Sumário

O Professor 5

1Unidade II

1 Acomodação e Convergência 7

1.1 Cristalino e teoria acomodativa 7

1.2 Estímulos e componentes acomodativos 12

1.3 Alterações acomodativas 13

1.3.1 Hiperfunção acomodativa 14

1.3.2 Investigação 16

1.3.3 Hipofunções acomodativas 20

1.4 Anatomia 22

1.5 Componentes da convergência 24

1.6 Pseudoestimulação da convergência 25

Referências 27

Objetivos da Disciplina:

• Entender o Cristalino e a teoria acomodativa;

• Estudar sobre os estímulos e componentes acomodativos, como também

as alterações acomodativas;

• Aprender sobre a anatomia, os componentes da convergência e a pseu-

doestimulação da convergência.
O Professor

Prof. Marcelo Santana

Sou o professor Marcelo Santana. Tenho formação

técnica em Óptica pelo Senac – SP (2005), sou gradua-
do em Óptica e Optometria pela Brazcubas (2009),
onde também realizei pós-graduação em Optometria
Avançada (2013), e estou terminando a pós-gradua-
ção em Ortóptica e Ciência da Visão pelo Centro Uni-
versitário Celso Lisboa, no Rio de Janeiro (2017).
Trabalhei em óptica desde 1999, após a formação
em optometria, atuei em gabinete e hospital em São
Paulo. Sou docente da Brazcubas há quase 7 anos,
onde ministro aulas de: Anatomia Ocular, Patolo-
gia Ocular, Avaliação de Saúde Ocular, Semiologia
Ocular, Optometria Prática e estágios.
Será um prazer compartilhar com você o fantástico
conhecimento sobre a visão!

5
 1 Unidade II 1 Comando
Tabela

1 Acomodação e Convergência

1.1 Cristalino e teoria acomodativa

Enquanto feto, o cristalino possui uma cor avermelhada, com risco de se desfazer
ao leve toque (NAKANAMI, ZIN e BELFORT, 2010). O cristalino fica suspenso por meio
das fibras zonulares, do músculo ciliar. As fibras ajudam o cristalino a modificar a sua
ação e a mudar a sua face anterior, ajustando o foco na retina (acomodação).

Contudo, no recém-nascido, essa ação do cristalino não está completa. Estará

funcionando em pleno desenvolvimento a partir do quarto ou quinto mês de vida
(NAKANAMI, ZIN e BELFORT, 2010).

Acomodação e Convergência 7
 Unidade II

Fibras Zonulares

Músculo ciliar

Cristalino

A maturação acomodativa ocorrerá apenas após o desenvolvimento da retina.

Período de 3 a 4 meses de vida (DANTAS, 2002).

No decorrer da vida, o cristalino, em seu peso e volume, será modificado,

dobrando os seus valores iniciais.

Do nascimento aos quatro anos, o cristalino diminui sua diop-

tria (poder de foco – conhecido popularmente como grau), de 40D a 19D
(NAKANAMI, ZIN e BELFORT, 2010).

O processo acomodativo dependerá da falta de nitidez da imagem

na retina. Quando a informação enviada pelas retinas de ambos os olhos
for enviado ao córtex visual, o ajuste da imagem (se tiver sem nitidez) terá
outro processo.

Passará pelo núcleo Edinger-Westphal (núcleo oculo-

motor – processo motor). O núcleo, que é altamente
especializado, transmitirá sinais de ajustes ao músculo
ciliar (III par de nervo craniano) depois gânglio ciliar, nervo
ciliar curto, com isso, o cristalino será estimulado a mudar
a sua curvatura e finalmente ocorrerá o ajuste do foco na
retina (SALMOR, 2013, e HENTSCHEL, 2013).

A acomodação, tanto em adultos quanto na infância, será influenciada

pela: 1. Convergência (em que ambos os olhos se direcionam para o nariz,
quando algum objeto se aproxima, para manter a imagem na retina – processo
que conta com a ação dos músculos extrínsecos); 2. Vergência (assertividade dos
movimentos oculares simultaneamente); 3. Amadurecimento da Estereopsia
(noção de profundidade) (SAUNDERS e BRENNAN, 2013).

8 Acomodação e Convergência
Unidade II

Todas as vezes que mudamos a distância do

objeto que estamos enxergando (foco para longe-
-perto, e perto-longe), ela será projetada na retina de
forma desfocada. Para que a imagem do objeto se
mantenha nítida na retina, o cristalino muda o seu
formato (altera a sua espessura) para ajustar o foco
(KAUFMAN e ALM, 2003).

A tabela 1.1 mostrará quais estruturas anatômicas participarão do processo de

acomodação, enquanto a tabela 1.2 demonstrará o tempo de reação acomodativa.

Tabela 1.1 – Ação fisiológica no processo acomodativo

Músculo Ciliar Fibras Zonulares Cristalino Ação

Contrai Relaxa Aumenta a dioptria Acomodação

Relaxa Contrai Diminui a dioptria Desacomodação

Fonte: SALMON (2013).

longe)
O tempo de reação e ajuste desse foco (longe-perto ou perto-
pupilar e
ocorre em uma variação em segundos. Juntamente com a reação
Esse processo
de convergência (KAUFMAN e ALM, 2003; NOORDEN’S, 1980).
a visual, ao se
será conhecido como flexibilidade acomodativa, pois o sistem
no ajuste
concentrar em distintas distâncias, precisará ser rápido e eficiente
dos focos (PARRA e GARCIA, 2010).

Acomodação e Convergência 9
 Unidade II

Tabela 1.2 – Tempo de reação da função acomodativa

Tempo de reação Convergência Contração

Reação Reação
acomodativa após pupilar após
longe/perto perto/longe
após estímulo estímulo estímulo (luz)

De 0,26 a
0,36 seg. 0,64 seg. 0,56 seg. 0,20 seg.
0,30 seg.

Fonte: KAUFMAN e ALM (2003).

do de
A mudança acomodativa de longe para perto é chama
de perto
“Acomodação Positiva” e o inverso, ou seja, mudança acomodativa
a é ajus-
para longe se chama “Acomodação Negativa”. Acomodação Positiv
Negativa
tada pelo sistema nervoso parassimpático, porém, a Acomodação
do simpá-
não se sabe se ocorre por uma redução do parassimpático ou ação
tico (PARRA e GARCÍA, 2010).

Vamos ao AVA!

Para entender melhor sobre a acomodação, assista ao vídeo 1 da unidade  2.

Esse conteúdo é muito importante para sua formação profissional. Aproveite
e bons estudos!

No decorrer da vida (infância até a média idade) ocorre alteração refrativa

pelo aumento axial do olho, mudança de índice refrativo dos meios transparentes
ou ainda por razões patológicas. A acomodação também sofrerá mudanças.

Essas mudanças influenciarão no poder dióptrico do cristalino. Damos

o nome de “Amplitude de Acomodação” (AA). A idade, iluminação e o esforço
visual vão interferir na amplitude do paciente (KAUFMAN e ALM, 2003). Quando
olhamos para longe (com nitidez), chamamos esse ponto de “punctum remotum”.
Usaremos a sigla “PR”.

10 Acomodação e Convergência
Unidade II

Quando aproximarmos um objeto até desfocar “punctum proximum”,

usaremos a sigla “PP”. Chamamos a distância entre o PR e o PP de via de acomo-
dação. No percurso da via de acomodação, o cristalino mudará a curvatura,
ajustando todas as imagens que estiverem dentro do espaço (PR a PP) quando
desfocados na retina (quando o objeto, que terá a sua imagem na retina, for de
interesse do observador).

Os ajustes de foco gerarão curvaturas distintas no cristalino, como já

citado, que chamamos de dioptrias (conhecido popularmente como “grau”
[igual ao conceito das lentes dos óculos]). Esse esforço será conhecido como
“Amplitude de Acomodação”, que costuma ser igual em ambos os olhos (RIO,
1972; SALMON, 2013; REINECKE e HERM, 1996; ELDER’S, 1997).

Amplitude de Acomodação é inversamente progressiva em relação à

idade. Diminui a amplitude de acomodação conforme o aumento da idade.
O primeiro a observar esse conceito foi Duane (1912) (REINECKE e HERM, 1996).

A distância de leitura ou, para alguns, a distância de trabalho deve ser a 40 cm.
A distância de trabalho, que será a 40 cm, é conhecida como Distância de Harmon.
Como medir a distância de Harmon? Basta fechar a mão (como se fosse dar um
soco), colocar essa mão fechada no nariz e, com a outra mão, segurar a tabela de
perto e afastar na distância do cotovelo (pode medir essa distância também até a
mesa para fazer uma leitura). Qualquer alteração nessa distância será uma evidência
de alteração postural e visual.

Acomodação e Convergência 11
 Unidade II

Na distância de Harmon, acomodamos 2,50 dioptrias de amplitude. Para uma

leitura confortável, além das 2,50 dioptrias acomodadas, deverá ter mais 2,50 diop-
trias na reserva. Depois dos 40 anos, dependendo do problema visual (que será
estudado na disciplina de Óptica Fisiológica II), o indivíduo se queixará de visão emba-
çada, esticando o braço para melhorar o desconforto (ou seja, alterará a Distância
de Harmon). A perda da amplitude de acomodação que provoca o afastamento na
leitura após os 40 anos chamamos de presbiopia.

No início da vida, a uma distância de 7 cm de distância, acomoda 14 dioptrias;

aos 36 anos, a distância para perto estará a 14 cm, com 7 dioptrias. Dependendo
do problema que o tenha feito usar óculos, a distância será de 25 cm com 4 diop-
trias (porém, a partir da idade escolar até o final da vida, o correto será manter a
Distância de Harmon). (REINECKE e HERM, 1996; RÍO, 1972; ELDER’S, 1997; COBB,
2012). Segundo Micó (2011), diferentes componentes acomodativos se subdividem
em: tônico, convergencial (ou vergencial), proximal, reflexa, voluntária, campo vazio e
presbiopia. Na Tabela 2.3 temos as características dos componentes acomodativos.

Na leitura de forma confortável, será usada apenas metade da amplitude de

acomodação, enquanto a outra metade se manterá na reserva.

1.2 Estímulos e componentes acomodativos

Tabela 1.3 – Componentes acomodativos e características

Componentes
Características
Acomodativos

Mesmo sem estímulo de qualquer natureza, ocorre a acomo-

Tônica dação, pois o tônus do músculo ciliar relaxa, podendo chegar
até uma dioptria. Diminui com a idade.

Quantidade da acomodação estimulada ou relaxada pela

Convergencial
mudança da convergência (AC/A). Processo considerado o
(ou vergencial)
segundo mais importante.

12 Acomodação e Convergência
Unidade II

Componentes
Características
Acomodativos

Sensação aparente de proximidade (psicológico), mesmo o

Proximal
objeto distante.

Ocorrerá quando a imagem do objeto não tiver nitidez na

retina. Os movimentos sacádicos (movimento rápido de fixação,
de ambos os olhos, em distintos pontos no espaço), pelos
Reflexa
movimentos criarão “gradientes de luminância da imagem”.
Se esfocados, serão acionados os processos de acomodação já
descritos. Considerado o mais importante dos processos.

O indivíduo consegue dominar a acomodação, sem estímulos.

Voluntária
Pode ser por habilidade ou treinamento.

Campo Vazio Ausência de iluminação, igual olhar para o céu (limpo).

Segundo Ware, no século passado, diferenciou-se entre a hiper-

Presbiopia metropia e a presbiopia. Com isso, a diminuição da amplitude
de acomodação por perda da elasticidade do cristalino.

Fonte: ALVES (2014); ELDER’S (1997); RÍO (1972); SALMON (2013);

NOORDEN’S (1980); DÍAZ e DIAS (2002); CIANCIA (1966); ONDATEGUI et al. (2004).

1.3 Alterações acomodativas

Existem diversas classificações dos distúrbios de acomodação. Sendo Duane

(1915) o primeiro a classificá-los, mas seguiremos a de Scheiman e Wick (2014).

Acomodação e Convergência 13
 Unidade II

Tabela 1.4 – Distúrbios e classificações da acomodação

Distúrbios de
Categorias Características
Acomodação

Insuficiência Não estimula a acomodação (reversível).

Subclassificação da insuficiência de acomodação.

Cansaço
Hipofunções Tem resposta acomodativa, mas não a mantém.
Terceiro par de nervos cranianos afetados por
Paralisias causa do fator patológico ou farmacológico. Não
há acomodação.
A resposta é maior do que a necessária ao
Excesso
ser estimulado.
Hiperfunção
Quando há um maior grau de deterioração em
Espasmo
relação ao excesso.
Resposta e velocidade (acomodação) são bem
Inflexibilidade
diferentes do padrão.

Fonte: SCHEIMAN e WICK (2014).

1.3.1 Hiperfunção acomodativa

Segundo Von Graefe (1870), o excesso de acomodação é a falta do relaxamento

da acomodação pelo paciente.
Antigamente, apenas se falava no excesso de acomodação, porque não se
classificava o espasmo acomodativo. Porém, em nossos dias, quando o excesso de
acomodação se agrava, é classificado como espasmo acomodativo (ONDATEGUI et
al., 2004; ELDER’S, 1997).
Você perceberá que apenas a refração (prescrição de óculos) não será sufi-
ciente para uma saúde visual completa do paciente. Há anos grandes nomes da área
estudam as alterações refrativas e os distúrbios visuais, de origem não estrábica,
que, em momentos da clínica, podem ser diagnosticados como presbiopias precoces,
miopias em jovens com interferências para leitura, entre outros.
Outro fator que pode causar problemas na clínica optométrica é a falta do
cuidado na anamnese. Uma vez que o paciente faz uso de medicamento, poderá
afetar diretamente o seu desempenho visual.

14 Acomodação e Convergência
Unidade II

Existem causas que acometem o paciente, gerando hiperfunções acomoda-

tivas – excesso e espasmo acomodativo, como os fatores medicamentosos, como
morfina, sulfamidas, colinérgicos, alguns medicamentos para tratar processos infla-
matórios no olho e pilocarpina, ou, ainda, há os fatores patológicos, como neuralgia
do trigêmeo, lesão dentária (ELDER’S, 1997), iridociclite, encefalites juntamente
com sífilis em adultos, gripe, encefalites juntamente com meningites em crianças.
(HARCOURT e MEIN, 1986; ONDATEGUI et al., 2004).
É muito comum o paciente relatar que fez os óculos em vários profissionais e
não resolveu o seu problema primário. Até enxergam, mas sem qualidade. Distúrbios
visuais vão afetar o desempenho do paciente, porque a acomodação estará compro-
metida. Como veremos mais adiante, são necessários alguns testes para conferir
o desempenho acomodativo e tratamento para tais distúrbios, ajudando a evitar
transtornos como a pseudomiopia, que ocorre na hiperfunção.
Na hiperfunção acomodativa, o paciente pode atingir de 10 a 20 dioptrias de
acomodação, ou seja, gerando uma miopia elevadíssima, conhecida como pseudo-
miopia, que está associada ao fenômeno visual da macropsia, em que imagens são
percebidas em tamanhos diferentes do que realmente são. Quanto mais próximo
o objeto estiver, maior será a sua aparência em relação àquele que estiver além.
(HARCOURT e MEIN, 1986; ELDER’S, 1997).

O tratamento dos distúrbios acomodativos de hiperfunções, que não tenham

origem patológica nem farmacológica, costuma ser feito pelo optometrista com tera-
pias visuais.

As hiperfunções tratadas pelo optometrista especialista em terapia visual

terão os sintomas/sinais associados ao esforço nas diferentes distâncias da visão.
A Tabela 1.5 descreverá os sinais e sintomas com suas características.

Tabela 1.5 – Sinais e sintomas do distúrbio de hiperfunção acomodativa

Sinais/Sintomas Característica

Ponto Remoto Será bem próximo e borrado.

Pseudomiopia Alteração da refração sem justificativa fisiológica (repentina).

Pupilas mióticas Excesso da acomodação.

Esotropia (muitos casos) Tanto longe quanto perto.

Acomodação e Convergência 15
 Unidade II

Sinais/Sintomas Característica

Prurido Coceira.

Falta de concentração Baixo rendimento.

Cefaleia Após leitura.

Fotofobia Sensibilidade à luz.

Diplopia Dupla imagem.

Imagens são percebidas em tamanho diferente do que

Macropsia
realmente são.

Epífora Lacrimejamento.

Hiperemia Olhos vermelhos.

Fonte: HARCOURT e MEIN (1986); ONDATEGUI et al. (2004).

1.3.2 Investigação

Ao teste de amplitude de acomodação, os resultados serão pouco reduzidos

ao excesso de acomodação (duas dioptrias de acomodação abaixo da idade) e muito

16 Acomodação e Convergência
Unidade II

reduzidos nos casos de espasmo de acomodação (redução de mais de duas dioptrias

em relação ao valor esperado para a idade). Teste bem simples e feito monocular-
mente é o das lentes negativas (ou Sheard) (HARCOURT e MEIN, 1986; ONDATEGUI
et al., 2004).

Paciente, com a sua prescrição (colocar o resultado da prescrição no foróptero

ou na armação de prova), deve ocluir o olho esquerdo. Peça a ele que, a 40 centí-
metros, observe a tabela de perto (Jaeger), olhando a linha acima da melhor visão
(nesse momento, o paciente estará acomodando 2,50 dioptrias pela distância que
está olhando na tabela de perto). Colocar lentes negativas de 0,25 dioptrias nega-
tivas em 0,25 dioptrias negativas, progredindo a dioptria (começa com 0,25 dioptrias,
se o paciente enxergou a linha da tabela que ele está segurando a 40 cm [Jaeger],
tirar a lente de 0,25 dioptrias e colocar a de 0,50 dioptrias, perguntar se o paciente
enxergou a linha da tabela de perto, trocar as lentes de 0,50 e colocar a de 0,75 diop-
trias), perguntar novamente se o paciente enxergou a linha da tabela de perto, fazer
esse processo até que o paciente diga que borrou a linha. Repetir o procedimento
ocluindo o olho direito para avaliar o olho esquerdo. Somar quantas dioptrias há
na armação de prova/foróptero, juntamente com a distância de perto, teremos o
valor da amplitude de acomodação (existem muitos testes). O resultado precisa estar
dentro da estimativa do seguinte padrão:

Tabela 1.6 – Tabela de Sheard

Idade Amplitude

15 anos 11 dioptrias

20 anos 9 dioptrias

25 anos 7,5 dioptrias

30 anos 6,5 dioptrias

35 anos 5 dioptrias

40 anos 3,75 dioptrias

Fonte: PARRA e GARCÍA (2010).

Acomodação e Convergência 17
 Unidade II

Conheça mais:

Teste de Sheard (ou das lentes negativas) é um teste simples, mas que
revela muito sobre a situação do paciente.

No momento em que o paciente está com a sua correção e olhando a

40 cm (pode ser a 33 cm, pois o importante é dividir 1 sobre a distância –
unidade 3, olho teórico), ajustará o foco com a metade do valor total de
sua acomodação. O restante do valor será a sua reserva.

Para saber o total de sua acomodação, precisamos provocar toda a

acomodação do paciente.

Ao colocar lentes negativas, empurraremos o ponto focal atrás da retina,

assim, com a imagem borrada na retina, será acionado o mecanismo
acomodativo para ajustar esse foco. Quando o paciente relatar que borrou
a imagem, quer dizer que estimulamos toda a acomodação.

Depois, você verificará na tabela se a soma da dioptria, que o paciente usa

com a dioptria negativa colocada, está igual ou diferente de uma dioptria
para mais ou menos.

Confirmado o valor, você tem um teste para saber se a amplitude de

acomodação do paciente está ou não normal.

iente
dativa, verificaremos se o pac
Ao teste de flexibilidade acomo
(HARCOURT e
modativas de forma eficiente
consegue fazer mudanças aco
2004).
MEIN, 1986; ONDATEGUI et al.,

Você percebeu que a optometria não

deve se preocupar apenas com a refração,
mas
“focar” na saúde visual por inteiro: a prescriçã
o
de óculos e a avaliação de distúrbio visual.
São
testes simples que você aprenderá e que
serão
importantes para uma avaliação completa
.

18 Acomodação e Convergência
Unidade II

s. Ocluir o olho
do pa ra a tab ela de perto, a 40 centímetro
Paciente olhan o paciente
2,0 0 dio pt ria s de lentes positivas, até
tes de
esquerdo. Colocar len ma ler sem a
pe rto ac im a da m elhor linha que costu
enxergar a tabela de por 2,00
e co ns eg uir en xe rg ar, trocar as lentes
pacient
correção. Quando o colocar as lentes
Qu an do o pa cie nt e conseguir enxergar,
dioptrias negativas. inuto. Para
ss a fo rm a, tro ca nd o as lentes por um m
ir de
de 2,00 positivas. Segu Ciclo Por Minuto
po sit iva e len te ne gativa, denominamos
cada troca de lente erações
o o olh o dir eit o. De pois binocular. Para alt
ocluind
(CPM). Repetir o teste os, principalmente
od ati va , os re su lta dos são bem reduzid
de hiperfunção acom , 2004).
CO UR T e ME IN , 19 86; ONDATEGUI et al.
s (HAR
para as lentes positiva

Tabela 1.7 – Valores esperados do teste de flexibilidade de acomodação

Idade Monocular Binocular

6 anos 5 CPM (+/–2)

3 CPM (+/–2)
7 anos 6 CPM (+/–2)

8 a 12 anos 7 CPM (+/–2) 5 CPM (+/–2)

13 a 30 anos 8 CPM (+/–2)

11 CPM (+/–2)
30 a 40 anos 9 CPM (+/–2)

Fonte: ONDATEGUI et al. (2004).

Pelo excesso/espasmo da acomodação estar acima do esperado dos testes de

Ponto Próximo de Convergência (PPC), terá resultados em excesso (por causa da
hiperfunção acomodativa como fator primário). Com uma régua, localizada ao lado
do ângulo palpebral, em direção ao avaliador, tendo o valor de zero (centímetros)
no ângulo do olho do paciente, aproxime de forma constante um objeto (preferi-
velmente um palito com uma letra ou desenho na ponta) até perceber que um dos
olhos do paciente não consegue acompanhar a aproximação do objeto. Quando isso
ocorrer, parar o objeto e medir a quantos milímetros de distância, entre o olho e
o objeto, ocorreu a quebra (descontinuidade de um dos olhos) (ONDATEGUI et al.,
2004; ELDER’S, 1997).

Acomodação e Convergência 19
 Unidade II

1.3.3 Hipofunções acomodativas

Você já teve a experiência

de querer sair de casa, mas o seu
carro não sair do lugar? É isso que
ocorre nas hipofunções. Quando
precisamos do cristalino, ele não
“sai do lugar”. Não podemos pensar
na presbiopia, porque é fisioló-
gica, enquanto a hipofunção é um
distúrbio (ONDATEGUI et al., 2004;
ELDER’S, 1997).

Na insuficiência, a acomodação não reage, pois não há estímulo.

Precisamos tomar cuidado para não confundir com a presbiopia. Os sintomas
clínicos serão:

Tabela 1.8 – Sintomas da insuficiência acomodativa

Sintomas Possível explicação

Visão embaçada. Pela falta do estímulo na leitura.

Cefaleia. Frontal, acima das sobrancelhas.

Ardência nos olhos. –

Problemas de leitura. Geralmente tenta afastar para ler.

Cansaço e sono na leitura. Pelo esforço.

Todos os sintomas vão contribuir para atrapalhar

Perda da compreensão na leitura.
a atenção à leitura.
Algumas vezes, é confundido com os sintomas
Movimento involuntário do texto.
do astigmatismo.

20 Acomodação e Convergência
Unidade II

Sintomas Possível explicação

Lacrimejamento e hiperemia. Pelo esforço.

Contração pupilar. Muito esforço para acomodar.

Fonte: ONDATEGUI et al. (2004).

Cansaço acomodativo, segundo Duke-Elder, é:

como um estado inicial da insuficiência de acomodação. O siste-

ma visual do paciente é capaz de fazer respostas pontuais aos
estímulos acomodativos, mas não consegue manter essa res-
posta confortavelmente por algum tempo.

Os sinais e sintomas são iguais aos da insuficiência, porém demoram a aparecer

(ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

Importante você entender que, ao conversar com o seu paciente (anamnese),

deve perguntar se ele percebe o momento em que começa a sentir os sintomas, se
ocorre após a leitura, com uso do computador, qual a intensidade, se associa os
sintomas a atividades para perto, sua intensidade ajudará a entender se o problema
é visual ou ocular. Exemplo: a dor frontal (testa) pode ser problema visual (acomoda-
tivo ou convergência) ou de origem patológica (ao pressionar levemente com os
dedos indicadores perto das sobrancelhas do paciente e ele relatar que sente dor ou
incômodo – possível sinusite). Ou ainda medicamentos que podem afetar a visão.

Tanto a insuficiência quanto o cansaço acomodativo são de origem funcional:

problemas sistêmicos (diabete, esclerose múltipla, sinusites, aneurismas, mal de
Parkinson), neurológicos (lesões no núcleo de Edinger-Wesphal, traumas na região
crâneo-cervical, Herpes Zoster, Síndrome de Horner), fármacos (anti-histamínicos,
Artane, cicloplégicos), substâncias (álcool e
maconha), patologias oculares (iridociclite,
glaucoma, lesões do esfíncter, traumas,
esclerites) (ONDATEGUI et al., 2004).

Paralisia acomodativa é rara, pois é

quando o paciente não acomoda. As causas
podem ser de origem patológica: infecciosa, glau-
coma, trauma, degeneração do sistema nervoso
central, diabetes, afecção do III par de nervos cranianos.

Acomodação e Convergência 21
 Unidade II

A paralisia acomodativa ocorre com mais frequência em um olho, enquanto a

insuficiência e o cansaço são binoculares. Com isso, avaliar a pupila ajudará a iden-
tificá-la, pois a reação será em apenas um olho. Avaliar a acomodação na paralisia
torna-se difícil, se pensarmos que não há acomodação (diferentemente da insufi-
ciência, que ainda pode ocorrer o processo) (ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

1.4 Anatomia

Recordando um pouco sobre a anatomia do olho. O bulbo ocular tem inser-

ções de músculos para a sua movimentação. Internamente, no bulbo ocular se
encontram outros músculos: músculo ciliar, dilatador e esfíncter. Os músculos inse-
ridos no bulbo ocular e que ajudam na movimentação são chamados de músculos
extraoculares (extrínsecos). São eles: retos medial (nasal), temporal, superior e infe-
rior, e ainda os oblíquos superior e inferior, portanto são seis músculos que
coordenam a movimentação dos olhos.

Os músculos internos ou intrínsecos

colaborarão para ajustar e melhorar o
foco na retina. Quando mudamos o ponto
de observação no espaço visual, a imagem
na retina se desfoca, ocorre a acomo-
dação e a convergência ajuda a direcionar
os eixos visuais para o objeto de obser-
vação. Portanto, o desfoque da imagem
na retina que começará o processo.

Todos os músculos serão inervados pelos seguintes pares de nervos cranianos:

Tabela 1.9 – Inervação e músculos do bulbo ocular

Músculo Inervação

Reto Superior III par – Oculomotor

Reto Inferior III par – Oculomotor

Reto Medial III par – Oculomotor

22 Acomodação e Convergência
Unidade II

Músculo Inervação

Reto Temporal VI par – Abducente

Oblíquo Superior IV par – Troclear

Oblíquo Inferior III par – Oculomotor

Músculo Ciliar III par – Oculomotor

Esfíncter (íris) III par – Oculomotor

Dilatador (esfíncter) III par – Oculomotor

Fonte: SOUZA-DIAS e ALMEIDA (1993).

Os movimentos vergenciais são disjuntivos – permitem observar pontos em

distâncias variadas no espaço visual (KAUFMAN e ALM, 2003). Nessa coordenação
existem as ações chamadas: convergência, divergência e ciclovergência (vergência
vertical) (SOUZA-DIAS e ALMEIDA, 1993; GROSVENOR, 2004).

Sua velocidade chega a cerca de 21° de arco/segundos (mais lentos que os

movimentos sacádicos).

seja, ambos
ver gên cia : oco rre a adu ção como movimento dos olhos (ou
Con
smo sentido);
os olhos se movimentarão no me

Divergência: ocorre a abdução como movimento dos olhos (ou seja, ambos
os olhos se movimentarão em sentidos opostos).

Esses dois movimentos podem ocorrer na mesma velocidade ou não.

Importante entendermos que a vergência estará relacionada diretamente

a dois tipos de repousos nos olhos (AGUILAR e MATEOS, 1994):

1. Repouso anatômico

a cavidade orbitária do crânio em seu eixo central não coincide com o eixo central
do bulbo ocular. Se encaixássemos o bulbo ocular no mesmo eixo da cavidade
orbitária, os eixos de ambos os olhos estariam projetados em posições opostas.
Ao observar um cadáver, percebemos que os eixos divergirão uns dez graus.

Acomodação e Convergência 23
 Unidade II

Também conseguimos observar esse efeito quando alguém está dormindo e

erguemos as pálpebras: observaremos que os olhos divergem (sentido temporal)
e ficam levemente para cima.

2. Repouso fisiológico

os músculos extraoculares ajudarão o bulbo ocular a se manter em uma posição

equilibrada, podendo ser quebrado caso a fusão não exista (quando ambas as
retinas captam a mesma imagem e no córtex occiptal são transformadas em uma).

O impulso da convergência é independente em ambos os olhos, ocorre na região

pré-tectal, no mesencéfalo, em um centro da região subcortical específico. Inervado
pelo III PNC (Par de Nervo Craniano), no núcleo de Edinger Westphal, que ativarão os
retos mediais, inibindo os retos laterais (que são inervados pelo abducente VI PNC).

1.5 Componentes da convergência

Os estímulos que acionarão os movimentos de convergência são:

1
Quando as imagens da retina ficam borradas, por conta da mudança de inte-
resse dos objetos que estão no espaço visual, com isso ocorrerá a convergência
acomodativa (KAUFMAN e ALM, 2003);

2
Muito parecido com o primeiro, quando as imagens na retina periférica, que
estavam na fovéola, induzem a uma mudança da distância de forma aparente do
objeto observado (vergência fusional). (KAUFMAN e ALM, 2003).

Quando há ação de convergência, a acomodação e a miose agem também.

Isso é extremamente importante de ser observado, pois clinicamente será utilizada
desde uma avaliação funcional, retinoscopia, avaliação ocular e visual.

24 Acomodação e Convergência
Unidade II

Assim como a acomodação, a convergência possui os seus componentes.

São eles:

Tabela 1.10 – Tipos e definições de convergência

Convergência Definição

Movimento do olho desde a posição anatômica de

Tônica repouso até a mais convergente. Afetada por sono, álcool
e anestesia. Suas deficiências originarão as forias.

Acomodativa Associado a acomodação.

Evita a diplopia, pois ambas as retinas devem acompa-

Fusional
nhar o estímulo da mesma forma.
Proximal (voluntária Consciente do objeto que está próximo, ou seja, cons-
ou psíquica) ciente da proximidade.

Fonte: ONDATEGUI (2004); KAUFMAN e ALM (2003).

1.6 Pseudoestimulação da convergência

isso? Esta
mo s a con ver gê nci a. Como podemos provar
No dia a dia usa
hiperestimular a
pre ten de usa r art ifíc ios para desestimular ou
subunidade atividades
str ar com o de pe nd em os dela. Portanto, com as
convergência, e mo entenderá a teoria
au la qu e ter ão sim ula ções da realidade, você
em sala de
simulações.
experimentando algumas

Para provocarmos ou anularmos a acom

odação, usaremos lentes nega-
tivas ou positivas. Porém, para entendermos
a realidade da convergência, como
estimular ou anular, usaremos o prisma.

Acomodação e Convergência 25
 Unidade II

ada
e, porém a imagem será direcion
Prisma desviará a luz para a bas
para o ápice.
para
o visual) que incide na fovéola
Com isso, desviaremos a luz (eix
al ou nasal.
car o prisma de base tempor
a outra região do olho, ao colo
vio de luz).
retiniana (em decorrência do des
Provocaremos uma disparidade
os do
rá na prática o quanto precisarem
Essa simulação da realidade mostra
na  mesa.
ar, locomover-se ou até pegar algo
sistema de convergência para and
vergência
arar) a acomodação da con
Para dissociar (ou seja, sep
ativas para perto.
podemos usar apenas lentes neg
pebras
erimento seria levantar as pál
Na convergência tônica um exp
o dos olhos
do e observar o comportament
de alguém que esteja dormin
, susto ou
causar nenhum constrangimento
(tomar muito cuidado para não
ponsabilidade
e experimento é de inteira res
problemas a essa pessoa). Ess
sua, caro aluno.
algo em
ta pedir que alguém coloque
Na convergência proximal, bas
objeto posto
olhe para longe e depois para o
torno de 33 cm, e pedir que ele
ento do olho dele.
a 33 cm. Observe o comportam

Figura 1.1 – Comportamento da imagem e da luz

Ápice
Imagem

Luz
Base

Adaptada de: <https://bit.ly/2Y65sV7>. Acesso em: 19/06/2019.

26 Acomodação e Convergência
Referências

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