Aula Pós PUC- Esotropias

Esotropias
-Dexvios convergentes/permanência no tempo:
 Latentes/esoforia- E: quando a fusão é rompida
 Intermitentes/E(T) -> mesmo sem quebra de fusão olho desvia para dentro = esotropia
 Permanente/E(T)

Reflexo cai na córnea -> Hirshberg (estima em paciente pequeno ou pouco colaborativo)
Sobreposicao de prisma
Cover com prisma

Fatores de risco
-Caucasianos
-História familiar – hereditariedade
-Hipermetropia (hipermetrope acomoda para botar imagem próximo a retina -> mecanismo de
acomodação relacionado a convergência e miose)
-Relacao CA/A alta (natural ter convergência quando acomoda pra perto -> 18 D para cada 3D
de acomodação) -> quando tem CA/A alta tem maior chance de desenvolver desvio para perto

Multifatorial -> tendencia para se acumular em famílias

Manifestacoes sensoriais
Pontos da retina não correspondentes. Tem interação da fóvea do olho fixador com..areas
correspondentes passam
-Ambliopia -> estimulo somente no olho dominante
-CRA (correspondendcia retinana anômala)
-Compliaccoes oculomotoras:
 Nistagmo latente (oclui um dos olhos e boto o olho da eso para fixar -> ocorre na fase
rápida, e so ocorre com olho ocluído)
 Hiperfuncao de M oblíquos
 Torcicolo (fixa com olho desvisdo e gira a cabeça), em geral para fixar com olho em
aducao gira para o ângulo do olho desviado horizontalmente
 DVD (divergência vertical associada) -> elevação + exclicotorcao + abdução -> pode estar
associado a hiperfunção do musculo Obliquo inferior

Nistagmo laente e dvd são reflexos primitivos, quando desenvolve fixação +-3 anos esses
reflexos somem.

Testes de visão binocular

Eso intermitente consegue fazer fusão -> teste sensorial normal
1- Vidros estriados de bagolini: lente no olho com feixe luminoso -> reconhece com os dois
olhos
 Microtropia -> pequeno escotoma de supressão parafoveal -> suprime esse olho no
vidro estriado -> para evitar que tenha diplopia ele descreve o X mas não consegue
perceber o bolo no meio -> algo que interrompe no meio do X
1. Titimus: primeiro ponto que precisa ter é fixação bifoveal / segundo ponto é fusão da
imagem/ 3º ponto é esteropsia (visão mais detalhada)
Vai até 40 ou 20 segundos de arco
2. Cartas de lang: desenho com imagem em 3D -> precisa de visão ocular bem apurada
3. Verde e vermelho -> quando fixa com os dois olhos alterna / vermelho OD e verde OE
4. Teste das 4 D: prisma na frente do olho dominante -> discreta movimentação do olho
em direção ao ápice do prisma -> discreta fixação do olho dominante (olho vai em
aducao discreta e outro olho faz mov de abdução e para refixar faz adução e refixa..)

Eso associada com hiperfunção dos oblíquos

Supradestro -> obl inf esquerdo
INfradestro- OBE
..
Nas hiperfunções tração linha imaginária entre o limbo inf dos dois olhos

DVD não obedece lei de Hering (2 olhos trabalhando em conjunto) -> mantem um olho fixando
e olho que tem tendencia a deviar, desvia
Pode ter os dois olhos com DVD

Esotropia – Síndrome de Ciancia

-Patogenese
 Origem: sensorial x motora congênita (alt sensorial gerando motora ou alt na contratura
das musculatura do RM e observa dps alt de sensorialidade) -> teoria sensorial mais
aceita
 Assimetria funcional entre as metades medial e lateral da retina
Um dos desvios mais associados a DVD
(observa entre 3-4 m quando começa a desenvolver fixação)
Tembor cria nistagmo optocinético (de acompanhar) -> / no inicio tem predomínio da retina
nasal em relação a temporal, até 4 meses.
Retina nasal predominante na sd ciancia -> quando vira tambor de temporal para nasal
(estimulo 1º retina tempo) -> faz nistagmo optocinético/ quando faz o contrario os movimentos
são aleatórios -> MT característico da sd ciancia

Quandro clinico
-Limitacao bilateral de abdução
-Nistagmo latente
-Manifestacao entre 2-4 m de vida
-Ambliopia moderada ou ausente (pbservar sempre a capacidade e alternância)
-Baixa hipermetropia
-Torcicolo horizontal (fixaao cruzada) -> gira cabeça para o olho fixador...
-Componente torcional no torcicolo (DVD)
Versões
-Disfuncao dos músculos oblíquos são frequentes podendo estar presente junto ao estrabismo
ou algum tempo variável depois

Hiperfuncao de Ob inferior -> pode ter anisotropia em V

Hiperfuncao de ob sup -> anisotropia em A

Tratamento
-identificar ambliopia
-Correcao cirúrgica – eliminar o desvio / torcicolo/ melhora da visão binocular –
OBS: oclusao para evitar as contraturas
Tende a operar com 1 ano/18 meses... OU toxina no rm (características dos desvios no inicio
não estão bem formdos) 0> ajuda a fazer mais para frente uma cirurgia mais completa e
complexa
-Seguimento pós op- objetivo: esotropia de pequeno ângulo (desvios de 40/50... reduzir para 8)

Cartas de acuidade -> espessura da diferença de contraste pode correlacionar com tabela de
snellen -> avlia olhar preferencial -> examinador dependente -> ajuda a saber preferencia do
olhar

SD ciança pode estar associado a distúrbios neurológicos -> sd de down... e? pode ser causa de
hipercorreção cirúrgica -> sd cianca + alt neurológica tende a hipocorrigir

Comitante adquirida não acomodativa

-Mais frequente em nosso meio
Paciente já tem fixação, se optar por cirurgia mais precoce -> pode ter desenv normal
-Surge a partir dos 6 meses de vida (em geral pode surgir mais tarde) -> pode ocorrer de forma
intermitente então pode so id mais tarde
-Pode iniciar com peq ângulo de desvio e aumentar progressivamente
-Maior tendencia familiar
-Pode ser intermitente no inicio
-Pode ser alternante, mas em geral pode surgir ambliopia de graus variáveis
-Hipermetropia baixa
-Pode haver alt de músculos oblíquos

Tratamento
-Reconhecer e tratar
-Cirurgico

Aocmodativa
Hipermetropia >2 e meio
-Altas hipermetropias pode ter peq desvio associado a hipermetropia (pode estar bem corrigido
mas se n tem esteropsia normal, suspeitar microtropia)
-Surge sempre que o paciente utiliza acomodação
-Relaxando a acomodação – ortotropia e visão binocular normal
-Hipermetropia e relação CA/A normal
-Sem hipermetropia e relação CA/A elevada (para longe sem desvio, mas quando foca para
perto converge além das 18 d quando acomoda em torno das 3 d -> faz desvio para perto) ->
óculos bifocal para melhorar relação CAA
-Mista

Situacao em que precisa prescrever refracao total (desvio convergente associado passa rx total
sob ciclo)
Examinar 40 mins depois do cicloplegico

Tratamento
-AMbliopoa
-Correca optica da hipermetropia
-Reducao da relação CA/A (cirurgia que so corrige relação CA/A alta -> cirurgia de faden -> faz
fixação posterior, mede em torno de 15mm da inserção do reto medial e faz novo ancoramento
do musculo na esclera -> muda torc do M. na esclera e compensa so desvio para perto sem
mexer desvio para longe)
-Cirurgias

Conforme hiperm vai reduzindo -> relação CA/A pode reduzir

Evita operar eso acomodativa -> hiperm reduz -> ângulo do desvio pode reduzir
Bifocal -> linha passa na borda anterior da pupila

Atencao aos casos pacialmente acomodativos (tem parte relacionada a hipermetropia e

excesso de convergência, mas mesmo com melhor correção ainda permanece o desvio) -> não
tem sensorialidade normal ai pode operar o resíduo

Microtropias
-Muito pequeno ângulo de desvio- menor ou igual a 8DP
-Dificil tratar por conta do escotoma de supressão
-Discreta ambliopia recidivante
-CRA
-Esteropsia grosseira
-tto da ambliopia com forte tendencia e recidiva
Impt para cx refrativa, lente premium catarata que vai fazer monovisao -> testar estereopsia do
paciente -> cuidado para não por olho mirotropico para longe

Progressiva da alta miopia

-Surge entre a 4 e 5 decada
-Esotropia
...

-Patogenia: estafiloma bulbar na região superlateral..

Tratamento
-Cirurgia (técnicas cirúrgicas diferente para corrigir -> conter estafiloma para recolocar RM e RS
na anatomia normal..)
-Yokoyama et al- recuo amplo do RM e a juncao dos corpos musculares dos RL e RS -> mais
segura
-Yamada et al- sutura hemimetade dos retos no estafiloma que tem esclera fina -> chance de
perfuar

Sagging eye syndrome

-Principal causa estrabismo na pop adulta mais velha
-Combinacao de estrabismo horizontal e vertical, além da blefaroptose e aprofundamento do
sulco palpebral
-Diplpia
Queixa visão dupla para longe quando tem distancia maiores (vendo tv ou dirigindo)
Membrana RL e RS integras -> no paciente com sagging eye tem ruptura com degeneração da
membrana intemuscular -> tenência pelo efeito gravitacional do RL descer
Pode ter Retricao da divergência fusional -> diplopia para longe

-Idosos com diplopia (60 a 80 anos)

-Mais comum em mulheres caucasianas
-Inicialmente a maioria dos paciente so nota diplopia binocular intermitente a longas distancias
-Ao longo de vários meses a diplopia se torna

Tratamento
-Prisma (desvios menores que 10DP)
-Cirurgia (tentativa de eliminar totalmente o desvio)- resseccao dos RL/Recuo dos RM/avaliar
presença de desvios ciclotorcionais