Aula pós PUC- Refração e prescrição nos estabismos

O que levar em conta?

A refracao encontrada:
-é necessária para alcançar boa AV? se for necessária para alcançar tem que prescrever
independente do estrabismo
-é necessária para desenvolvimento visual? tem paciente estrábico ou não, não informa AV,
tem 2 anos e tem +7 -> se deixar criança com +7 sem óculos, ficaria ambliope
-pode influenciar na motilidade?

Se responder sim em qlqr uma o óculos é necessário, se responder não em tds o óculos não é
necessário.

Sincinesia acomodação convergência

Sinncinesia -> movimento conjunto indissociável
Acomodacao convergência e miose são sincinesia, quando um acontece outro necessariamente
acontece
Olho emetrope focando infinito -> imagem cai retina
Traz para perto a imagem -> objeto passa a incidir temporalmente e posterior ao plano
retiniano -> para trazer imagem para o foco usa sincinesia acomodação e convergência
(ajustamento focal pois esta fora do plano retiniano -> usa acomodação relaxando zonula ->
lente mais positiva/ para trazer imagem para fóvea usa a convergência)

Triade de perto
 Acomodacao
 Convergência
 Miose

No olho hipermetrope
Com acomodação relaxada -> imagem está atras da retina -> para trazer para frente ->
cristalino acomoda ou usa óculos com lenet positiva
Acomodação vem com convergência (RM ganha impulso) -> não fica estrábico mesmo ativando
acomodação e convergência, pois tem mecanismo de compensação no paciente hipermetrope -
> não fica vesgo pois existe mecanismo de ativação dos RL -> divergência fusional -> para no
meio, não desvia
-Se não tem compensação pela divergência fusional = esotropia -> tem que eliminar a
acomodação dele -> dando grau total encontrado positivo na cicloplegia

Em desvios convergentes deve se receitar grau total da hipermetropia (ciclopegia)

Em geral quando > +2,50 esf (mas isso depende da magnitude do desvio!!)

-ET acomodativo
Passa óculos de +5 -> olho reto
-ET parcialmente acomodativo -> diminui desvio mas não fica reto
-> Nunca receitar além do grau total da cicloplegia
Em estrabismo convergente passa grau todo, mas nunca passa mais grau de hipermetropia ->
não existe mecanismo acomodativo para lente positivas

Conceito
A segunda refracao sob ciclo de um hipermetrope quase sempre revela um grau um pouco
maior (relaxamento adicional)
-Por isso caso haja ET residual- repita logo a cicloplegia

Desvio convergente intermitente

+- 3 anos de idade (clássico da eso acomodativa pois começa a focar mais e usar a visão), bota
para fixar de longe e não desvia, mas quando bota imagem perto desvia -> relação CA/A
elevada
ET acomodativa com relação CA/A elevada -> +4 hiper -> não acomoda mais para longe -> se
olhar para perto tem que acomodar -> dá +3 para perto além dos 4 para não acomodar para
perto (CA/A elevada)

Oculos bifocal executivo

-Linha divisória tem que estar bem posicionada
Criança não é presbita, não precisa da adição para perto, você tem que obrigar ela a usar adição
para perto, problema é de motilidade. Se não obrigar a usar parte de baixo não vai usar. Coloca
linha divisória tangenciando a pupila.
A partir dos 7 anos começa a tirar do bifocal

Como e quando suspender?

Aos 7 anos desmama
Testa paciente para ver qnt é menor adição para ficar sem desvio
+2 ad -> orto / +1 -> ET -> tem que dar +2 -> na próxima consulta tenta +1 dnv, forca para
abaixar

 É comum pacientes estrábicos descompensarem o desvio com a chegada da presbiopia

Chega com 40 anos -> vai perdendo acomodação -> organismo tenta compensar -> muita
inervação para acomodação manda mt inervação para convergência -> se já tiver fragilidade
porque era estrábico -> desvia

Influência das lentes negativas sobre o estrabismo divergente

Sempre receitar o grau total da cicloplegia! As vezes mais
Quase todo míope sem correção faz exoforia de perto

Desvio divergente -> prescrição da miopia total e astigmatismo total

Caso
3 anos, com exotropia intermitente descompensada
AVSC 0,5 e 0,5 -> AV normal para essa idade
X(t) 30 longe e X(t)’ 12 perto
Rx ciclo -0,50 esg AO

-0,50 crianca 3 anos -> n é necessário enxergar

Não é necessário para desenvolver visão
Se passar -0,5 desvio provavelmente não vai sumir

Se passar -0,5 -> bota no plano

Se passa -2,50 -> vira hipermetrope e acomoda para vencer -> converge -> resolve exodesvio
Pode passar grau maior que paciente míope tem para fazer com que acomode e converge
CD: prescrição -2,50 esf (ortotropia)

Conceito
É possível hieprcorrigir os pacientes com exodesvio
Isso gera aumento do esforço acomodativo e convergência

Em desvios divergentes deve se receitar o grau total ...

Caso
8 anos
ET em uso de refracao total +7 e +8 -> exo de 10 DP
Desconto 1,50 e gera ortotropia (dá lente negativa)
Prescreve +5,50 e +6,50

Tolerancia acomodativa
Maximo que consegue acomodar sem gerar sintomas (astenopia, esforço...)
Não pode superar tolerância acomodativa para noa gerar astenopia nas adições que são dadas.
Nasce com 4,5 e perde 0,1 em cada ano de vida
O desconto que vai dar não pode superar tolerância acomodativa
Ex: criança com 5 anos com refracao 0,00 emetrope, mas tem XT e que dar lente negativa para
acomodar artificialmente pode dar até 4,00
Se tiver 25 anos so tolera 2 de sobrefracao
Obs: não chega mt perto do valor

 TA = 4,5 – (0,1x idade)

Caso
Lactente 1 ano, iniciou há 2 meses desvio divergente intermitente OD
Fixa e segue com cada olho
X(T) 30
Rx (ciclo): -4,50 esf // plano

Deve ser olho plano olho dominante (menor grau)

Quando tem estrabismo com anisometropia tem que corrigir!! É um fator sensorial! Paciente
pode desenvolver desvio porque as imagens não são iguais

Conceito
Sempre corrigir a anisometropia
Descontos na refracao devem ser simétricos entre os olhos
... ouvir

Protocolo de cicloplegia
-Proximetacaina 0,5% (0’)
-Ciclopentolato 1% (30’’-1’)
-Tropicamida 1% (1-6’)
-Exame (30-60’’)

Caso
33 anos
Diplopia homônima há 6 anos
Óculos atual -3,00 esf e -2,00 esf

Funde com 6 base temporal

Refracao sob ciclo: -1,75 esf e -1,00 esf

Estava hipercorrigida -> acomodava -> convergia -> diplopia

Conceito
Quem precisa de ciclo?
 Todas as crianças
 Todos os estrbicos (crianca e adulto)
 Rotina em adultos?

Caso
Paciente 62 anos queixa-se de diplopia constante após cirurgia de catarata
AVSC 0,2 (20/100) // 0,8 (20/25)
rx -2,00 esf = 1,0 // plano = 0,8
Olho dominante (OD) ele alcanca 20/20, porem cirurgião deixou ela míope para fazer
monovisao
20/100 no olho que era bom

Motilidade: microtropia de 6DP no olho esquerdo

CD: correção optica simples eliminou a diplopia
Fazer olho dominante voltar a ser dominante

Escotoma de supressão
Microestrabismo de 6DP no OE
Sempre usou OD que é dominante, e o esquerdo tem escotoma de supressão -> nessa área a
estrela fora da fóvea não é duplicada pois esta no escotoma de supressão. Quando torna oe
olho de melhor AV -> desvia o OD -> que não tem escotoma de supressão -> estrela sai da fóvea
Microtropia não pode invertere fixação! Switch fixation síndrome -> tem que avaliar motilidade
do paciente antes de operar! ...

Conceito
-Pacientes precisam de avaliação da motilidade antes de cirurgia refrativa ou facecetomia
-Nunca inverta a fixação de um paciente estrábico adulto
-Não indique monovisao em distúrbios de motilidade

Prismas
Descola raio base e imagem percebida vistualmente para ápice

Conceito dioptria prismática

-1 DP: produz desvio de 1cm de um objeto a 100cm (1m)
-2 DP: produz desvio de 2cm de um objeto a 100 cm (1m)

Como um prisma age?

Descolando a imagem

Prisma rotatório de Risley- observação dinâmica

Bolinha que tem no greens
Horizontal
Vertical

Prescrição máxima
-Horizontal: não exceder 8 a 10 de cada lado
-Vertical: não exceder 5 de cada lado
-Se possível, dividir entre os olhos
5 horizontal e 3 vertical (ian prefere até esse limite) -> engrossa óculos, da aberração.. se
superar indica cirurgia

Fresnel x prisma convencional

Prisma aumenta de espessura a medida que aumenta valor
Fresnel a medida que aumenta valor, não aumenta espessura, as linhas que vao aumentando.
Porem, faz cair acuidade visual (película com rainhuras)

Prismas oblíquos
Composição de prismas
Desvio combinado na vertical e horizontal -> angula o prisma para dar valor que compense
desvio

Prisma pode ser multifocal

Base horizontal ou vertical

Efeito prismático de lentes esféricas

Toda lente esférica tem prisma -> Pode deslocar para obter efeito prismático que deseja
Lente + -> união pela base

Lente - -> imagem desloca para outro lado

Formula de Prentice
-Prisma = dioptria da lente x distancia do deslocamento (cm)
O quanto de deslocamento gera de prisma
Ex: -10 esf com DNP de 30 OD mas confeccionou óculos com 35 mm .
Prisma induzido>
X = 10 x 0,5 cm (distancia do deslocamento) = 5
Refracao de 10 e descola DNP 5 mm -> ta dando 5 prismas
O prisma induzido foi de base nasal ou temporal?

Lente negtiva -> aumento da DNP -> induz base nasal

Lente positiva -> aumenta DNP -> prisma base temporal

Aplicabilidade clinica (formula de Prentice)

-Paciente com ET 10 com diplopia. Refracao -10,00 esf AO
-DP 60 (30+30)

Altas ametropias e baixos desvios

Tem ET quer base temporal -> tem que reduzir

10 = 10x distancia -> 1 cm