ESPECIALIDADES CLÍNICAS RESUMO

TÍTULO
DO RESUMO
ESTRABISMO
CURSO: OFTALMOLOGIA

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4 ESTRABISMO

1 DEFINIÇÃO
O Estrabismo se define como o não alinhamento ocular relativamente a um
objeto de atenção visual. O termo deriva do grego strabismos, que significa
“olhar oblíquo”. Se os dois olhos não estiverem voltados para uma mesma
posição, isso é estrabismo.

2 EPIDEMIOLOGIA E
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O estrabismo ocorre em 3,8% a 5% da população (em alguns casos, o es-
trabismo não causa disfunção estética). Pode causar:

■ disfunção da visão binocular — perda da estereopsia, isto é, da noção de

profundidade; diplopia, ou seja, visão dupla;
■ ambliopia — o olho não tem boa capacidade de visão central por falta de
estimulação adequada nas fases de desenvolvimento do sistema visual,
sem lesão orgânica associada;
■ supressão cortical — mecanismo ativo de supressão de imagem porque
cada visão está voltada para uma direção, então o cérebro suprime uma
das imagens para que uma não seja sobreposta à outra, prejudicando,
em contrapartida, a binocularidade;
■ alterações psicológicas e exclusão social — algumas pessoas com estra-
bismo começam a olhar para baixo por vergonha.

O estrabismo também pode causar torcicolo, uma vez que o indivíduo tenta
inclinar a cabeça para compensar o problema na visão. Pode ser comitante
(mais comum, com 74% dos casos, essencial, em que o ângulo de desvio é
constante em todas as direções) ou não comitante (desvios paralíticos e de
restrição oculomotora). O estrabismo também pode ser reflexo de outras
doenças oculares e sistêmicas. Por exemplo, diabetes pode afetar o sexto
par de nervos cranianos, um aneurisma cerebral pode oprimir o sexto nervo
e algumas fibras do terceiro par de nervos cranianos.

3 DIAGNÓSTICO
Será realizado como o diagnóstico de qualquer outra condição patológica:
anamnese, inspeção, exame oftalmológico, semiologia motora e semiologia
sensorial. Na semiologia, são feitos testes simples. Um deles consiste na
utilização de um objeto luminoso em uma sala escura. O paciente olha para
o objeto e a luz deve refletir no meio da pupila direita e no meio da pupila
esquerda, chamado de Teste de Hirschberg (FIGURA 1). Se o reflexo da luz
estiver fora do meio da pupila, é indicativo de o paciente ter estrabismo.
 ESTRABISMO 5

FIGURA 1

Figura 1: Teste de Hirschberg.

Para avaliação com maior precisão, aplica-se o Teste de Krimsky (FIGURA 2),
que consiste na sobreposição de prismas com diferentes poderes dióptricos
à frente do olho desviado. O prisma é um dispositivo óptico de formato
triangular – com um ápice e uma base –, com a capacidade de desviar a
trajetória do estímulo luminoso em direção à sua base, e, consequentemente,
a imagem percebida pela retina é deslocada em direção ao ápice prismático.
Portanto, o ápice do prisma aponta como “uma seta” em direção ao novo
posicionamento do objeto que fixamos.

FIGURA 2

Figura 2: Teste de Krimsky.

O objetivo do teste de Krimsky, considerado uma derivação do teste de

Hirschberg, é de encontrarmos o prisma com poder (em dioptrias prismá-
ticas) adequado para reposicionar o reflexo luminoso do olho desviado no
centro de sua pupila. Dessa maneira, conseguimos quantificar a amplitude
do desvio do nosso paciente (em dioptrias prismáticas), proporcionando um
seguimento clínico objetivo, ou permitindo um melhor planejamento cirúrgico.
6 ESTRABISMO

Um teste mais sensível para se diagnosticar o estrabismo, contudo, é o Teste

da Cobertura (“cover test”) (FIGURA 3). Nesse teste, colocando-se um tampão
sobre o olho sem desvio, o olho desviado tende a ir para a posição normal,
indicando que não há uma paralisia muscular. Ele permite identificar até
estrabismo de pequeno ângulo. Se o olho tampado se movimentar, ele não
estava na posição, estava fora. Isso é estrabismo. Se ambos os olhos não se
mexerem, estamos diante de uma condição clínica denominada ortotropia,
isto é, ausência de estrabismo, alinhamento ocular adequado. A ortotropia
mediante um paciente com ambliopia aponta para outra causa da ambliopia
que não o estrabismo: uma anisometropia importante, ou mesmo opacidade
de meios (p. ex., catarata congênita).

FIGURA 3

Figura 3: Teste da Cobertura.

4 TRATAMENTOS
Um dos tratamentos para a ambliopia causada por estrabismo é a oclusão
(FIGURA 4). Ela é feita para obrigar o cérebro a utilizar o olho que não estava
normal. Isso, teoricamente, seria feito com crianças de até 6–8 anos (quando
ainda se tem plasticidade cerebral), mas algumas pessoas com mais idade
se beneficiam. O problema é que, ao destapar o olho em posição normal
(fixador), o cérebro tende a utilizá-lo novamente, e a visão do olho contra-
lateral desviado volta a ser suprimida. É por isso que esse tratamento não
deve ser usado para colocar o olho de volta na posição, mas sim para tratar
a ambliopia, de preferência em crianças com menos de 4–5 anos. O primeiro
exame oftalmológico, então, deve ser bem precoce – primeiramente, faz-se o
teste do olhinho, depois é feito o exame aos 2–3 anos e, se houver ambliopia,
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faz-se o uso da oclusão. Há variados protocolos para esse procedimento.

Em geral, a criança pode utilizar o tampão por 4–6 horas por dia e deixar o
olho o resto do tempo livre.

FIGURA 4

Figura 4: Oclusão.

Algumas crianças têm estrabismo devido ao grau acentuado de hipermetropia

(mais comum do que outros problemas de acuidade visual). Corrigindo-se
essa ametropia, o paciente pode voltar a ser ortotrópico. Porém, se houver
ambliopia associada, além dos óculos, é necessário ocluir o olho normal
também. Se, após o uso do tampão e correção do grau, o paciente continuar
estrábico, pode-se lançar mão de abordagem cirúrgica. Após realinhamento
dos olhos, entretanto, a estereopsia pode permanecer prejudicada. O estra-
bismo é como um problema mecânico, mas a estereopsia é um mecanismo
sensorial. Mesmo corrigindo a posição do olho, o paciente ainda apresenta
dificuldades de perceber a imagem em profundidade.

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