Introdução a

Optometria
Comportamental
Avaliação e Terapia Visual Optométrica

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª Núbia Albergoni

Revisão Textual:
Aline Gonçalves
 Avaliação e Terapia
Visual Optométrica

• Avaliação Visual.

OBJETIVO

DE APRENDIZADO
• Aprender quais são os testes essenciais para avaliação visual comportamental, como fun-
ciona a dinâmica do Programa de Terapia Visual Comportamental e por que a plasticidade
cerebral é essencial nesse processo.
UNIDADE Avaliação e Terapia Visual Optométrica

Avaliação Visual
A avaliação visual comportamental está baseada nos #21 Pontos da OEP, sendo
organizada de maneira que sejam avaliadas todas as habilidades de entrada visual, como
acuidade visual, acomodação, vergência, ducções, versões, testes de fusão, testes de
reflexos pupilares, binocularidade, movimentos oculomotores, refração e prescrição.
Sempre importante lembrar que está sendo analisado o comportamento do paciente,
como ele observa, age e comporta-se diante daquele estímulo. A grande diferença entre
a Optometria Clássica e a Comportamental é justamente ter esse olhar para as pequenas
e valiosas dicas que o paciente reporta durante a avaliação.
Ressalta-se, também, que nosso sistema visual é extremamente adaptável às
mudanças e demandas que nossas atividades exigem, sendo assim, muitos problemas
acomodativos, por exemplo, são uma resposta e tentativa de adaptação ao estresse
gerado pelo excesso de visão próxima.

Figura 1 – Refração
Fonte: Acervo do conteudista

Outra premissa da Optometria Clássica é prescrever o máximo positivo com a

melhor acuidade visual. Na filosofia Comportamental, o principal é sempre a visão
binocular. Em todas as respostas às lentes, deve-se levar em conta a melhora na
visão binocular, que nem sempre será o máximo positivo. A refração é feita tanto
para longe quanto para perto – fazendo retinoscopia de MEM, por exemplo –, sendo
prescritas, com frequência, lentes positivas de baixa potência para visão próxima em
pacientes com menos de 40 anos, principalmente na era digital em que vivemos.
Você já sabe realizar a maioria dos testes que vamos rever aqui, mas é sempre
uma oportunidade de conhecer outras maneiras de realizar o mesmo teste, tendo
informações valiosas.

Anamnese
Antes de começar a fazer os testes preliminares, é importante realizar uma
boa anamnese. É muito frequente receber crianças para avaliação, principalmente

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pela dificuldade de rendimento no âmbito escolar. Nesse caso, é importante que
você conheça todos os sinais e sintomas do paciente, como é seu rendimento na
escola, se gosta de ler, se as letras movem-se, se as imagens ficam duplicadas,
se dói a cabeça e onde dói. Além de perguntas óbvias e rotineiras, é importante
você ressaltar perguntas da história do desenvolvimento global desse paciente. De
quantas semanas nasceu, se foi parto normal ou cesárea, possíveis complicações,
se é prematuro por peso ou tempo de nascimento, entrou em trabalho de parto ou
foi marcado, engatinhou com quatro apoios ou andou direto, andou com quantos
meses, entre outros.

Algumas perguntas, tenho certeza, você já faz, mas outras, talvez, seja até novi-
dade estarem na lista. Mas todas essas (e muitas outras) precisam ser documentadas
na ficha clínica, pois dão informações valiosas sobre como esse paciente vem desen-
volvendo até a data da avaliação, sendo imprescindível correlacionar essas perguntas
com os achados clínicos.

Acuidade Visual (AV)

Esse teste é a base de toda a avaliação visual. Você já conhece de trás para frente
e, quem sabe, já até decorou as letras/números de sua tabela. Mas além do óbvio,
esse teste é feito de maneira monocular – preferencialmente com oclusor translúcido,
ficando mais fácil visualizar caso o olho ocluído faça algum movimento para dentro
ou fora enquanto está tampado. E de maneira binocular, mas sempre controlando
para que não haja supressão. Como assim?

Você já deve ter feito avaliação em um paciente que tinha ambliopia. Com olhos
separados, fica nítida a diferença entre os dois olhos, mas quando realiza de maneira
binocular, ele consegue ir até 20/20? Possivelmente, ele está suprimindo um dos
olhos, mas é impossível você ter certeza sem realizar um teste binocular com con-
trole de supressão. Isso é feito com telas polarizadas ou com dissociação de imagem,
desde que os estímulos de cada retina sejam diferentes, mas tenham que fusionar.
Dessa forma, você tem um dado fiel de como a imagem está entrando através dos
olhos, de forma simultânea.

Ainda sobre acuidade visual, é importante lembrar que esse teste deve ser
feito o mais próximo da realidade do paciente possível, ou seja, ambiente ilumi-
nado, tanto em visão a distância quanto em visão próxima, mesmo em crianças
(é importante reforçar, pois há pessoas que pensam que, apenas pelo fato de estar
avaliando um paciente pediátrico, com certeza sua visão próxima estará dentro
do normal, e com muita frequência não está, o que faz com que acabe perdendo
a chave da avaliação toda).

Ao tomar AV, também é observado o “esforço” que o paciente faz para enxergar
a linha solicitada. Às vezes, até chega no 20/20, mas fazendo caretas e rugas,
sem o mínimo de conforto. O que deve ser perguntado e incentivado é que ele
reporte onde enxerga com nitidez, sem forçar ou “espremer” os olhos, tentando
melhorar o foco.

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UNIDADE Avaliação e Terapia Visual Optométrica

Figura 2 – Acuidade visual de LEA

Fonte: Acervo do conteudista

Cover Test
É realizado para identificar desalinhamento dos eixos visuais, sendo possível
magnificar o desvio. Observa-se também se é um desvio latente ou intermitente, em
quais distâncias ele está presente e se é alternante ou de um olho específico. Toda
avaliação do CT é feita com oclusor translúcido, para que fique o mais real possível
do dia a dia do paciente e facilitando a observação do movimento do olho ocluído.

Movimentos Oculomotores (MOC)

Antes de ser iniciado esse teste, é preciso estar seguro de que não haja problemas
de hipo ou hiperfunções dos músculos extraoculares. Isso pode ser garantido no tes-
te de ducções e versões. Sugere-se fazer teste após o CT, já que alterações dos eixos
visuais interferem na sincronia e pontuação dos MOC.

Segundo Da Silva (2014), ele utiliza a adaptação de um teste que implica observa-
ção direta, o Maples Oculomotor Test (MOT), que tem mostrado ser fiável e repetí-
vel. O protocolo de diagnóstico inicial para avaliar a capacidade de movimentos sa-
cádicos é colocar dois alvos a 40 cm do paciente e afastados 10 cm entre si. Pede-se
para fixar cada alvo alternadamente dez vezes ao comando, e não dando quaisquer
instruções ao paciente sobre se deve mexer a cabeça ou não. Observam-se os movi-
mentos sacádicos e quantifica-se o desempenho quanto à capacidade para fazer os
movimentos, movimento da cabeça ao executá-los e a respetiva precisão de acordo
com o quadro a seguir.

Para avaliar a capacidade de movimentos de seguimento, são feitas duas rotações

à distância de 40 cm do nariz no sentido horário e duas rotações no sentido anti-
-horário, com um diâmetro de 20 cm. Quantifica-se o desempenho quanto à aptidão
para fazer os movimentos, movimento da cabeça ao executá-los e a respetiva precisão
de acordo com a tabela:

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 Tabela 1 – Pontuação da Avaliação dos Movimentos Oculomotores
Pontuação 1 2 3 4 5
Aptidão <2 voltas completas Completa 2 voltas Completa 3 voltas Completa 4 voltas Completa 5 voltas
Não é notado
Grande movimento para Moderado movimento Leve movimento para Leve movimento
Sacádicos

Precisão qualquer movimento

refixar. para refixar + 1 vez. refixar >50%. para refixar <50%.
para refixar.
Sempre com mode-
Sempre com amplo Ligeiro movimento Ligeiro movimento Nenhum movimento
Movimento rado movimento da
movimento da cabeça. da cabeça >50%. da cabeça <50%. da cabeça.
cabeça.
Não consegue completar Completa 2 rotações
Completa 1 rotação Completa 2
1 rotação nem no Completa 1 rotação tanto no sentido
Aptidão no sentido horário ou rotações, mas não
sentido horário nem no em qualquer sentido. horário como no
anti-horário. nos 2 sentidos.
Seguimento

anti-horário. anti-horário.
Nenhuma tentativa para Refixa entre
Precisão Refixa 3-4 vezes. Refixa <2 vezes. Nunca refixa.
seguir >10. 5-10 vezes.
Sempre com mode-
Sempre com amplo Ligeiro movimento Ligeiro movimento Nenhum movimento
Movimento rado movimento da
movimento da cabeça. da cabeça >50%. da cabeça <50%. da cabeça.
cabeça.
Fonte: SILVA, 2014

Para avaliação dos movimentos oculomotores, existem opções modernas de pro-

gramas que calculam a sincronia entre os dois olhos, tempo de fixação, perdas de
fixação e refixação, além de rastrear o desempenho de forma separada (monocular)
e sincronizada (binocular).

Testes de Estereopsia
Há especialistas que sugerem fazer o teste
de estéreo antes de qualquer outro teste, para
que não oclua um dos olhos e acabe rompen-
do a fusão, podendo dar diferença na respos-
ta. De qualquer modo, o teste de estereopsia é
fundamental na prática clínica, pois determina
a acuidade estereoscópica, ou seja, o grau de
visão em profundidade desse paciente. As ima-
gens devem ter correspondência retiniana a fim
de que haja disparidade necessária para produ-
zir estereopsia. É indicado fazer testes tanto em Figura 3 – Teste de Estereopsia em bebês
visão próxima quanto a distância. Fonte: Acervo do conteudista

Ponto Próximo de Convergência

De extrema importância, o teste de PPC é indispensável no dia a dia. Se existe,
em qualquer ponto do espaço, um ponto de fusão, deve-se realizar esse teste para
verificar quando rompe o alinhamento e a fusão, bem como quando se recuperam.

A dica é fazer o PPC de maneira linear, suave, observando a convergência e

quando os olhos desalinham-se, mesmo quando o paciente ainda reporta ver ape-
nas um. Mais importante do que “ir até o nariz”, você deve ser detalhista no menor

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movimento de desalinhamento ou parada de um dos olhos, até mesmo caretas,

“franzimento” de testa ou sinal de desconforto.

Lentes Neurofuncionais ou de Rendimento

Lentes neurofuncionais, ou chamadas de lentes de rendimento, também são
comuns na prática clínica comportamental. Uma das mais conhecidas – e intrigantes
– prescrições são os Prismas Gêmeos. Segundo Dr. Leonard Press (2008), essas lentes
produzem uma nova entrada visual, alterando a orientação do indivíduo no espaço.
Essa alteração de entrada deve ser conciliada com a entrada proprioceptiva e labirín-
tica do corpo. O paciente deve resolver a incompatibilidade perceptiva. Ao resolver o
problema, o paciente integraliza seu sistema visual com a consciência corporal.
Muitos ópticos ficam pensativos na prescrição dessas lentes, já que as bases são
para o mesmo lado, e não opostas, como os prismas de compensação. O objetivo
é que sempre estejam em equilíbrio a visão e o sistema motor, para que haja [como
eu, prof.ª Núbia, gosto de chamar] segurança visual e, por consequência, segurança
na ação motora e controle consciente dos movimentos.

Testes Perceptivos
Os testes de percepção visual oferecem informações de como determinadas habi-
lidades visuais estão sendo processadas. Esses testes são padronizados de acordo
com a idade, para que haja um comparativo entre o desempenho do paciente em
relação às crianças da idade dele. Os testes são, basicamente, divididos em cinco
categorias: lateralidade; integração bilateral; lateralidade e direcionalidade; habilidade
de percepção visual; integração visuomotora; e integração visuoauditiva.
Veja os exemplos de alguns testes realizados dentro da bateria de avaliações utili-
zadas no dia a dia Comportamental:
• DEM (The Development Eye Movement Test): é um teste objetivo para en-
tender o tempo de identificação de caracteres e movimentos oculomotores. É
subdividido em três, sendo os dois primeiros para avaliação da automaticidade, e
o terceiro avalia os movimentos oculomotores, movimentos de rastreio que é fei-
to durante a leitura. Todos os subtestes são cronometrados e colocados em uma
forma matemática (ou em um software que faz a conta), para então saber se
há problemas na identificação visual, no rastreamento dos sacádicos ou ambos;
• TVPS: teste puramente visual, sem associar com outras rotas de aprendizagem.
É dividido em sete subtestes, avaliando a maneira como o paciente entende e
percebe o mundo. As habilidades avaliadas são: discriminação visual, memória
visual, constância de forma, relações espaciais, memória sequencial, figura-fundo
e fechamento visual:
» Discriminação está relacionada com distinguir desenhos parecidos, mas com
detalhes diferentes, como 7, 1; n, m;
» Relações espaciais avaliam a lateralidade e orientação espacial do paciente, e
consta alterado quando paciente tem problemas de reversões, confundindo 6
com 9, d com p etc.;

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 » Memória visual e sequencial: avalia-se como é a memória de figuras separadas
e sequência de figuras, começando com dois ícones, indo até oito caracteres;
» Constância de forma é a capacidade de reconhecer formas e símbolos com
grafias diferentes e, mesmo assim, saber qual letra ou número está sen-
do visto. Pacientes com dificuldades nessa habilidade, frequentemente, não
conseguem identificar letra cursiva de caixa alta;
» Figura-fundo tem relação com atenção visual, de extrair o que é importante da
imagem, mesmo com várias informações de destaque;
» Fechamento visual é quando se consegue antecipar uma imagem sem ter o
contorno total dela. É muito usada para entender imagens que estão parcial-
mente incompletas e antecipação de palavras durante a leitura.
Após a avalição, o teste é corrigido de acordo com a idade do paciente e há duas
respostas importantes: percentil – ranqueamento do paciente em determinada habi-
lidade em relação às crianças de sua idade; e idade perceptiva – como a criança está
entendendo a atividade proposta. É sempre importante informar aos pais que esse
último dado não é de rebaixamento cognitivo, e sim perceptivo. Essas habilidades
são melhoradas com terapia visual.

Figura 4 – Paciente realizando TVPS

Fonte: Acervo do conteudista

• VMI (Test of Visual-Motor Integration): além do funcionamento oculomotor,

habilidades integrativas visuais-motoras são necessárias para um desempenho
eficaz em um ambiente acadêmico. A integração visuomotora é o ato de utilizar
informações visuais para executar tarefas motoras.
Atividades escolares que exigem integração visuomotora incluem desenho, cópia
e matemática, geralmente, tarefas que exigem as mãos.
Esse teste avalia a integração visuomotora. O paciente recebe uma sequência de
figuras e precisa copiar exatamente como está vendo, sem régua nem borracha. No
teste, as figuras são de traços simples, sem intersecções. Conforme vai avançando,
as figuras passam a ser de alta complexidade, até chegar as figuras de alta complexi-
dade e detalhes. Há um sistema de pontuação que avalia em qual idade visuomotora
o paciente está. É feito em crianças de 3 a 15 anos.

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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

 Livros
Ver en Estéreo: Una Aproximación Científica a la Vision en Tres Dimensiones
BARRY, S. Ver en estéreo: una aproximación científica a la vision en tres
dimensiones. España: SIODEC, 2012.
O Processamento Visual: Avaliação para Crianças em Alfabetização
SILVEIRA, A. de M. I. O processamento visual: avaliação para crianças em
alfabetização. Campinas, SP: Pontes Editora, 2019.

 Vídeos
Autores no Google – “Fixing my Gaze” de Susan Barry (Ative o modo tradutor de legendas do Google)
https://youtu.be/xM2PuDbDphQ

 Leitura
A Vida com Óculos 2D
https://bit.ly/2OQC9CV

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Referências
DA SILVA, C. M. L. R. Relatório de Atividade Profissional. Dissertação de
Mestrado pela Faculdade do Minho, out. 2014. Disponível em: <https://reposito-
rium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/34736/1/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20
Carlos%20Silva.pdf>. Acesso em: 19/07/2020.

PRESS, L. Applied concepts of vision therapy. 2. ed. New York, EUA: Optometric
Extension Program Fndtn; OEP Edition, 2008.

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