anormalidades do fundo
do olho e nervo óptico.
c) Estrabismo restritivo: resulta de uma restrição mecânica (fibrose de tendões,
hipertrofia muscular, fratura do assoalho da órbita) à rotação ocular. Incluem as
síndromes de Duane e Brown, as fraturas do assoalho da órbita e a miopatia
tireoidiana.
d) Estrabismo acomodativo: resulta de um excesso ou insuficiência da convergência
acomodativa. Associa-se aos altos vícios de refração ou a uma relação CA/A
anômala. CA = convergência ocular e A = acomodação.
e) Estrabismo essencial: É aquele de causa indeterminada. A hipótese é de que
decorra de uma dificuldade fusional congênita. O diagnóstico é feito por exclusão.
Como os estrabismos acomodativos e os essenciais são muito mais frequentes, a chance
de que seu paciente estrábico venha necessitar de acompanhamento médico geral é muito
baixa.

Técnica cirúrgica de correção de estrabismo:

Paciente de 16 anos com esotropia do olho esquerdo = Desvio convergente do olho

esquerdo.

Anestesia geral + bloqueio com sedação

Blefarostato para manter a abertura palpebral.

Abertura conjuntival medial com isolamento do reto medial → fixa o reto medial com o fio→ após a
fixação faz a desinserção desse músculo

Marca com o compasso quantos mm vai querer recuar o músculo (colocar ele para trás)

Passa o fio no local da marcação para reposicionar o músculo

Depois muda a posição para trabalhar no reto lateral

Com o reto lateral, o objetivo é o fortalecimento desse músculo → resseca o músculo (deixa ele
menor → fica mais forte) → inserção no mesmo local que antes

Sutura da conjuntiva

Esotropia do OE: Recuo do reto medial do olho E e ressecção do reto lateral do OE

Dúvida: a úvea é formada por íris, coroide e corpo ciliar e a uveíte pode ser a inflamação de
qualquer uma dessas partes? Sim!