Processos Refrativos

Avaliação Motora e Sensorial com a Nova Refração

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª Andréia Harayasiki

Revisão Textual:
Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin
 Avaliação Motora e Sensorial
com a Nova Refração

• Importância da Reavaliação;
• Reavaliação da Motilidade Ocular com a Nova Refração;
• Reavaliação Sensorial com a Nova Refração.

OBJETIVO

DE APRENDIZADO
• Compreender os conceitos sobre a refração e sua relação com a parte motora e sensorial, por
meio da prescrição, ajustando os achados refratométricos para a otimização da visão binocular.
UNIDADE Avaliação Motora e Sensorial com a Nova Refração

Importância da Reavaliação
Sabemos que o optometrista tem papel primordial na saúde primária visual.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a Optometria é a primeira barreira contra

a cegueira evitável no mundo.

Sendo assim, na Disciplina, aprendemos testes preliminares sobre abordagem humaniza-

da no atendimento ao paciente, como a importância do olhar atento à anamnese, obtendo
informações minuciosas sobre a condição visual, ocular e sistêmica do paciente, assim reali-
zando o atendimento optométrico de forma a resolver com a melhor conduta as queixas do
paciente ou a dar o devido encaminhamento para outras Áreas, caso necessário.

Figura 1
Fonte: Free Images

Para isso, é importante ter todos os valores obtidos nos testes antes da prescrição
da nova fórmula optométrica e comparar com os testes realizados com essa nova fór-
mula optométrica.

É muito importante refazer os testes, para verificar se o problema que existia foi sa-
nado, se ocorreu melhora ou piora no quadro ou se algum tipo de problema novo surgiu
com a nova fórmula optométrica.

Lembrando-se de que, em determinados casos, somente a nova fórmula não resolve

o problema, e há necessidade de realizar outro tipo de tratamento, como, por exemplo,
a terapia visual e a reabilitação visual.

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 Figura 2
Fonte: Adaptada de Pixabay

Um exemplo é no atendimento de uma pessoa míope. Na avaliação de cover teste,

nós nos depararmos com uma exoforia, na refração encontramos – 3,00 Dioptria esférica
para correção.

No teste bicromático, aprendemos que o ideal é o equilíbrio verde-vermelho. Quando

não atingimos o equilíbrio, o míope deve ficar hipocorrigido e, no caso de hipermetro-
pia, caso não se atinja o equilíbrio, o ideal é ficar vendo o fundo verde, pois, assim, não
ficará hipercorrigido, tendo como fundo melhor o vermelho.

Entretanto, como encontramos a exoforia, precisamos realizar ajuste na dioptria para

melhorar essa foria, ou até mesmo para que ela seja anulada.

Para isso, no caso de hipermetropia e exoforia, precisamos prescrever parcialmente,

e no caso de esoforia, a prescrição seria total, ou de 0,25 até 1D prescrita a mais que a
dioptria encontrada na refração.

Já no caso de miopia e exoforia, passar a dioptria total ou de 0,25D até 1D a mais

que a encontrada na refração e, quando o caso for de miopia e esoforia, prescrever o
valor parcial.

Tabela 1
Exoforia Esoforia
Miopia Total Parcial
Hipermetropia Parcial Total

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Reavaliação da Motilidade Ocular

com a Nova Refração
Como já visto na Disciplina de Testes Preliminares, para que nossa visão binocular acon-
teça, a anatomia do Sistema Visual, bem como o Sistema Motor e Sensorial devem estar
em sintonia. Por isso, antes de reavaliar a parte sensorial, reavaliaremos a parte motora.

E quais os testes utilizados para essa avaliação?

Vamos lembrar!

Por meio dos testes a seguir, avaliamos a parte motora:

• Cover Teste;
• Madox;
• PPC e PPA.

Cover teste
O cover teste tem por objetivo avaliar possíveis tipos de estrabismos (tropias e forias),
e também é conhecido como teste de oclusão ou cobertura.

Dividido em três etapas, que são:

• 1ª fase: cover teste simples;
• 2ª fase: cover-uncover;
• 3ª fase: cover teste alternado.

A metodologia está incluída para realizar as três fases do Cover Teste, Cover teste
simples, Cover-uncover e Cover teste alternado.

Cover e Uncover, geralmente, são realizados simultaneamente, recebendo o nome

de Cover-uncover. Entretanto, é recomendável realizá-los separadamente, para facilitar
a interpretação dos resultados.

Na primeira fase, o objetivo é detectar possível estrabismo ou tropia. Na 2ª fase, isto

é, fase Cover-uncover, o objetivo é detectar a foria ou a classificação do tipo de estrabis-
mo: o movimento no Uncover permite diferenciá-lo. Já na 3ª fase, o cover teste alterna-
do tem por objetivo conhecer o máximo de desvio e quantificar o desvio com prismas.
Trata-se de um teste altamente dissociante.

No caso de se deparar com algum movimento, devemos neutralizá-lo, colocando

prismas na frente do olho não dominante.

Os desvios endo, neutralizamos com prismas de base temporal. Os prismas de base

nasal são para neutralizar desvios exo, os prismas de base superior para medir hipodes-
vios e os prismas de base inferior para medir desvios hiper.

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 Covet Test Covet Test
1ª Fase NÃO estrabismo

Movimento olho Uncover Test

não ocluído 2ª Fase

Sim Não Movimento

olho ocluído
Anotar Anotar
Estrabismo Não Estrabismo Sim Não

Repetir no olho Anotar Anotar

contralateral Foria Ortoforia
Figura 3
Fonte: Adaptada de MARTIN; VECILLA, 2012

Vareta de Maddox
É mais um teste que se inclui nos testes subjetivos, no qual há a necessidade da cola-
boração ou da resposta do paciente.

O teste com vareta de Maddox tem por objetivo verificar a presença de desvios la-
tentes dos eixos visuais. Portanto, é especialmente útil para medir ciclodesvios, embora
sejam necessárias duas hastes de Maddox.

Figura 4 – Gráfico do Teste de Maddox

Fonte: Adaptada de MARTIN; VECILLA, 2012

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Trata-se da representação gráfica da exploração com a haste Maddox. A parte de

cima da Figura 4 é uma simulação da visualização de um ponto de luz por meio da haste
Maddox posicionada horizontalmente em um paciente ortofórico.

A parte de baixo à esquerda é uma representação da visualização durante a explora-

ção dos desvios horizontais ortodesvio, endodesvio e exodesvio.

A parte de baixo à direita é uma representação da visualização durante a exploração

dos desvios verticais: ortodesvio; hiperdesvio e hipodesvio.

Ponto Próximo de Convergência (PPC)

Tem por objetivo analisar a menor distância do objeto em que o indivíduo consegue
manter a fixação binocular por meio do esforço de convergência.

Pode ser realizado com auxílio de um objeto real, ponto de luz ou ponto de luz com
filtro vermelho.

O procedimento é aproximarmos o auxílio (objeto real, ponto de luz ou ponto de luz

com filtro vermelho) na direção dos olhos do paciente até que ele relate diplopia, ou seja,
quebra da fusão.

Depois, afastamos lentamente o auxílio até que ele relate ver apenas um objeto nova-
mente, retomando, assim, a fusão.

Possíveis achados: PPC normal, insuficiente ou em excesso.

Parâmetros usados na prática clínica:

• Normal ou dorso criança: 6cm;
• Normal ou dorso adulto: 8cm;
• Limítrofe adulto: 9 a 10cm;
• Insuficiente adulto: acima de 11cm.

Figura 5

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 Figura 6 – Diplopia/Quebra da fusão

Figura 7 – Recuperação da fusão (relata ver um objeto)

Ponto Próximo de Acomodação (PPA)

Tem como objetivo medir a amplitude de acomodação. Pode ser realizado com o
auxílio da régua de medir PPA ou no foróptero.

Tomamos como base a idade do paciente relacionada à quantidade em dioptrias de

acomodação que foram encontradas no relato de visão nítida dele.

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Figura 8
Fonte: Acervo do Conteudista

Figura 9
Fonte: Divulgação

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 Figura 10
Fonte: Acervo do Conteudista

Possíveis achados
Insuficiência de acomodação, excesso de acomodação e acomodação normal:
• Insuficiência de acomodação: se o valor em dioptrias acomodativas corresponder
a um valor posterior à idade do paciente;
• Excesso de acomodação: se o valor em dioptrias acomodativas corresponder a
um valor anterior à idade do paciente;
• Acomodação normal para a idade: se o valor em dioptrias acomodativas (relato
da imagem nítida pelo paciente) estiver relacionado à idade do paciente.

Neste item, aprendemos a importância de analisar o paciente com a nova refração,

reavaliando tropias ou forias encontradas na avaliação preliminar (sem correção ou com
correção anterior) para verificar se houve melhora do quadro com essa nova correção.

No caso de o paciente não ter apresentado nenhuma alteração na avaliação prelimi-

nar, reavaliaremos agora, para ter certeza de que o estado anterior foi mantido, ou seja,
a nova correção não poderá gerar desvios.

Reavaliação Sensorial com a Nova Refração

Reavaliando o 1° grau (percepção simultânea) e o 2° grau (fusão) da visão binocular.

Luzes de Worth
A finalidade deste teste é a avaliação da percepção simultânea e a fusão do paciente.

Figura 11
Fonte: Acervo do Conteudista

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Possíveis achados
Fusão, dominância direita, dominância esquerda, supressão, diplopia, diplopia homô-
nima e diplopia cruzada.

Figura 12
Fonte: Adaptada de MARTIN; VECILLA, 2012

Vidros estriados de Bagolini

A finalidade deste teste é verificar a existência de supressão, Correspondência Reti-
niana Anômala (CRA), desvios torcionais (somente tropias), tropias e forias (horizontais
e verticais).

Possíveis achados
Fusão, supressão OD, supressão OE, escotoma central ou supressão foveal do OE,
diplopia, diplopia homônima (ET) e diplopia cruzada (XT).

Figura 13
Fonte: Adaptada de MARTIN; VECILLA, 2012

Assim como o teste de luzes de Worth, os vidros estriados de Bagolini, além de ava-
liar a fusão, podem também indicar uma possível supressão central.

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Titmus ou Fly test
Reavaliando o 3° grau da visão binocular (Estereopsia), existem alguns testes para
a avaliação de estereopsia, como o Titmus, o Teste de Lang, o Randot e o Frisby, que
podem ser realizados a qualquer distância.

Neste item, abordaremos o Titmus.

O teste de estereopsia tem o objetivo de avaliar a percepção de profundidade do pa-

ciente, ou seja, medir a capacidade da visão tridimensional.

Figura 14
Fonte: Acervo do Conteudista

Figura 15
Fonte: Acervo do Conteudista

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Possíveis respostas de níveis de estereopsia do Fly test ou Butterfly Stereotest:

2.000”, 1.150”, 700”, 800”, 400”, 200”, 140”, 100”, 80”, 60”, 50” e 40”, conforme
gabarito a seguir:

Figura 16
Fonte: Acervo do Conteudista

É importante reavaliar a condição sensorial, pois o paciente, na avaliação prelimi-

nar, pode apresentar fusão e, já com a nova refração, pode apresentar um quadro, por
exemplo, de supressão, e isso é inadmissível, sendo necessário reajustar a refração para
que tenha fusão novamente.

Portanto, no caso de o paciente apresentar fusão na avaliação preliminar, esta deve

ser mantida com a nova refração e, caso o paciente apresente alguma alteração na ava-
liação preliminar, devemos tentar saná-la com a nova refração.

Notamos a importância da reavaliação, pois a acuidade visual está em conexão com

acuidade de estereopsia, conforme a Tabela a seguir:

Tabela 2
Estereopsia AV Estereopsia AV
40” 20/25 140” 20/70
50” 20/30 200” 20/80

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 Estereopsia AV Estereopsia AV
60” 20/40 400” 20/100
80” 20/50 800” 20/200
100” 20/60 >800” <20/200
Fonte: Adaptada de MARTIN; VECILLA, 2012

Em Síntese
Nesta Unidade, você aprendeu a importância da reavaliação dos testes já vistos nas Dis-
ciplinas de Testes Preliminares e Ortóptica, compreendendo a relação da refração com
a parte motora e sensorial, que os ajustes necessários são de suma relevância para uma
prescrição de excelência que não pretenda atingir somente a quantidade de visão, mas
tendo como foco principal a qualidade da visão.

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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

 Livros
Procedimientos Clínicos em el Examen Visual
CARLSON, N. B. et al. Procedimientos clínicos em el examen visual. 5.ed.
Madrid: Ediciones Genova, 1990. 251p.
Oftalmologia Pediátrica
DANTAS, A. M. Oftalmologia pediátrica. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica,
1995. 932p.
Estrabismo
DÍAZ, J. P.; DIAS, C. de S. Estrabismo. 4.ed. São Paulo: Santos, 2002. 531p.
Refração Prática
DUKE-ELDER’S. Refração Prática. 10.ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997. 306p.

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Referências
ALVES, M. R. Refratometria ocular e a arte da prescrição médica. 3.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2013.

BENJAMIN, W. Borish’s clinical refraction. 2.ed. Filadélfia: W. B. Saunders, 2006.

CARLSON, N. Clinical procedures for ocular examination. 4.ed. Nova Iorque:

McGraw-Hill Education, 2015.

FURLAN, W. Fundamentos de Optometria. Refraccion Ocular. Valencia: Universidad

Valencia, 2009.

MARTIN, R.; VECILLA, G. Manual de Optometria. 2.ed. Madrid: Medica Panameri-

cana, 2012.

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