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I DIAGNÓSTICO E ENFOQUE DE TRATAMENTO GERAL

1. Evolução Diagnóstica
2. Análise de Caso e Classificação
3. Tipos de Tratamento Geral, guias e prognósticos

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Tratamento Avaliação Diagnóstica

Uma vez feito a história completa do caso, o primeiro passo importante em um

Clínico da Visão tratamento de problemas acomodativos, oculomotores e anomalias binoculares não

estrábicas, é uma rotina da avaliação diagnóstica. Neste capítulo comentaremos os
métodos para avaliar a acomodação, a visão binocular e as habilidades oculomotoras.
Se dará ênfase na apresentação de fatores e importantes considerações e valores
esperados para os diversos testes. A realização atual desses testes se descreve em

Binocular
outro capítulo. Este capítulo pressupõem-se um conhecimento básico da metodologia
e instruções dos testes acomodativos oculomotores e de visão binocular.

AVALIAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES NÃO ESTRABICAS

Considerações Gerais

Disfunções Heterofóricas, Em um exame de visão binocular se requer vários passos (tabela 1.1). A primeira fase
do exame é medir a magnitude e direção da foria dos olhos de perto, junto com a
Acomodativas e Oculomotoras relação AC/A. Os métodos convencionais de medidas são o cover test, teste de foria
de Von Graefe, teste modificado de Thorington e a Vareta de Maddox. O teste de
disparidade de fixação representa o método mais recente de avaliar a visão binocular
e nos da uma informação adicional que deve ser considerada ao avaliar o estado da
mesma. A vantagem principal deste teste de disparidade de fixação é que se realiza
Mitchell Scheiman, OD em condições binoculares e associado em contraste com outros testes que se
realizam em condições dissociadas.
Bruce Wick, OD, PhD O segundo passo é avaliar as vergências fusionais positivas e negativas, utilizando
medidas diretas e indiretas. As medidas diretas são testes como vergências suaves e
a saltos cujo objetivo principal é avaliar a vergência fusional. As medidas indiretas são
testes como ARN, ARP, cilindros cruzados fusionados, flexibilidade acomodativa
binocular e retinoscopia de MEM, que geralmente são testes de função acomodativa.
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Desde o momento em que estes testes se realizam em condições binoculares, paciente, enquanto que a flexibilidade de vergência mede a dinâmica vergencial.
também se avalia indiretamente a função binocular. Por tanto, os resultados destes Grishan encontrou uma relação dinâmica vergencial e certos sintomas em pessoas
testes podem ser muito utilizados para determinar hipóteses clínicas de uma anomalia que estudou. Seu trabalho indica que a latência e a velocidade vergencial são muito
binocular. No capitulo 2 é descrito detalhadamente a análises destas medidas importantes no diagnóstico no exame binocular. É possível que um paciente tenha
indiretas. uma amplitude de vergência fusional normal e tenha, contudo, um problema na
flexibilidade ou dinâmica vergencial. Utilizando somente o exame tradicional de
______________________________________________________________ vergências suaves não poderíamos detectar este problema.
TABELA 1-1 Passos importantes no exame da visão binocular
Outra consideração ao avaliar a amplitude de vergência fusional ou a flexibilidade é o
Medida da foria, relação AC/A e CA/C Cover teste
resultado ao longo do tempo. A questão subsequente é se o paciente é capaz de
Foria de Von Graefe compensar uma determinada quantidade de prismas durante um período de tempo
Modificado de Thorington longo. Tradicionalmente a amplitude de vergência fusional só é medida uma vez.
Vareta de Maddox Recentes estudos sugerem que isto pode ser o suficiente. De fato estes testes
Disparidade de fixação deveriam ser repetidos várias vezes e deveriam incorporar-se aos exames dos testes
Avaliação da vergência fusional positiva de flexibilidade e a habilidade durante um período longo de tempo.
e negativa
A terceira área que se deveria avaliar é a amplitude de convergência. Geralmente
Medidas diretas Teste de vergências suaves
denominado “PPC – ponto próximo de convergência” este teste é particularmente
Teste de vergências a passos importante no diagnóstico de anomalias binoculares mais comuns: a insuficiência de
ARN convergência. É importante o tipo de cartão (abaixador de língua/palito de sorvete
ARP com vários tamanhos de letras ou desenhos) que se utiliza e o resultado ao longo do
Cilindros cruzados fusionados tempo.
Flexibilidade Acc binocular
Retinoscopia de MEM O último aspecto do exame da visão binocular é o estado sensorial. As principais
áreas a examinar são a supressão e a estereopsia. A informação sobre o estado
Amplitude de convergência PPC
sensorial se pode obter através de vários testes mencionados anteriormente. Um teste
Estado sensorial Luzes de Worth
específico que se pode utilizar para avaliar a supressão é teste de Luzes Worth. Como
Testes de estereopsia regra geral, as anomalias binoculares não estrábicas e os valores da estereopsia não
estão afetados ou estão minimamente. Contudo, é comum encontrar uma supressão
O exame tradicional de vergência fusional requer somente as medidas de vergências leve.
suaves ou a amplitude de vergência utilizando um prisma de Risley em um foroptero.
Nos últimos anos é sugerido outros métodos para avaliar a vergência fusional. Um Um exame completo da visão binocular deveria incluir os quatro componentes
método é o teste de vergências não utilizando o foroptero e sim uma barra de prismas. descritos anteriormente. Os exames mínimos sugeridos incluiriam o PPC, cover test
Outra contribuição ao método tradicional para medir a vergência fusional é a de perto, faixa de convergência suave de longe e de perto (pagina 5) e estereopsia.
flexibilidade fusional ou teste de vergências a saltos. Este teste também se realiza Se um paciente com sintomas mínimos não nos mostram informações suficientes,
sem o foroptero, utilizando também uma régua de prismas ou um flipper prismático. devemos realizar testes adicionais utilizando medidas indiretas da visão binocular
Se avalia a habilidade do paciente para fazer grandes trocas na vergência fusional junto ao teste de flexibilidade e da disparidade de fixação.
durante um período de tempo determinado.
Avaliação da magnitude e direção da foria ou disparidade de fixação
Uma diferença importante entre os distintos métodos de avaliar a vergência fusional é
a avaliação da amplitude de vergência frente a flexibilidade vergencial. Os testes de Cover test (na ausência de estrabismo)
vergências suaves e a passos são feitos para avaliar a amplitude de vergência do
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1. Propósito: O cover test é um método objetivo para avaliar a presença,
direção e a magnitude da foria.
2. Fatores importantes
a. Controle da acomodação: O aspecto mais importante do cover test é o
controle da acomodação. Uma hipoacomodação tem como resultado uma
exoforia maior e uma endoforia menor. Uma sobreacomodação levará a um
resultado contrário. Há duas técnicas que podem ser utilizadas para um
maior controle da acomodação durante o cover test. Estes aperfeiçoamentos
do método de base tentem a aumentar a atenção na tarefa. O examinador
pode utilizar múltiplos pontos de fixação para manter a atenção e a
acomodação durante a prova. Esta se pode conseguir facilmente utilizando
palitos com vários tipos e tamanhos de desenhos ou letras (figura 1.1). Deve
traçar várias vezes o estimulo (palitos) e pedir para que o paciente leia o que
esta no palito durante o teste.
Outro método útil é mover o objeto de fixação de direita para esquerda muito
suavemente (1 a 3 cm), entre os movimentos do oclusor. O examinador
busca um pequeno movimento de seguimento no olho sem oclusão. Se há
um movimento de seguimento quando o objeto se mover de esquerda para
direita, indica que o paciente esta atendo ao ponto de fixação. A atenção no
ponto de fixação tende a estimular a acomodação.
b. O cover test é um teste objetivo. Devido o cover test ser uma técnica
subjetiva, é um dos métodos mais valiosos para avaliar características
motoras da binocularidade. É particularmente útil para se trabalhar com
crianças.
FIGURA 1.1 – Depressor de língua com pequenos desenhos ou letras utilizados como ponto de
fixação.
3. Valores esperados: Embora dos valores esperados pelo cover test não há
estudos específicos, esperamos que sejam similares aos valores
encontrados durante os testes das forias. Onde o valor de longe esperado é
de 1 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 1,00 Dpt. prismática. O valor
médio esperado de perto é de 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/-
3,00 Δ.
Medida de foria utilizando a Técnica de Von Graefe
1. Propósito: O teste de foria de Von Graefe é um método subjetivo para
avaliar a presença, direção e magnitude da foria.
2. Fatores importantes:
a. Controle da acomodação: O controle da acomodação também é
importante quando avaliamos as forias utilizando a técnica de Von Graefe. É
vital ressaltar as instruções ao paciente. A maioria dos clínicos somente pede
ao paciente que olhem a uma imagem e diga quando estão juntas ou acima
ou abaixo. Para assegurar uma acomodação mais precisa o examinador
devera dizer:
Quero que você olhe para a imagem abaixo e é muito importante que você
mantenha clara o tempo todo. Enquanto mantém clara me diga quando a
imagem acima se coloca sobre a imagem de baixo.
Embora a instrução de manter clara, a instrução de manter um ponto claro
nem sempre é incluído nos testes de forias, se a atenção a este fato não for
levada em consideração o teste pode ter variações e perde a confiabilidade.
Outro tema que se deve considerar, particularmente em crianças pequenas,
é que se o paciente entende o teste. Os clínicos frequentemente utilizam a
seguinte instrução para orientar e explicar o objetivo do teste.
Olhe a linha abaixo e diga quando a linha de cima se coloque diretamente em
cima dela, como os botões de uma camisa.
Embora isto possa ajudar crianças maiores e adultos, temos encontrado que
crianças de 7 anos e mais jovens não se dão bem com esta comparação.
Para conseguir a compreensão em crianças mais jovens sugerimos uma
demonstração simples fora do foroptero utilizando os dedos do mesmo.
Pede-se a criança que olhe os dedos do examinador que estão colocados um
abaixo do outro. Utilizando a seguinte instrução:
Olhe o dedo abaixo e diga quando meu dedo de cima esta junto com o dedo
de baixo. (Demonstração provar que os dedos se deslocam e se alinham),
agora vamos tentar me diga quando parar.
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O uso deste método permite que ao examinador determine se a criança Base interna (longe) Diplopia 7 ±3
compreendeu o que se requer. Recuperação 4 ±2
Base externa (perto) Diplopia 19 ±9
TABELA 1.2 Tabela de valores esperados: Avaliação visão binocular Recuperação 14 ±7
Base interna (perto) Diplopia 13 ±6
Teste Valor esperado Desvios médios Recuperação 10 ±5
Teste de Vergência a Saltos (RFN/RFP)
Cover test
(16 base externa, 4 base interna)
Longe 1 exo ± 2Δ 5 anos – 7 anos 11 meses 2,5 cpm ±1
Perto 3 exo ± 3Δ 8 anos – 10 anos 11 meses 5,5 cpm ±1
Foria lateral longe 1 exo ± 2Δ 11 anos – 13 anos 11 meses 6,0 cpm ±1
Foria lateral perto 3 exo ± 3Δ (8 base externa e 8 base interna) 7,0 cpm

Relação AC/A 4/1,00 ± 2Δ

PPC (Ponto Próximo de Convergência)
Ponto de fixação Diplopia 2,5 cm ± 2,5
Teste de Vergências Suaves (RFP/RFN)
Recuperação 4,5 cm ± 3,0
Base externa (longe) Borrosidade: 9 ±4 Luz/óculos verde/vermelho Diplopia 3,0 cm ± 4,0
Diplopia 19 ±8 Recuperação 5,0 cm ± 5,0
Recuperação 10 ±4
Base interna (Longe) Diplopia 7 ±3
3. Valores esperados (Tabela 1.2): O valor esperado de longe é de 1 Δ
Recuperação 4 ±2 exoforia com um desvio médio de +/- 1 dioptria prismática. O valor esperado
Base externa (perto) Borrosidade: 17 ±5 de perto é 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias
Diplopia 21 ±6 prismáticas para crianças e adultos jovens e 1 Δ de endoforia com desvio
Recuperação 11 ±7 médio de +/- 1 dioptria prismática de longe e 8 exoforia com um desvio médio
Base interna (perto) Borrosidade: 13 ±4 de +/- 3 dioptrias prismáticas de perto para os présbitas.
Diplopia 21 ±4
Medida da foria utilizando as Técnicas do Teste Modificado de Thorington ou
Recuperação 13 ±5
Vareta de Maddox

Teste de Vergências a Passos (RFP/RFN) 1. Propósito: Ambas as técnicas são métodos subjetivos para avaliar a
Crianças 7 – 12 presença da direção e magnitude da foria.
Base externa (perto) Diplopia 23 ±8 2. Fatores importantes:
Recuperação 16 ±6 a. Controle da acomodação. O controle da acomodação é um problema
Base interna (perto) Diplopia 12 ±5 associado a técnica da Vareta de Maddox. Por esta razão não é um
Recuperação 7 ±4 teste de escolha para medir a foria lateral de perto. Com este teste
modificado de Thorington, o controle de acomodação também pode ser um
Adultos
problema. É importante para o clínico resaltar ao paciente que mantenha as
Base externa (longe) Diplopia 11 ±7 letras do ponto de fixação bem nítidas durante o teste.
Recuperação 7 ±2
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b. Avaliação sem uso do foroptero. A principal vantagem desta técnica é que
se podem utilizar em pacientes que são difíceis de examinar com o foroptero.
Por esta razão ambas técnicas, o Modificado de Thorington e a Vareta de
Maddox, são valiosas com crianças menores de sete ou oito anos. Dos dois
métodos o Modificado de Thorington tem melhor controle acomodativo.
3. Valores esperados (Tabela 1-2) De longe o valor esperado é 1 Δ de
exoforia com um desvio médio de +/- 1 dioptria prismática. E o valor médio
esperado de perto é 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias
prismáticas.
Avaliação da Disparidade de Fixação
1. Propósito: o teste de disparidade de fixação esta desenhado para avaliar a
visão binocular em condições associadas. Isto contrasta com o cover test, a
foria de Von Graefe, o Modificado de Thorington a Vareta de Maddox, onde
qualquer olho que se oclua os olhos estão dissociados.
2. Fatores importantes:
a. O teste de disparidade de fixação se realiza em condições binoculares.
O defeito principal da medida típica das forias é que o exame se faz em
condições dissociadas. Wick afirma que “as condições de erro vergencial em
condições binoculares não é a mesma em condições monoculares”. Como
resultado há situações em que o paciente pode ser sintomático, porém em
análises convencionais foria/vergência não nos dá uma explicação clara das
causas de sintomas do paciente. Enquanto alguns clínicos sugerem que se
crie rotina do teste de disparidade de fixação, temos encontrado que na
maioria dos casos os testes de foria e vergências são suficientes para obter
um diagnóstico tentativo e um plano de tratamento. Nas situações em que o
diagnóstico não esta claro estará considerado a prescrição de prismas, o
teste de disparidade de fixação é um teste complementar útil ao exame.
b. Foria associada frente a avaliação da disparidade de fixação de
vergência forçada. Existem vários instrumentos para avaliar a disparidade
de fixação. Para determinar a foria associada se utiliza instrumentos antigos
como a unidade de Mallet, a lâmina vectográfica da American Optical, as
cartas de Borish e o teste da Lanterna de Bernell (capitulo 15). A foria
associada com a quantidade de prismas necessários para neutralizar
qualquer desalinhamento percebido das linhas.
Estudos recentes sugerem, contudo que se o teste de disparidade de fixação
de vergências forçadas é mas útil para determinar aqueles pacientes
susceptíveis de sintomas. Basándonos em informação recente diz que o
teste de disparidade de fixação de vergências deveria ser utilizado para
avaliar os desvios horizontais. Para desvios verticais, a foria associada é
suficiente.
c. Determinar a correção prismática. O teste de disparidade de fixação
atualmente é considerado o método eleito para determinar a correção
prismática em anomalias binoculares. Outros métodos tentem a dar maior
quantidade de prismas que a análises de disparidade de fixação.
3. Valores esperados. Ver capitulo 15.
Relação AC/A
1. Propósito: Determinar a troca produzida entre a convergência acomodativa
quando o paciente acomoda ou relaxa a acomodação a uma determinada
quantidade.
2. Fatores importantes
a. Importância no diagnóstico e tratamento. Determinar a relação AC/A é
importante na análises dos dados optométricos. O AC/A é um dado chave
para dar o diagnóstico final. É também um dos dados mais importantes
utilizados para determinar a sequencia de tratamento adequado para cada
caso. Por exemplo, uma endoforia de perto associada com uma relação
AC/A alta, geralmente responderia bem com lentes positivas. Se o mesmo
grau de endoforia está associada com uma relação AC/A normal ou baixa, o
tratamento recomendado incluiria correção prismática e terapia visual.
b. Relação AC/A método calculado X método gradiente. Há dois métodos
para determinar a relação AC/A de um paciente. A primeira, denomina-se
relação AC/A calculada a qual se determina utilizando a seguinte fórmula:
AC/A = DIP(cm) + DFC(m) (Fc – Fl)
DIP = distância interpupilar em centímetros
DFC = Distância fixação de perto em metros
Fc = Foria de perto (endo (sinal positivo) e exo (sinal negativo))
Fl = Foria de longe (endo (sinal positivo) e exo (sinal negativo))
Exemplo DIP = 60 mm, paciente tem 2 exoforia de longe e 10 exoforia de perto
(40cm).
AC/A = 6 + 0,4 (-10+2)
= 6 + 0,4 (-8)
= 6 + (-3.2)
= 2,8
Quando se usa esta formula se deve recordar o uso correto dos sinais
(positivo e negativo) para endoforia e exoforia. Uma regra é que AC/A alto resultará
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em mais endo e menos exo de perto, e uma relação AC/A baixa suponha-se que há
menos endo de perto.
O segundo método, chamado AC/A gradiente, se determina medindo a foria
uma segunda vez utilizando lentes de -1,00 ou -2,00 dioptrias. As alterações na foria
com lentes negativas adicionais é a relação AC/A. Por exemplo: se a foria de perto
com o subjetivo é de 2 Δ de endoforia e com -1,00 é 7 de endoforia a relação AC/A é
5/1.
Pode haver diferenças significativas entre os métodos para determinar a
relação AC/A. Por exemplo, os pacientes com excesso de divergência e excesso de
convergência tem uma relação AC/A alta, porém muito destes pacientes tem relação
AC/A gradiente quase normal. E o mesmo fenômeno se pode produzir com as
insuficiências de convergência. A relação AC/A calculada será baixa e AC/A gradiente
pode ser normal. A razão destas diferenças é o efeito da convergência proximal e o
LAG de acomodativo. A relação AC/A calculada geralmente é maior que o gradiente
por efeito da vergência proximal que afeta a medida da foria de perto. Com relação
AC/A gradiente se calcula medindo a foria duas vezes a uma distância fixa. A
vergência proximal se mantém constante e teoricamente não altera o resultado final.
O LAG de acomodação também influencia nas diferenças que existem entre as
medidas do AC/A gradiente e AC/A calculado. Embora o estimulo para acomodação é
de 2,5 D de perto, a resposta acomodativa é menor que o estimulo. Esta diferença
entre os estímulos e a resposta do sistema acomodativo é chamado de LAG de
acomodação. O LAG de acomodação geralmente oscila entre +0,25 a +0,75 D. Como
o paciente tende a acomodar menos para um determinado estimulo, o AC/A gradiente
tende a ser menor que o AC/A calculado.
c. Controle da acomodação. Um erro na medida do AC/A é a falha no controle
da acomodação. O examinador deve resaltar as instruções de manter a
nitidez na carta (ponto de fixação) que é essencial. É fácil entender como
uma variação na resposta acomodativa de uma medida afetaria
negativamente os resultados. O AC/A gradiente requer 2 medidas da foria de
perto, primeiro só com o objetivo e depois com -1,00 sobre o subjetivo. Se
um paciente acomoda de forma precisa na primeira medida, mas
hipoacomoda na segunda, o resultado será uma subestimação da relação
AC/A real. E, por tanto, é importante pedir ao paciente que mantenha a
nitidez e recomenda-se pedir que leia as letras de vez em quando.
d. Resposta ao estimulo da relação AC/A. Ao avaliar o sistema de
acomodação binocular geralmente apresentamos o estimulo a 40 cm. Isto
cria uma demanda de 2,5 D. Isto se chama estimulo acomodativo. Onde o
estimulo acomodativo é de 2,5 D, sabemos que a resposta acomodativa é ao
redor de 10% menor que o estimulo. O valor esperado na retinoscopia de
MEM, por exemplo, que avalia a resposta acomodativa, é um LAG de
acomodação entre +0,25 e +0,50. É importante ser consciente da diferença
entre a resposta ao estimulo acomodativo, considerando que a maioria dos
pacientes hipoacomodativos é ao redor de 10%. Isto é importante quando se
compara o AC/A calculado com o AC/A gradiente. A relação AC/A gradiente
tenderá a subestimar a relação AC/A. Por exemplo, a foria de perto é 10 Δ de
exoforia e quando retornamos a medir com -1,00 a foria é 6 Δ de exoforia.
Baseado na informação da relação AC/A gradiente seria 4/1. Contudo, se
assumirmos que o paciente hipoacomoda os 10%, a foria mudou 4 Δ
enquanto que a acomodação mudou 0,75 D. Isto seria uma relação ao redor
de 4,45/1.
3. Valores esperados. A relação AC/A esperada é 4/1 com um desvio médio
de ± 2.
Relação CA/C
1. Propósito. Determinar a troca que se produz na acomodação quando o
paciente converge e relaxa a convergência em determinada quantidade.
2. Fatores importantes
a. Significado no diagnostico e tratamento. A relação CA/C todavia não se
avalia habitualmente na clínica. Sua determinação é importante na análise
dos dados optométricos. O valor de CA/C algumas vezes é uma
característica importante para o diagnóstico final. Pode também julgar-se um
papel chave quando se determina o tratamento adequado. Por exemplo, um
excesso de divergência e casos de exoforia alta de longe, podem-se
beneficiar com a adição de lentes negativas. A analises da relação CA/C
ajuda a determinar o tratamento adequado.
b. Determinação clinica da relação CA/C. Para medir clinicamente a relação
CA/C temos que utilizar uma carta livre de borrosidades e com furos
estenopeicos para eliminar a borrosidade como estimulo. Não há todavia um
método amplamente aceitável para determinar a relação CA/C. Uma
possibilidade é utilizar o teste chamado Cartas de “DOG” Wesson (“DOG” ou
diferença de gaussian) junto com a retinoscopia dinâmica. Para utilizar esta
técnica se pede ao paciente que olhe a esta carta a 4 diferentes distâncias
enquanto se realiza a retinoscopia. Se pode determinar a quantidade de
acomodação com diferentes níveis de vergência.
c. Estimulo frente a resposta CA/C. Ao contrario do sistema acomodativo a
qual pode haver uma diferença entre o estimulo e a resposta, aqui o estimulo
e a resposta vergencial geralmente são idênticas. Por tanto não há
necessidade de diferenciar entre estimulo e resposta da relação CA/C.
3. Valores esperados. O valor CA/C esperado para adultos jovens é 0,50
D/ângulo métrico. Um ângulo métrico é ao redor de 6 Δ. Como há pouca
diferença entre o estimulo vergencial e a resposta vergência, há pouca
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diferença entre o estimulo e a resposta da relação CA/C. A relação CA/C
esta inversamente relacionada com a idade.
Avaliação da vergência fusional Positiva e Negativa
Teste das vergências suaves
1. Propósito. O teste de vergências suaves é feito para determinar a amplitude
e recuperação da vergência fusional de longe e de perto. È considerado uma
medida direta da vergência fusional.
2. Fatores importantes
a. Amplitude frente a flexibilidade. Este teste de vergências suaves é o
método mais comum utilizado de avaliar a amplitude de resposta da
vergência fusional, para vergência fusional positiva e negativa. O valor de
borrosidade é a medida da quantidade de vergência fusional livre da
acomodação. A ruptura indica a quantidade de vergência fusional e
vergência acomodativa. A recuperação nos da informação sobre a habilidade
do paciente para recuperar a visão binocular sempre depois de produzir a
diplopia. Enquanto que o teste de vergências suaves nos da informação
importante sobre a amplitude de vergência fusional, há estudos que mostram
que é possível ter uma amplitude fusional normal e ter problemas que se
pode referir como uma disfunção de vergência fusional. Deve-se realizar
testes adicionais para avaliar a flexibilidade vergencial.
b. Vergências suaves frente a vergências a passos. Os testes de vergências
suaves e a passos são para avaliar a amplitude de vergência fusional. O
principal valor deste teste de vergências a passo é que se realiza fora do
foroptero. Está é uma vantagem importante quando se examinam crianças
pequenas. Antes dos 8 a 9 anos as crianças se cansam rapidamente e se
movem muito sendo assim muito mais difícil o exame no foroptero. Como é
impossível ver os olhos detrás do foroptero o examinador não pode estar
seguro se o paciente está respondendo adequadamente. Estudos recentes
demonstram que os valores esperados são diferentes nas vergências suaves
a passos.
3. Valores esperados. A Tabela 1-2 mostra o valor esperado para a
borrosidade, a quebra e a recuperação da vergência fusional positiva e
negativa utilizando o teste de vergências suaves.
Teste de Vergências a Passos
1. Propósito. O teste de vergências a passos é um método para avaliar a
amplitude de vergência fusional fora do foroptero.
2. Fatores importantes
a. Exame fora do foroptero. Quando se examina uma criança pequena que é
muito ativa e não responde de forma confiável, o teste de vergências a
passos é uma alternativa útil. Ele pode ver os olhos da criança porque este
teste se realiza com barras de prismas tornando-se mais objetivo. Em lugar
de confiar na resposta do paciente o examinador pode observar quando a
criança perde a binocularidade.
3. Valores esperados. Os valores esperados são diferentes para adultos e
para crianças. A tabela 1-2 mostra os valores de quebra e recuperação para
a vergência fusional positiva e negativa em crianças e adultos.
Avaliação da Flexibilidade Fusional e Vergência a Saltos
1. Propósito. O teste de flexibilidade fusional é para avaliar o dinamismo do
sistema de vergência fusional e a habilidade para responder durante um
período de tempo. Esta habilidade de fazer trocas vergênciais rápidas e
repetidas vezes durante um extenso período de tempo se pode dizer que é
uma medida de resistência que é a característica que avaliamos
clinicamente. Outra característica que avaliamos indiretamente utilizando o
teste de flexibilidade fusional é o mantimento da habilidade. Isto se refere a
habilidade de um sujeito para manter a vergência a um determinado nível,
mais que alterar rapidamente o nível, durante um período de tempo. Embora
atualmente não há medidas clínicas de resistência standard, o teste de
flexibilidade fusional indiretamente prova esta função.
2. Fatores importantes
a. Amplitude frente a flexibilidade. Devido a possibilidade de haver
amplitudes de vergência fusionais normais e problemas de flexibilidade
fusional, nos pacientes sintomáticos se deve avaliar ambos aspectos.
Sugerimos utilizar o teste de flexibilidade fusional quando um paciente
apresenta sintomas característicos de uma disfunção binocular e outros
testes não revelam nenhum problema. Este paciente pode ter amplitude de
vergência fusional normal porém uma flexibilidade reduzida.
b. Potencia do prisma a ser utilizado. Infelizmente há uma falta de acordo
sobre a potência do prisma que se deveria utilizar neste teste. O único
estudo publicado foi realizado por Buzzelli, que utilizou prismas de 16 Δ base
externa e 4 Δ base interna. Outra recomendação comum é 8 Δ base externa
e 8 Δ base interna. É necessário mais investigações para determinar que
valores são mais valiosos clinicamente. Até que esta informação esteja
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disponível, os clínicos podem eleger qualquer recomendação a utilizar dos
valores esperados apropriados.
3. Valores esperados. A tabela 1-2 mostra os valores esperados na
flexibilidade fusional para crianças e adultos utilizando 16 Δ base externa e 4
Δ base interna ou 8 Δ base externa e 8 Δ base interna.
PPC Ponto Próximo de Convergência
1. Propósito. O propósito do PPC é avaliar a amplitude de convergência. Um
ponto próximo de convergência remoto com uma quebra maior de 10 cm é
considerado um resultado mais consistente na insuficiência de convergência.
2. Fatores importantes
a. Cartão (ponto de fixação) a utilizar. É sugerido diferentes cartas para o
teste de PPC. As recomendações variam desde uma carta acomodativa, uma
luz e uma luz com filtro vermelho diante de uma olho e uma armação
vermelho – verde. Alguns sugerem que deva utilizar uma variedade de cartas
para determinar se há diferenças entre elas. Nós recomendamos repetir o
pronto próximo de convergência 2 vezes. Primeiro utilizando uma carta
acomodativa e depois utilizando um transiluminador ou lanterna com
armação vermelho-verde.
b. A repetição do PPC acrescenta dados clínicos adicionais úteis. O PPC
tradicionalmente se realiza movimentando uma carta lentamente para os
olhos até que o paciente refira diplopia o examinador anota a quebra da
fusão. Isto se anota como ponto de quebra. Depois a carta se afasta
lentamente do paciente até que ele refira fusão o examinador verá um
realinhamento dos olhos sendo este o retorno da fusão.
Na literatura tem se sugerido distintas modificações no método tradicional
para fazer o teste mais sensitivo. Wich e Mohindra recomendam que o PPC
deveria ser repetido 4 a 5 vezes. Sugestão baseada na afirmação de Davis,
que disse que os pacientes assintomáticos manifestam pouca troca em ponto
próximo quando se repete o teste enquanto que os pacientes sintomáticos
tem significantemente menos convergência ao repetir o teste. Portanto, esta
recomendação é sugerida para melhorar a sensibilidade diagnóstica da
quebra do pronto próximo de convergência. Scheiman e outros encontraram
uma recessão do ponto próximo de convergência com repetições em
pacientes normais e com insuficiência de convergência. Em sujeitos com
visão binocular normal, contudo, a quantidade de recessão era pequena,
menor de 1 cm. Num grupo de insuficiência de convergência a recessão era
de 1,5 cm. depois de 5 repetições e ao redor de 4 cm. depois de 10
repetições. Estes dados sugerem que a repetição do ponto próximo de
convergência se deveria realizar ao redor de 10 vezes para obter
informações clínicas úteis.
c. O uso do filtro vermelho e óculos vermelho-verde ao realizar o PPC
acrescenta dados úteis de utilidade clínica. Outro critério utilizado para
avaliar a habilidade de convergência é o ponto de recuperação no qual o
indivíduo recupera a fusão depois de ter perdido durante o teste de
convergência. Capobianco, afirmou que um ponto de recuperação muito
diferente do ponto de quebra indica maiores problemas de convergência.
Também sugere repetir o teste com filtro vermelho em frente ao um dos
olhos. Ele diz que uma grande recessão com filtro vermelho sugere um
problema de convergência mais significativo. Vários autores tem sugerido
que este método seja parte dos exames principais para a amplitude de
convergência.
Scheiman e outros encontram uma diferença estatisticamente significativa
entre a diplopia e a recuperação com uma carta acomodativa e com o
transiluminador e óculos verde/vermelho a quebra acomodativa era de 9,3
cm. e com o transiluminador e óculos vermelho-verde a quebra média era
14,8 cm. A recuperação com a carta acomodativa era 12,2 cm. e com o
transiluminador e óculos vermelho-verde 17,6 cm. Portanto, em ambos
valores, quebra e recuperação, havia uma diferença de 5,5 cm. entre a carta
acomodativa e o transiluminador e os óculos vermelho-verde. Não se
encontram diferenças estatisticamente significativas comparando o
transiluminador e o transiluminador com óculos vermelho-verde.
Em sujeitos com visão binocular normal não havia diferenças significativas
para nenhuma das condições descritas anteriormente. A quebra média
estará entre 2,4 cm. e 2,9 cm. e a recuperação estará entre 4,2 cm. e 5 cm..
d. Valor a avaliar na habilidade de convergência no método de
convergência a saltos. Pickwell descobriu outro método para avaliar a
habilidade de convergência, a qual se denominou “convergência a saltos”. E
este procedimento o sujeito primeiro fixa a uma carta a 6 cm. e depois troca a
fixação uma carta a 15 cm. Pickwell afirmou que este teste de convergência
a saltos parece ter mais significa clinico e é mais sensível que o PPC para
determinar a presença de problemas de convergência. Em um estudo original
comparou-se a efetividade do teste de ponto próximo standard (convergência
suave) e seu método de convergência a saltos em um grupo de 74 sujeitos
com má convergência. 50 dos 74 sujeitos mostraram uma convergência
suave normal porém uma convergência a saltos reduzida. Só 5 sujeitos que
passaram no teste de convergência a saltos falharam no teste de
convergência suave. Pickwell concluiu que “esta evidencia sugere
claramente que o teste de convergência a saltos é mais válido para detectar
uma má convergência que a medida de ponto próximo de convergência”. Em
9
um segundo estudo. Pickwell encontrou que uma mostra de 110 sujeitos com
má convergência, uma má convergência a saltos estava mais
frequentemente associado com sintomas do que uma má convergência
suave. O problema com o estudo de Pickwell sobre o teste da convergência
a saltos é a falta de valores esperados para o teste. Em seus estudos
recentes Scheiman , et al, encontram uma média de 30 cpm (desvio médio =
10) para sujeitos com visão binocular normal e 23 cpm (desvio médio = 11)
para sujeitos com insuficiência de convergência.
3. Valores esperados. Utilizando uma carta acomodativa o ponto de quebra
deveria produzir-se em 2,5 cm (desvio médio = 2,5) e a recuperação em 4,5
cm. (desvio médio = 3). Utilizando o transiluminador e óculos vermelho-verde
a quebra deveria produzir-se em 3 cm. (desvio médio = 4) e a recuperação
em 5 cm. (desvio médio = 5).
AVALIAÇÃO DO ESTADO SENSORIAL
Considerações gerais
As anomalias da fusão sensorial podem ser muito importantes em caso de
estrabismo. Porém em casos de disfunções binoculares não estrábicas as anomalias
sensoriais são menos severas. A maioria dos pacientes com anomalias binoculares
não estrábicas tem uma estereopsia normal e ligeiramente reduzida.
Ainda que o estado sensorial não é tão significativo em heteroforias, a presença de
uma supressão ou perda de estereopsia é importante para determinar o prognóstico e
sequencia do tratamento. Em muitos casos a presença de uma supressão se pode
determinar realizando os testes binoculares descritos anteriormente. Durante o PPC, a
foria lateral e o teste de vergências fusionais, os pacientes podem ser incapazes de
demonstrar diplopia embora os eixos visuais não estejam alinhados, indicando
supressão.
Avaliação da supressão
Teste de Luzes de Worth
1. Propósito. O teste de Luzes de Worth é um teste subjetivo feito para avaliar
a presença e o tamanho do escotoma de supressão. É considerado um dos
testes mais precisos para avaliar a supressão.
2. Fatores importantes
a. Determinar o tamanho do escotoma de supressão. O tamanho do
escotoma de supressão se pode determinar com a distancia dos quatro
pontos das Luzes de Worth do paciente. A medida que a lanterna se afasta
do paciente, o ponto de fixação subentende um ângulo pequeno. Por
exemplo, a 33 cm. a carta subentende um ângulo de aproximadamente 4,5
graus. A 1 metro, o ângulo subentendido é aproximadamente 1,5 grau.
Quando se realiza o teste, inicialmente a 33 cm. e pedimos ao paciente que
use óculos vermelho-verde e que nos diga o número de pontos que vê. Se o
paciente diz quatro pontos, o examinador deve mover lentamente a lanterna
desde 33 cm. a 1 metro. Se o paciente vê quatro pontos a 33 cm. porém 2 a
3 pontos a 1 metro, há um escotoma de supressão pequeno. Se ver 2 ou 3
pontos inclusive a 33 cm., o escotoma de supressão é maior. O tamanho do
escotoma de supressão é importante porque existe uma relação entre o
tamanho e o nível de estereopsia. A medida que o escotoma de supressão
aumenta a estereopsia diminui.
b. Determinar a intensidade e profundidade da supressão. É importante
avaliar a intensidade do escotoma de supressão. È possível ter um escotoma
de supressão pequeno e intenso e por tanto é mais difícil de tratar de um
escotoma maior porém menos intenso. Para avaliar a supressão o
examinador pode realizar o teste de Luzes de Worth com iluminação
ambiente normal e outra vez com luzes apagadas. A iluminação normal
simula as condições normais de visão do paciente por isso que é mais
provável que exista uma resposta de supressão. A medida que as condições
seja mais artificial o paciente tem mais dificuldade para manter a supressão.
Por tanto a supressão considerada mais intensa esta presente com as luzes
apagadas.
3. Valores esperados. A resposta esperada com as quatro luzes de Worth é: 4
pontos a 33 cm. e a 1 metro.
Outros testes para avaliar a supressão
Existem outros muitos testes para avaliar a supressão incluindo testes objetivos e
subjetivos. Os testes subjetivos comumente utilizados como o optotipo vectográfico de
AO, Mallet de perto, lentes estriadas de Bagolini e os traços com cheiroscópio. O teste
de 4 base externa é um método objetivo para avaliar a supressão. Sugerimos utilizar
as Luzes de Worth por sua disponibilidade, baixo custo, fácil administração e
prescrição para detectar uma supressão. Em outros textos há uma completa relação
de instrumentos e procedimentos clínicos específicos.
Avaliação da estereopsia
Teste de estereopsia de Randot
1. Propósito. O teste de estereopsia de Randot é um teste subjetivo feito para
avaliar a presença e tamanho da estereopsia utilizando cartas de
estereopsias global e de contorno (local).
10

2. Fatores importantes
a. Cartas globais frente a cartas de contornos. Geralmente se utilizam os
dois tipos de cartas para avaliar a esteropsia. O primeiro, chamado
estereopsia local ou de contorno, utiliza figuras similares deslocadas
lateralmente. A mosca estereoscópica de Titmus, os anéis de Wirt e os
animais (figura 1-2) são exemplos destes tipo de cartas. Synthetic Optics
Corporation produz cartas similares. Uma desvantagem deste tipo de cartas
de estereopsia é que pacientes sem estereopsia podem ser capazes de
adivinhar a resposta “correta” utilizando as chaves monoculares. Cooper e
Warshowky encontraram que a resposta correta para os quatro primeiros
anéis de Wirt se pode determinar observando o deslocamento monocular em
um dos círculos. Clinicamente este pode ser significativo quando se esta
examinando a uma criança que está tratando de dar a “resposta correta” para
convencer o examinador. Supostamente, para um paciente que da respostas
precisas e não tenta enganar o examinador, este funciona bem.
O segundo tipo de carta de estereopsia, chamado cartas globais, elimina
este problema. Mas cartas globais contem cartas de estereopsias como Figura 1-2 Titmus
pontos de random e não tem chaves monoculares. Desta forma o problema
de quem adivinha, como em casos da estereopsia de contorno, não é um
problema com a estereopsia global.
Outra distinção importante entre as cartas de contornos e as globais é o valor
detectado na presença de um estrabismo constante. Cooper e Feldman
investigaram o uso dos testes de estereopsia para detectar estrabismos e
encontraram que no estereograma de pontos de Random com uma
disparidade de 660 segundos de arco nenhum estrabismo constante poderia
passar pelo teste. Por tanto, incluso uma carta de estereopsia grossa de
pontos de random é efetiva para detectar a presença de um estrabismo
constante. Com cartas de estereopsia de contornos, um estrabismo
constante pode ocasionalmente aparecer uma estereopsia acima de 70
segundos de arco. As cartas dos pontos de random podem ser utilizados
para descartar a presença de um estrabismo constante, enquanto que as
cartas de contorno se podem usar para determinar se há estereopsias
periféricas. Se considera estereopsia periférica a qualquer valor acima de 60
segundos de arco. Por tanto ambos tipos de testes estereoscópicos são
válidos, sendo melhor utilizar ambos em exames clínicos da estereopsia. Isto
se pode conseguir utilizando um teste como o de Randot (figura 1-3)

Figura 1-3 Randot, animais American Optical Corp.

11
3. Valores esperados. Um paciente com uma função binocular normal deveria
ser capaz de alcançar os 20 segundos de estereopsia com estímulos de
contorno e visualizar estereopsia grossa nos pontos de Random.
AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES ACOMODATIVAS (tabela 1-3)
Considerações gerais
O exame tradicional da função acomodativa inclui a medida da amplitude de
acomodação utilizando bem o método de aproximação de Donders e o método de
lentes negativas da Optometric Extension Program (O.E.P). Contudo existem
desvantagens por ter enfoque limitado. Nos últimos anos muitos autores tem
publicado o significado clínico na avaliação da resposta acomodativa, flexibilidade e
amplitude. Um conceito importante é que um individuo pode apresentar sintomas
astenopeicos e ter um problema acomodativo incluso quando a amplitude
acomodativa é normal. Vários estudos são investigados em relação entre a
flexibilidade acomodativa e a presença de sintomas. Hennessey e Levine afirmam que
os sujeitos sintomáticos realizam significante piora no teste de flexibilidade
acomodativa tanto de forma monocular como binocular que sujeitos assintomáticos.
TABELA 1-3 Aspectos importantes da avaliação acomodativa
Amplitude acomodativa Teste de aproximação
Teste de lentes negativas
Flexibilidade acomodação Flexibilidade acomodativa
Avaliado com lentes +/- 2,00
Resposta acomodativa Retinoscopia de MEM
Lui e outros foram capazes de medir objetivamente as trocas de latência e velocidade
da resposta acomodativa antes e depois de exercícios visuais. Encontraram que a
dinâmica acomodativa havia trocas significantes depois do exercício visual. De fato os
resultados da flexibilidade acomodativa estão relacionados com os sintomas e que se
pode demonstrar as trocas depois das terapias, sugere que é uma técnica de exame
válida. Deveria ser parte da rotina de exames da função acomodativa.
A terceira parte do exame, da resposta acomodativa, também tem sido estudada. Tem
sido demonstrado que geralmente a resposta acomodativa não é igual ao estimulo.
Como a maioria dos testes optométricos realizam medidas de estimulo e assumem a
igualdade entre estimulo e resposta, o examinador pode equivocar-se ao tratar
anomalias binoculares acomodativas. Por tanto é importante medir a resposta
acomodativa. A retinoscopia MEM é um método amplamente utilizado e que pode
servir para esta avaliação. Rouse tem demonstrado a validade da retinoscopia de
MEM e tem estabelecido algumas normas.
Wich e Hall estudaram a relação entre as três áreas da acomodação (amplitude,
flexibilidade e resposta) que se avalia geralmente. Examinaram 200 crianças e depois
de eliminar aqueles que tinham estrabismo e erros refrativos significativos não
corrigidos, encontraram somente 4% que tinham problemas nas três funções
acomodativas. Seus resultados sugerem que é impossível dizer que os resultados de
um só teste baseado em resultados de outros. Portanto, quando se suspeita uma
disfunção acomodativa se devem considerar todas as áreas da acomodação,
amplitude, flexibilidade e resposta.
Um exame completo da acomodação deveria incluir os três componentes descritos
anteriormente. Os dados mínimos sugeridos incluiria a amplitude acomodativa, a
flexibilidade acomodativa e a retinoscopia MEM. A tabela 1-4 mostra os valores
esperados para todos os testes acomodativos descritos abaixo.
Avaliação da Amplitude Acomodativa
Amplitude por aproximação
1. Propósito. Medir subjetivamente a amplitude acomodativa em condições
monoculares.
2. Fatores importantes
a. Medida precisa da distância. É importante medir de maneira precisa a
distancia a qual o paciente observa borrosidade. Pequenos erros na medida
podem levar a grandes diferenças nos resultados. Por exemplo, um ponto
final a 5 cm. implica numa amplitude de 20 Δ, enquanto que uma borrosidade
a 6,25 cm. implica numa amplitude de 16 Δ. Para reduzir este problema a
amplitude por aproximação se pode medir através de lentes -4,00. Esta
modificação alivia o ponto final do paciente e permite a medida do ponto final
mais exata.
b. Controle da resposta do paciente. Com crianças pequenas é importante
pedir que leiam as letras de vez enquanto para estar seguro de que as letras
não estão borradas. Uma modificação que se pode utilizar neste método é
começar o teste com o cartão perto da criança. Em vez de pedir ao paciente
que diga quando esta borrado, colocamos o cartão até quando ele diga que
pode ler o mesmo.
c. Aumento pela distância relativa. Um problema associado ao método de
aproximação é que devido ao aumento pela distância relativa das letras já
não subtem um ângulo esperado para uma letra 20/30. Uma letra de 20/30 a
40 cm. é equivalente a a uma letra de 20/60 a 20 cm. e uma letra de 20/120 a
10 cm. Por tanto, o método de aproximação sobestima a amplitude
12

acomodativa. Hamasaki e outros encontraram que a sobestimação é ao ARN + 2,00 ± 0,50

redor de 2 D. Uma possível solução a este problema é trocar o tamanho da ARP - 2,37 ± 1,00
letra a 20 cm. e novamente a 10 cm.

3. Valores esperados. Se pudermos utilizar uma variedade de normas para a

TABELA 1-4 Tabela de valores esperados nos testes acomodativos amplitude acomodativa monocular. Há tabelas disponíveis desenvolvidas por
Teste Valores esperados Desvio médio Duane e Donders que dão os valores esperados por idade. O sistema mais
comumente utilizado é a formula de Hofstetter que esta baseada nos valores
Amplitude de acomodação
de Duane. A amplitude média para cada idade pode ser calculada utilizando
Teste de aproximação 18 – 1/3 idade ±2D a fórmula 18,5 – 1/3 da idade. A amplitude mínima esperada para uma
Teste de lentes negativas 2 D menos que determinada idade se pode calcular utilizando 15 – ¼ da idade.
teste de aproximação
Amplitude com lentes negativas
Flexibilidade Acomodativa monocular 1. Propósito. Medir subjetivamente a amplitude de acomodação em condições
Crianças monoculares.
(Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de visão de perto) 2. Fatores importantes
a. Evitar o aumento relativo que afeta os resultados do método de amplitude por
6 anos 5,5 cpm ± 2,5 cpm
aproximação. Um problema da amplitude por aproximação é que se pode
7 anos 6,5 cpm ± 2,0 cpm
sobestimar a amplitude acomodativa devido ao aumento do tamanho relativo
8 a 12 anos 7,0 cpm ± 2,5 cpm do cartão quando esta sobre os olhos do paciente. Este método de lentes
negativas a distância permanece estável enquanto se adicionam lentes
Adultos negativas em passos de 0,25 D.
(Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de visão de perto) b. Problema da minificação. Enquanto o método de aproximação poderia
13 – 30 anos 11,0 cpm ± 5,0 cpm sobestimar a acomodação por aumento do tamanho do cartão, o método de
30 – 40 anos não disponível lentes negativas pode subestimar a amplitude devido a minificação do cartão.
A minificação se produz quando o paciente vê o cartão através da
quantidade crescente de lentes negativas. Para compensar este problema, a
Flexibilidade acomodativa Binocular
distância do teste é de 33 cm. porém a compensação da distância de
Crianças
trabalho é de 2,50 D.
(Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de visão de perto) 3. Valores esperados. O valor esperado para a amplitude com lentes
6 anos 3,0 cpm ± 2,5 cpm negativas esta ao redor de 2 D menos que para o método de aproximação.
7 anos 3,5 cpm ± 2,5 cpm
8 a 12 anos 5,0 cpm ± 2,5 cpm Avaliação da Flexibilidade Acomodativa

Adultos Exame de Flexibilidade Acomodativa

(Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de visão de perto)
1. Propósito. Avaliar a resistência e dinamismo da resposta acomodativa. O
13 – 30 anos 8,0 cpm ± 5,0 cpm
objetivo deste teste é similar ao comentado no teste de flexibilidade fusional.
30 – 40 anos 9,0 cpm ± 5,0 cpm
2. Fatores importantes
Retinoscopia de MEM + 0,50 ± 0,25 D a. Idade. As normas para este teste inicialmente foram desenvolvidas com
Cil. Cruzado fusionado + 0,50 ± 0,50 adultos jovens. Nos últimos anos tense questionado a validez de aplicar
13
estas normas em outras populações como em escolares e adultos entre 30 a
40 anos. Como o teste é subjetivo, os resultados com crianças podem não
ser sempre confiáveis. Um estudo recente indica que este teste de
flexibilidade acomodativa teria um valor questionável em crianças menores
de 8 anos. Este mesmo estudo demonstrou que os valores esperados neste
teste de flexibilidade acomodativa eram diferentes para escolares.
Mais recentemente Siderov e Di Guglielmo investigaram o teste de
flexibilidade acomodativa em adultos entre 30 e 42 anos. Encontraram uma
redução significativa nos valores esperados para este grupo de idade com
respeito os valores dos adultos jovens.
b. Instruções. Quando se examina adultos, o examinador simplesmente pede
ao paciente que diga quando vê as letras nítidas. Com escolares pode ser
que não seja um método confiável. Com crianças pequenas se deveria
utilizar um cartão com números ou desenhos, pode pedir a criança que diga
em voz alta o número, desenho ou letra depois de colocar as lentes. Se a
criança dizer os os números com precisão, isto sugere uma boa
acomodação. Quando se utiliza este sistema usamos uma tabela de valores
diferentes.
Avaliação da resposta acomodativa
FIGURA 1-4 Cartões para balance acomodativo utilizado para avaliar a flexibilidade acomodativa
Método de estimação monocular (retinoscopia de MEM)
c. Exame monocular frente a binocularidade. Este teste deveria ser feito
monocular ou binocular? Isto requer a repetição do teste 3 vezes, o que
implica tempo perdido em um exame rotineiro. O teste binocular é uma
avaliação da interação entre a acomodação e as vergência e não é uma
medida para a flexibilidade acomodativa. Sim, por exemplo, introduzimos
lentes negativas de forma binocular, o paciente tende a estimular a
acomodação para manter a nitidez. A medida que o paciente acomoda,
também estimula a convergência acomodativa e perderá a binocularidade a
menos que realise uma resposta compensatória. Para prevenir a perca da
binocularidade o paciente deve utilizar a vergência fusional negativa para
compensar a convergência acomodativa. Por tanto, quando se introduzem
lentes negativas, se avaliam a habilidade para estimular a acomodação e a
vergência fusional negativa. Um problema em qualquer das áreas poderia
dar um mal resultado nesta prova.
Nós recomendamos utilizar de forma rotineira o teste de flexibilidade
acomodativa binocular. Uma resposta normal no teste de flexibilidade
acomodativa binocular sugere um funcionamento normal em ambas áreas.
Se o paciente tem dificuldades com o teste binocular, então podemos realizar
de forma monocular. E neste caso o teste monocular seria o diagnóstico. Se
o paciente não pode ver nítido com as lentes negativas de forma binocular ou
monocular, existe um problema acomodativo. Contudo, se o paciente falha
de forma binocular e passa de maneira monocular é mais provável que se
tenha um problema de visão binocular.
d. Cartões para avaliação binocular. A importância de utilizar um controle de
supressão quando se realiza este teste de flexibilidade acomodativa
binocular tem sido resaltado amplamente na literatura. O cartão de ponto de
fixação que se usa geralmente é um Vectograma #9 de Bernell. É um cartão
polarizado (Fig. 1-5), que tem uma linha que se vê com o olho direito, uma
linha com o olho esquerdo e várias linhas com os dois. Este cartão tem sido
utilizado em estudos que demonstram os valores esperados para adultos.
Como resultado, o vectograma #9 é o cartão eleito. Se pode utilizar outros
cartões binoculares com controle de supressão, porém é importante recordar
que os valores esperados para este teste foram desenvolvidos utilizando o
vectograma #9.
3. Valores esperados. A tabela 1-4 mostra os valores esperados para
escolares jovens e adultos maiores.
14

1. Propósito. Método objetivo para avaliar a precisão da resposta acomodativa.

2. Fatores importantes
a. O teste deve ser realizado com o subjetivo. A retinoscopia de MEM é uma
forma de retinoscopia em ponto próximo. Os cartões MEM (Fig. 1-6) se
aderem a qualquer retinoscopio utilizando um clip ou imã. A distância de
trabalho dever de 40 cm. Selecionar um cartão de MEM que se apropria a
idade e nível escolar do paciente. Enquanto o paciente lê as palavras, se
realiza a retinoscopia no eixo horizontal e estima-se a quantidade de positivo
ou negativo necessário para neutralizar o movimento do reflexo retinoscopico
observado. Se pode colocar rapidamente uma lente diante do olho
examinado para confirmar a estimação. È importante, contudo, não deixar a
lente sobreposta muito tempo porque pode alterar a resposta acomodativa.
A interpretação dos resultados deste teste de MEM está baseada na
suposição de que o estimulo acomodativo dos olhos tenha sido reduzido a
zero. Se o paciente não usa o subjetivo ou tenha sido hipercorrigido ou
hipocorrigido, a interpretação do resultado estará afetado. Por exemplo, um
resultado MEM de +1,25 se considera uma hipoacomodação. Enquanto, se o
paciente é hipermetrope e não usa óculos o resultado MEM neste caso
simplesmente sugere uma hipermetropia não corrigida. Igualmente, um
míope não corrigido pode mostrar menos positivo do que o esperado na
retinoscopia de MEM.
FIGURA 1-5 Vectograma #9 de Bernell utilizado durante o teste de flexibilidade
acomodativa binocular.

FIGURA 1-6 Cartões de MEM utilizados para a retinoscopia de MEM

a. Os resultados do teste de MEM refletem a função acomodativa e

binocular. Qualquer teste realizado em condições binoculares está afetando
15
a função acomodativa e binocular. Por tanto, enquanto a retinoscopia de
MEM esta considerada um teste da função acomodativa, também se avalia a
visão binocular. Por exemplo, um resultado menos positivo do que o
esperado pode sugerir uma sobreacomodação secundária a um excesso
acomodativo ou exoforia alta e uma vergência fusional positiva diminuída.
Um paciente com exoforia alta e uma vergência fusional positiva inadequada
pode utilizar a convergência acomodativa para suprir a vergência fusional
inadequada. Isto permitira ao indivíduo que mantenha a binocularidade,
portanto poderia provocar borrosidade devido a sobreacomodação.
O mesmo raciocínio se aplica a um resultado mais positivo do que o
esperado na retinoscopia de MEM. Isto poderia sugerir uma hipoacomodação
secundária e uma insuficiência acomodativa ou uma endoforia alta e uma
vergência fusional negativa reduzida.
b. Iluminação. Quando se realiza a retinoscopia de MEM é importante utilizar
iluminação ambiente normal. A acomodação é afetada pela iluminação (foco
escuro) e uma iluminação tênue altera a resposta acomodativa. Por tanto a
acomodação se deveria medir com a iluminação que o paciente utiliza
habitualmente.
a. Valores esperados. O valor esperado pela retinoscopia de MEM é de +0,25
a +0,50, com um desvio médio de +0,25. Portanto, um resultado inferior a
zero ou superior a +0,75 é suspeito.
Teste dos Cilindros Cruzados Fusionais
1. Propósito. Método subjetivo para avaliar a precisão da resposta
acomodativa.
2. Fatores importantes
a. Uso com crianças. Como o teste de cilindros cruzados fusionais é um
método subjetivo é difícil utilizar com crianças menores de 8 ou 9 anos.
Geralmente é mais fácil e mais rápido realizar retrinoscopia de MEM.
Tampouco se pode repetir tantas vezes como a retinoscopia de MEM.
3. Valores esperados. O valor esperado para o teste de cilindros cruzados
fusionados binocular é +0,50 com um desvio médio de +/- 0,50.
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES
Considerações gerais
O exame de movimentos oculares inclui três passos distintos: avaliação da
estabilidade de fixação, funções sacádicas e segmentos (tabela 1-5). As disfunções
oculomotoras podem sugerir sérias enfermidades subjacentes do sistema nervoso
central ou problemas funcionais ou de desenvolvimento. Sempre é importante
considerara a possibilidade de que anomalias na estabilidade de fixação, sacádicos e
seguimentos podem requerer uma consulta neurológica. Isto se comenta
detalhadamente no capitulo 13.
A razão principal para avaliar clinicamente os movimentos oculares é que a leitura se
realiza a base de movimentos sacádicos e fixações. Os estudos tem mostrado que os
leitores deficientes leem mais lentamente e mostram fixações e regressões mais
pequenas e numerosas. Embora é necessária mais investigações para estabelecer
firmemente a relação causa-efeito entre os movimentos oculares e a leitura, o fato de
que os maus leitores se comportam de forma diferente tem despertado grandes
interesses na hora de se avaliar estas habilidade (capitulo 13).
Avaliação da estabilidade de fixação
1. Propósito. Avaliar a habilidade do paciente de manter a fixação estável em
um determinado objeto.
2. Fatores importantes.
O fator mais importante a se ter em conta é que a avaliação da fixação
frequentemente é ignorado num exame de rotina. Pedir ao paciente que fixe
em um ponto durante o exame externo inicial ou durante o cover test é
suficiente para avaliar o estado de fixação. Ele pode produzir uma grande
variedade de disfunções na fixação que podem representar anomalias
orgânicas ou funcionais. (Tabela 1-6).
3. Valores esperados. (Tabela 1-7). Todos pacientes, exceto os muito jovens,
nervosos, hiperativos e distraidos, deveriam ser capazes de manter uma
fixação precisa, sem movimentos apreciados durante 10 segundos.
TABELA 1-5 Aspectos importantes da avaliação oculomotora
Estabilidade da fixação Observação da fixação durante 10 segs.
Movimentos sacádicos DEM
Visografo (Visagraph)
Observação subjetiva
Seguimentos Observação subjetiva
Sacádicos
1. Propósito. O propósito do teste de sacádicos é avaliar a qualidade e
precisão da função sacádica.
2. Fatores importantes
16

Formato da avaliação. Foi desenvolvido uma grande variedade de

procedimentos e exames para avaliar os sacádicos. Os testes podem incluir
observação direta do examinador, testes standarizados com formato visuo-
verbal cronometrados exames objetivos dos movimentos oculares utilizando TABELA 1-7 Tabela de valores esperados: avaliação oculomotora
instrumentos eletro-oculografico. Contudo, todos os métodos tem problemas Teste Valores esperados Desvio médio
associados. Os procedimentos com sensores de infravermelhos como o Avaliação dos sacádicos +3 maior N/D
Visografo e o Eye-Trac são caros, requerem muito tempo e são difíceis de Teste de aproximação dos
utilizar com escolares de nível elementar. As técnicas subjetivas que
Movimentos oculares (DEM) maior de 15% N/D
requerem observação de movimentos do olho do paciente são feitas com
Avaliação de seguimentos +3 maior N/D
escalas de avaliação. Estas escalas de avaliação são altamente subjetivas
os clínicos com pouca experiência podem ter dificuldade para aprender seu
uso de forma efetiva. Outro problema com este método é que os movimentos Outra alternativa é o uso de testes com o formato visuo-verbal. Estes testes são
grossos observados usando este procedimento é que não se correspondem baratos, fácil de realizar e proporcionam uma avaliação quantitativa dos movimentos
exatamente com os movimentos oculares utilizados na leitura. No entanto oculares em um ambiente simulado de leitura. Avalia a função oculomotora com
tem se questionado a confiabilidade e possibilidade de repetição das escalas base na velocidade em que se vê, reconhecem e vocalização com precisão uma
de avaliação subjetivas, em estudo recente de Maples mostrou-se que as série de números. Richman , et al, questionaram a validade de tais técnicas de
escalas com graus utilizadas em seu estudo eram confiáveis e repetidas. avaliação porque teriam em conta a automaticidade para o nome dos números.
Desenvolveram um novo teste chamado de Desenvolvimento dos Movimentos
Oculares (DEM), que leva em conta esta variável.
TABELA 1-6 Condições patológicas associadas a problemas
Este teste de observação direta requer que o sujeito olhe um objeto enquanto que o
oculomotores examinador olhe os sacádicos do paciente. Se tem desenvolvido varias escalas de
Disfunção da fixação avaliação para criar-se uniformidade nas observações. Uma dessas escalas esta
Micro nistagmo periférico Nistagmo congênito descrita na tabela 1-8.
Oscilação ocular Nistagmo Latente Ainda que a observação direta seja um ponto de partida útil na avaliação dos
Opsoclonus Nistagmo adquirido sacádicos, esta tem varias desvantagens. Primeiro, embora a técnica é bastante
fácil de aplicar por um clinico inexperiente, a observação que se deve realizar é mais
Onda quadrada rítmica Espasmo mutante
difícil de dominar. Nós também questionamos a confiabilidade entre as avaliações
Mioclonus ocular Miocimia Obliquo Super.
da observação direta, embora um estudo recente de Maples demonstra uma
Agitação ocular confiabilidade aceitável entre variações e teste-reteste utilizando sua escala de
avaliação recomendada. Uma terceira desvantagem é que é difícil quantificar os
Disfunções nos sacádicos resultados. Isto cria um problema durante o tratamento em qual é importante
Apraxia oculomotora congênita Paralisia Supranuclear determinar o progresso.
progressiva Um segundo método é o uso de testes cronometrados e standarizados. Há vários
Apraxia oculomotora adquirida Dismetria testes disponíveis, incluindo o Pierce, King-Devick e DEM. Os três testes tem o
Correa de Huntington Sacádicos não conjugados mesmo princípio. Se pede ao paciente que diga em voz alta uma série de números
mais rápido possível sem utilizar o dedo como guia. Depois se compara com o
(oftalmoplegia internuclear)
tempo e número de erros com as tabelas de valores esperados.
O problema em potencial destes testes é que as crianças pequenas podem dizer os
Disfunções dos seguimentos números lentamente simplesmente porque tem dificuldade para reconhecê-los. Os
Paresia do seguimento unilateral Paralisia supranuclear progressiva testes de Pierce e King-Devick não diferencia entre um problema de sacadico e uma
Roda dentada dificuldade para nomear os números (automaticidade para dizer as letras). O teste
17

DEM é um método de melhor aceitação pois leva em conta esta questão. (Figura 1- 1. Propósito. O propósito deste teste de seguimento e avaliar a qualidade e
7). precisão dos seguimentos.
Outro problema associado ao uso destes testes que utilizam o formato visuo-verbal
esta na confiabilidade. É de especial importância o fator da variação de melhora
TABELA 1-8 Sistema de pontuação para avaliar sacádicos
devido a melhor aprendizagem. Oride e outros tem mostrado um efeito significativo
de aprendizagem com os testes sacádicos de Pierce e King-Devick. Porém Garzia e Procedimento
outros afirmam que o DEM é um teste confiável e repetitivo, um estudo mais recente Se pede ao paciente que olhe um ponto isto 10 vezes
de Rouse e outros encontram resultados desencontrados. Examinaram 30 Os pontos de fixação se mantém separados 10 cm
estudantes de terceiro EGB com o teste DEM e eles voltaram a passar no teste 2 Se realiza monocularmente
semanas depois. Encontraram uma relação muito baixa em relação ao valor
importante para o diagnóstico. Esta questão sobre a confiabilidade diminui a Sistema de pontuação
utilidade do DEM e o King-Devick em um diagnóstico de problemas sacádicos e no
4+ suave e preciso
controle de progresso de pacientes que realizam terapia oculomotora.
3+ ligeiro movimento
O terceiro tipo de avaliação dos sacádicos é o registro objetivo dos movimentos
oculares. Atualmente o instrumento clínico disponível para este propósito é o 2+ exagerado movimento curto ou largo e aumento da latência
Visograf. Este sistema consiste em um monitor e uma unidade de registros ambos 1+ incapacidade de realizar a tarefa e aumento da latência
conectados a um computador Apple série II. O registro objetivo dos movimentos
oculares tem várias vantagens sobre a observação direta e os testes
cronometrados/standarizados. O Visiograf oferece um registro permanente do
TABELA 1-9 Sistema de pontuação para avaliar os seguimentos
exame sendo um método objetivo que não depende da habilidade do examinador. A
informação obtida mediante o registro objetivo é também mis sofisticado. Procedimento
Proporciona informações sobre o número de fixações, regressões, duração das Se pede ao paciente que siga um ponto de esquerda para a direita, de cima
fixações, velocidade de leitura, eficácia relativa e grade de equivalência. Toda esta para baixo e em círculos
informação pode ser comparada para estabelecer normas para escolares durante o O movimento do ponto de restringir-se a circunferência da cabeça do
crescimento. paciente
A desvantagem do Visograf é seu alto custo.Também é difícil utilizar com pacientes O procedimento se realiza monocularmente
que tem falta de atenção, hiperativos e que tenham uma má fixação. A realização
deste teste e a interpretação dos resultados se apresentam detalhadamente no
aparelho.
Sistema de pontuação
Sugerimos que os clínicos que trabalham com pacientes de cuidado primário 4+ suave e preciso
utilizem uma combinação de observações direta utilizando uma escala de pontuação 3+ uma perca de fixação
da Tabela 1-8, junto com o teste de DEM. Isto deveria proporcionar informações 2+ duas percas de fixação
suficientes para se dar um diagnóstico e decidir a terapia. Para aqueles clínicos que 1+ mais de 2 percas de fixação
tem a intenção de se dedicar a um alto percentual de prática tratando problemas
oculomotores, o Visograf é um método a se ter em conta pela sua capacidade de 2. Fatores importantes
oferecer a documentação objetiva do progresso durante as terapias.
a. Formato de avaliação. Não há tantas alternativas para os seguimentos
3. Valores esperados. Ir a tabela 1-7 para ver os valores esperados. Qualquer como para os sacádicos. A técnica mais comum utilizada é a observação
valor abaixo de +3 é considerado problema.
direta do paciente seguindo o ponto em movimento. Se aproxima varias
escalas de pontuação para observação direta dos seguimentos oculares.
Seguimentos Sugerimos utilizar a exposta na Tabela 1-9.
18

A observação direta para avaliar os seguimentos, é igual a que a observação

direta dos sacádicos, tem vários defeitos. Porém a técnica é mais fácil de
utilizar por um clinico inexperiente, a observação que deve realizar é mais
difícil. A confiabilidade da pontuação da observação direta e questionável e é
difícil quantificar os resultados.
Outro formato disponível há algum tempo é os Traços de Groffman.
Infelizmente não há estudos para demonstrar a validade e confiabilidade
deste teste.
3. Valores esperados. Ir a Tabela 1-7 para ver os valores esperados. Qualquer
valor abaixo de 3+ se considera um problema.

RESUMO

Temos destacado os fatores gerais importantes que devem ter em conta

quando se avaliam as habilidades acomodativas, oculomotoras e
binoculares. Temos proporcionado a sequencia de exames recomendada
para as três áreas junto com os valores esperados. Uma evolução global das
três áreas se pode realizar em um período de tempo curto utilizando um
equipamento muito simples. Dada a alta frequência de problemas
acomodativos, oculomotores e de visão binocular que se aparece na
população em geral, é importante para os clínicos incorporarem uma bateria
de testes que se podem avaliar estas áreas adequadamente.

FIGURA 1-7 Teste de Aproximação dos Movimento Oculares (D.E.M.)

REFERÊNCIAS
...
19

A análise de gráfico também facilita a identificação de valores errados. Quando se

2 mostram os valores no gráfico é evidente um padrão característico. Se um valor
Analises de caso e classificação
Na literatura optométrica se apresentam vários métodos analíticos. Todos tem suas
próprias características, vantagens e desvantagens. Cada um de seus sistemas
também tem seus defeitos suficientemente significativos para impedir uma ampla
aceitação de cada um dos profissionais. Por tanto, não é raro que os optometristas
durante seus primeiros anos de prática desenvolvam seus próprios métodos pessoais
de análises de caso que frequentemente é uma combinação de vários sistemas que
se tenha aprendido.
Os quatro métodos mais amplamente discutido em nossa literatura são as análises
gráficas, análises analítica do Optometric Extension Program (OEP), a política de
analises de sistemas de Morgan e a análise da disparidade de fixação. Neste capitulo
descrevemos brevemente estes quatro métodos de análises de caso. Esta discução
levará diretamente a apresentação detalhada do método de analises de caso que será
utilizado neste texto.
individual se desvia deste padrão típico pode indicar que esta errado é não é
confiável.
Diante deste propósito principal de análise gráfica é simplesmente a representação
visual dos dados acomodativos e binoculares, ao longo dos anos desenvolveu-se
vários guias para análise desses valores. O mais popular desses guias tem sido os
critérios de Sheard. Sheard, escreveu que para um individuo estar confortável a
reserva fusional dever ser o dobro da demanda (foria). Por exemplo, em um caso de
uma exoforia de 10 Δ, a convergência fusional positiva deveria de ser 20 Δ para
adaptar-se aos critérios de Sheard. Esta escrito também que pode ser utilizado para
determinar a quantidade de prismas necessários para que o paciente esteja
confortável e para determinar se as lentes da terapia visual são apropriadas.

REVISÃO DOS MÉTODOS ANALÍTICOS ATUALMENTE DISPONÍVEIS FIGURA 2-1 Exemplo de uma analise gráfica onde se mostram os valores normais: (a) foria
dissociada, (b) ponto de borrosidade em base interna, (c) ponto de quebra com base interna, (d)
ponto de borrosidade com base externa, (e) ponto de quebra com base externa, (f) ARN, (g)
Análise Gráfica
ARP, (h) amplitude de acomodação, (i) PPC.
Descrição
A analise gráfica é uma forma de mostrar os valores clínicos acomodativos e
Desvantagens
binoculares para determinar se um paciente pode ter uma visão binocular clara,
Este sistema, apesar de tudo tem seus defeitos, por isso seja recusado por parte da
simples e confortável. Os valores que normalmente se mostram incluem a foria
classe.
dissociada, ponto de borrosidade, quebra e recuperação com base interna;ponto de
O sistema gráfico tem falhas ao identificar alguns problemas de visão binocular,
borrosidade, quebra e recuperação com base externa. ARN, ARP, amplitude de
acomodativo e oculomotor. Quando se utiliza a análise gráfica a dados importantes
acomodação e PPC. (Fig. 2-1).
como a flexibilidade acomodativa, a flexibilidade fusional, a disparidade de fixação e a
retinoscopia MEM, que não se incluem na análise. Isto é significativo porque os 15
Vantagens
problemas acomodativos, oculomotores e de visão binocular mais comuns
A principal vantagem deste sistema de análises gráficas é que permite visualizar a
comentados nos próximos capítulos, cinco (excesso de acomodação, inflexibilidade
relação entre distintos valores optométricos sendo por tanto um excelente sistema
acomodativa, acomodação mal sustentada, disfunção de vergência fusional e
para apresentar o conceito de análises de caso. No gráfico se mostram claramente a
disfunção oculomotora) não podem ser identificados utilizando a análise gráfica. Por
largura da zona de visão binocular simples e clara, a relação entre foria e a vergência
exemplo, um indivíduo com um problema chamado inflexibilidade acomodativa pode
fusional, a relação AC/A e a relação dos valores de ARN e ARP com a vergência
ter uma amplitude acomodativa normal e um ARN e ARP normais. Quando os dados
fusional ou a acomodação. Para os estudantes que estão estudando pela primeira vez
se mostram de acordo com os guias de análises gráfica estabelecidas e analisadas de
acomodação e a visão binocular, ver uma representação visual pode ser uma boa
acordo com o critério de Sheard o resultado é um gráfico normal e um erro ao
ferramenta de aprendizado. Ao longo dos anos este gráfico tem-se convertido um
identificar um problema. A inflexibilidade acomodativa só pode ser diagnosticada
método de ensino em muitos planos de estudos optométricos.
quando se realiza a análise do teste de flexibilidade. Este tipo de informação, contudo,
20

não é parte da rotina dos sistemas gráficos. Por tanto, um problema como a  Comparação (agrupamento dos dados);
inflexibilidade acomodativa não seria diagnosticada utilizando a análise gráfica  Tipo de caso (identificação do problema).
tradicional. Neste método de análise analítico se deve utilizar os 21 testes (pontos) específicos
A análise gráfica em grande parte se baseia em critérios tais como o de Percival e de tal como os descritos na OEP e as instruções devem ser seguidas estritamente.
Sheard para determinar se existe ou não problema. Enquanto, estes critérios de Qualquer variação da rotina sugerida invalida os resultados e o sistema analítico.
Sheard tem sido aceito pela optometria desde sua apresentação, até o momento há Os resultados destes exames devem ser comparados com uma tabela de valores
poucos estudos científicos que apoiam sua validade. Um estudo de Dalziel encontrou esperados desenvolvidos pela OEP (tabela 2-1). Em seguida se realiza um processo
que um programa de exercícios visuais foi eficaz para melhorar as vergências até denominado “comparação” o agrupamento dos dados. A comparação simplesmente
comprovar que o critério de Sheard era efetivo eliminando os sintomas. Sheedy e significa que aqueles valores que se encontram altos é colocado por cima da linha
Sladin estudaram a relação entre a astenopia e varias medidas clínicas do equilíbrio horizontal, diante que os dados baixos se colocam abaixo da linha horizontal. Os
oculomotor. O objetivo era determinar que medidas seriam melhores para analisar os dados também se agrupam de acordo com regra específicas. Na continuação é
pacientes sintomáticos dos assintomáticos. Se encontrou que o critério de Sheard era mostrado um exemplo.
o melhor para a probabilidade geral e a exoforia, porém a inclinação da curva de
disparidade de fixação era melhor para as endoforias. Worrel, et al, avaliaram a 7 (5) 14 - 16A-19
aceitação por parte do paciente da prescrição de prismas mediante o critério de (9-11-16B)15ª 17A-20
Sheard. Prescreveram dois pares de óculos para cada sujeito. Os óculos eram
idênticos em tudo porém, uma lente um prisma baseado nos critérios de Sheard. Os Os resultados desta “comparação” o agrupamento dos dados altos e baixos se
resultados deste estudo mostraram que os pacientes com endoforia preferiam os analisam. Este processo se denomina caso típico. Neste sistema da OAP existem
óculos com prisma, enquanto que aqueles com exoforia preferiam óculos sem prisma. tipos básicos de classificações, o “tipo B” (com problema acomodativo) e o “tipo C”
(problemas de convergência). O caso “tipo B” se divide em 7 estados e subtipos.
Embora estes estudos apoiam de alguma forma o critério de Sheard,existem
sugestões de que em alguns casos falta identificar os pacientes que são sintomáticos
TABELA 2-1 Valores esperados pela OEP
podendo não ser sempre o método mais efetivo para determinar o tratamento
adequado. Teste Valores esperados
Outro defeito da análise gráfica é que pode ser um método muito preciso para os Foria lateral de longe Orto -0,5 EXO
propósitos clínicos e pode ser difícil de utilizar. Embora a maioria dos estudantes de Foria lateral de perto 6,0 EXO
optometria começam seus estudos de análises de caso com uma apresentação de Base externa (longe) Borrosidade 7
análise gráfica poucos continuam com este método ao longo de sua carreira. Os
Diplopia 19
métodos atuais de mostrar em gráfico os dados são pesados e levam muito tempo.
Recuperação 10
Um clínico experiente raramente necessita mostrar em gráficos os dados clínicos
para tomar decisões sobre o diagnóstico final. Base interna (longe) Diplopia 9
Recuperação 5
Análise Analítica Base externa (perto) Borrosidade 15
Descrição Diplopia 21
O segundo tipo de análise de conhece como Sistema de Analises Analítico Recuperação 15
desenvolvido pelo Optometric Extension Program (OEP), este método tem vários Base interna (perto) Borrosidade 14
requisitos e medidas rigorosas. Diplopia 22
 Realização do exame dos 21 pontos (testes) utilizados nas instruções Recuperação 18
precisas;
ARN + 2,00
 Comprovação (comprovação dos dados com uma tabela de valores
ARP - 2,25
esperados);
21

Cilindros Cruzados fusionados + 0,50 optometria recebem somente informações introdutória sobre a OAP. Por tanto não é
difícil entender por que há tão poucos estudantes que se sintam cômodo com este
método.
Vantagens
A análise analítica incorpora vários conceitos únicos em seu sistema que derivam da  A literatura da OAP esta escrita utilizando uma linguagem básica que
frequentemente é muito diferente da “linguagem optométrica clássica”
filosofia subjacente da visão da OEP. A continuação é descrita nos 2 próximos
ensinado nas escolas de optometria. Definições básicas de termos tais como
exemplos.
acomodação, convergência, emborronamento, diplopia, recuperação, foria
são muito diferentes. Por exemplo, Manas define exoforia como: Uma
 Conceito 1: O estado do sistema visual se pode deteriorar ao longo do
relação de desenvolvimento dentro do padrão de comportamento visual
tempo.
dentre as áreas deste padrão, operacionalmente ativas para preservar a
A OEP resalta o conceito de que os problemas de visão de desenvolve ao longo do
integridade do funcionamento do padrão de vergência.
tempo e que a deterioração ocorre como uma adaptação a uma situação estressante
(excessiva leitura e trabalho de perto). A análise analítica permite avaliar o estado
Se um optometrista quer utilizar a análise analítica, requer um período de tempo para
atual da deterioração do problema visual e a terapia prescrita depende do estado
aprender esta nova linguagem. Para um estudante ou profissional que tem passado
determinado. Se o tratamento por meio de lentes ou terapia visual não se põe em
vários anos aprendendo a linguagem optométrica, o esforço adicional requerido é um
prática, a leitura continuada pode resultar em adaptações em forma de problemas
obstáculo que deve ser superado antes de adotar o sistema de análises da OAP.
acomodativos e de vergência fusional, erros refrativos e estrabismo. Este conceito é
totalmente diferente do pensamento tradicional, que sugere que as disfunções visuais
Análise Clínica do sistema de Morgan (Análise Normativo)
se produzem por variações aleatórias ou por falha no desenvolvimento.

Descrição
 Conceito 2: Os problemas de visão se podem prevenir.
O sistema de Morgan esta baseado em um estudo de 1944, no qual ele apresentou o
A filosofia da OEP prega que os problemas de visão se desenvolvem por uma
conceito de que é importante para analisar os resultados dos grupos de dados. No
adaptação as demandas em ponto próximo. Com a análise dos dados podem indicar o
método de Morgan se da pouco significado a variação sobre as normas de um
estado atual de desenvolvimento dos problemas visuais, as sutis alterações podem
determinado teste. Morgan encontrou que era capaz de dividir todos os dados em
ser detectadas em breve. De acordo com a filosofia da OEP, com um tratamento
grupos com base na direção em que os testes são susceptíveis a variações. Para
adequado utilizando lentes, prismas visuais muitos problemas podem ser prevenidos.
analisar os dados optométricos utilizando o método analítico de Morgan, primeiro se
deve compara os resultados com a tabela de valores esperados de Morgan (Tabela 2-
Desvantagens
2) e depois olhar para uma tendência nos resultados do grupo A e do grupo B (Tabela
O enfoque analítico é utilizado principalmente em membros do Optometric Extension
2-3). O conceito importante neste sistema é que nenhum valor é considerado
Program e seu uso não é estendido por diversas razões.
significativo por si só. Contudo , quando um grupo como um todo varia em uma
direção determinada se considera clinicamente significativo os valores do grupo A são
 Um problema importante deste sistema é que estudante ou profissionais
elevados e do grupo B são baixos, existe um problema de convergência. Se os
deve estar familiarizado com os protocolos de exames específicos da OEP.
valores do grupo B são altos e os do grupo A são baixos, se considera um problema
Se não seguirem os protocolos com precisão o sistema não é útil. Como
de fadiga acomodativa. Os dados do grupo C se utilizam para sugerir se deve
muitas escolas de optometria não ensinam este sistema de exames, os
recomendar tratamento com lentes, prismas ou treinamento visual.
estudantes geralmente não estão familiarizados com este método.
Por tanto, o método de Morgan é uma tentativa de apresentar um sistema analítico
 Um requisito básico é a compreensão e aceitação da filosofia do OAP.
que é fácil de aplicar e que não vai além da precisão e relevância dos dados
envolvidos.
O Optometric Extension Program é principalmente uma organização de educação de
pós-graduação. Geralmente os estudantes das diversas escolas e universidades de
22

Cilindro cruzado monocular

TABELA 2-2 TABELA DE VALORES ESPERADOS DE MORGAN Retinoscopia de perto
Test Valor Esperado Desvio Médio ARN
Foria lateral de longe 1 exo ±2 Δ
Dados do Grupo C
Foria lateral de perto 3 exo ±3 Δ
Foria
Relação AC/A 4/+1,00 ±2 Δ
Relação AC/A
Base externa longe Borrosidade 9 ±4
Diplopia 19 ±8
Vantagens
Recuperação 10 ±4
 A principal vantagem deste método é o conceito de que é importante
Base interna longe Diplopia 7 ±3
observar os diversos resultados em grupo mais que um dado isolado.
Recuperação 4 ±2
Morgan resalta que só porque um resultado é fora da norma não indica
Base externa perto Borrosidade 17 ±5 necessariamente que o paciente tenha um problema. Afirmar que os dados
Diplopia 21 ±6 estatísticos são aplicados a populações e não necessariamente a indivíduos.
Recuperação 11 ±7  Outra vantagem deste sistema é a flexibilidade e a facilidade do uso
Base interna perto Borrosidade 13 ±4 comparando a complexidade e rigidez associada a análises gráfica e
Diplopia 21 ±4 analítica.
Recuperação 13 ±5
Desvantagens
Amplitude de Acomodação  A principal limitação deste método de Morgan é que os grupos desenvolvidos
por Morgan nos anos de 1940 não tem sido atualizados para incluir alguns
dos testes optometricos mais recentes que tem demonstrado ser dado clínico
Por aproximação 18-1/3 idade ±2,00 D
importante. Como consequência falta identificar alguns problemas de visão
Cilindros cruzados fusionados +0,50 ±0,50 binocular de acomodação o problema oculomotor. Quando se utiliza a
ARN +2,00 ±0,50 análise de Morgan não se incluem na análises de dados importantes como,
ARP -2,37 ±1,00 a flexibilidade acomodativa, a flexibilidade de fusão, a disparidade de fixação,
a retinoscopia de MEM e a motricidade ocular.

TABELA 2-3 3 GRUPOS DE MORGAN

Analises da Disparidade de Fixação
Dados do Grupo A Descrição
Vergência fusional negativa de longe – diplopia A disparidade de fixação é um pequeno desalinhamento dos olhos em
Vergência fusional negativa de perto – borrosidade condições binoculares. O desalinhamento em respeito a fixação bifoveal exata é muito
Vergência fusional negativa de perto – diplopia pequena com uma magnitude de uns poucos minutos de arco. Há se desenvolvido
ARP vários métodos clínicos para avaliar a disparidade incluindo a unidade de Mallet, a
lâmina vectográfica da American Optical, a lâmina da lanterna de Bernell, as cartas de
Amplitude
Wesson e o Disparometro. A foria associada, a quantidade de prismas necessários
para neutralizar a disparidade de fixação se determina utilizando a unidade de Mallet,
Dados do Grupo B a lâmina vectografica da American Optical e a lâmina da lanterna de Bernell. As cartas
Vergência fusional positiva de longe – borrosidade e diplopia de Wesson e o Disparômetro permitem uma análises mais completa da disparidade
Cilindro cruzado binocular de fixação. Utilizando estes instrumentos se pode gerar uma curva de disparidade de
23
fixação e pode-se analisar quatro características diagnósticas da curva. Estas quatro
características incluem o tipo, a inclinação, a intersecção X-y à intersecção Y. O
capítulo 15 apresenta uma discussão da disparidade de fixação e profundidade.
Tem-se sugerido o uso da disparidade de fixação como um método útil para
análises e diagnóstico dos problemas do sistema oculomotor. A principal vantagem da
análises da disparidade de fixação é que a avaliação se realiza em condições
binoculares e por tanto é mais natural. Os estudos tem indicado que a análises de
visão binocular utilizando a disparidade de fixação é útil para determinar aqueles
pacientes que são susceptíveis de ter sintomas. Alguns autores tem sugeridos que os
dados da disparidade de fixação pode ser o método mais efetivo para determinar a
quantidade de prismas a prescrever em problemas de visão binocular.
Vantagens
 A principal vantagem da análises de disparidade de fixação é que os dados
se obtem em condições binoculares. Outro sistema analítico depende de
testes de foria e vergências realizados em condições dissociadas que podem
não refletir realmente como funciona o sistema em condições binoculares.
Por exemplo, aproximadamente um terço dos pacientes tem uma condição
denominada disparidade de fixação parodoxal. Esta é uma condição em que
a disparidade de fixação esta em direção oposta a foria.
 Estudos sobre esta matéria tem mostrado que a disparidade de fixação é o
método mais efetivo para determinar a quantidade de prismas necessários
para o tratamento de certas anomalias binoculares.
Desvantagens
 O teste de disparidade de fixação é uma técnica para avaliar a disparidade
de fixação e não oferece informações diretas sobre o problema de
acomodação ou oculomotores.
 Nenhum dos sistemas anteriores descritos tem conseguido uma ampla
aceitação por parte dos profissionais, pelas limitações descritas. No final
deste capítulo esta dedicado a apresentação do sistema de análises de caso
que será utilizado neste texto. Este sistema coleta as principais
características dos quatro sistemas descritos anteriormente enquanto tenta
eliminar a maioria de suas desvantagens. Seu uso permite ao optometrista
operar com muito mias flexibilidade que se teria com qualquer outro sistema.
A Análise Interativa
A análise interativa é um sistema de análises que tenta utilizar os aspectos
positivos de outros sistemas enquanto tenta evitar os problemas associados a estes
métodos.
Requer três passos distintos:
Comparar os testes individualmente com uma tabela de valores esperados;
Agrupar os valores que se desviam do esperado;
Identificar as síndromes baseando-se nos passos 1 e 2.
Este formato utiliza os conceitos do sistema de análises analítico da OEP,
revisando, vinculando e tipificando. Contudo, se evitam as principais desvantagens da
análise analítica, por exemplo, a rigidez do exame dos 21 pontos e os problemas de
linguagem da OEP.
A análise interativa também faz uso das seguintes características importantes
de outros sistemas:
1. Se utilizam alguns dos conceitos únicos do sistema da OEP, como:
O estado do sistema visual se pode deteriorar com o tempo;
Os problemas podem-se prevenir.
2. O sugerido de Morgan que é mais importante observar a grupos de valores
más que os dados individuais são um elemento chave na análise interativa.
3. A inclusão dos dados da disparidade de fixação realizada em condições
binoculares.
4. A análise interativa inclui uma análise oculomotora, flexibilidade acomodativa,
flexibilidade fusional, retinoscopia de MEM e disparidade de fixação. Nenhum
sistema de análise utiliza todos estes dados.
Específicos
Para utilizar este sistema de análise em caso o optometrista de conhecer:
 Os valores esperados para cada teste optométrico;
 A relação de um valor com outro e como agrupar os dados obtidos;
 Um sistema de classificação que coloca os problemas ou síndromes visuais
mais comuns.
Valores esperados para os testes optométricos
As tabelas 1-2, 1-4 e 1-7 deste capítulo 1 enumeram os distintos testes optométricos
que se utilizam comumente e os valores esperados. Estas tabelas são uma
compilação de dados da tabela de valores de Morgan junto com dados mais novos
dos testes de flexibilidade acomodativa, oculomotricidade, flexibilidade acomodativa,
vergências a saltos, retinoscopia de MEM e disparidade de fixação.
Agrupamento de dados optométricos
24
O conceito da importância de buscar tendências vem tanto da análise analítica da
OEP como do sistema de Morgan. A análise interativa é simplesmente uma expansão
destes conceitos e divide os dados optométricos em seis grupos, frente a os três
propostos por Morgan (Tabela 2-3). Os testes e dados são colocados em grupos e se
avaliam a mesma função de forma direta e indireta.
Testes que avaliam a vergências fusional positiva (GRUPO VFP)
 Vergência fusional positiva – teste de vergências suaves;
 Vergência fusional positiva – teste de vergências a passos;
 Vergência fusional positiva – teste de flexibilidade fusional;
 PPC
 ARN
 Flexibilidade acomodativa binocular com lentes positivas;
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Testes que avaliam a vergência fusional negativa (GRUPO FFN)
 Vergência fusional negativa – teste de vergências suaves;
 Vergência fusional negativa – teste de vergências a passos;
 Vergência fusional negativa – teste de flexibilidade fusional;
 ARP;
 Flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas;
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Testes que avaliam o sistema acomodativo (GRUPO ACC)
 Amplitude acomodativa monocular;
 Flexibilidade acomodativa monocular;
 Retinoscopia de MEM;
 Cilindros cruzados fusionados;
 ARN/ARP;
 Teste de flexibilidade acomodativa binocular;
 Amplitude acomodativa binocular.
Testes que avaliam o sistema oculomotor
 Avaliação subjetiva dos sacádicos utilizando a escala de graus;
 Teste de desenvolvimento dos movimentos oculares (DEM);
 Visograf
 Valores subjetivos dos seguimentos utilizando a escala de graus.
Testes de avaliação da vergência fusional vertical (GRUPO VFV)
 Supravergência/infravergência
 Disparidade de fixação
Testes de interação e alinhamento motor (GRUPO TIAM)
 Cover test;
 Cover test de perto;
 Foria de longe;
 Foria de perto;
 Disparidade de fixação;
 Relação AC/A;
 Relação CA/C.
CONHECIMENTO DOS SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS
ACOMODATIVAS E BINOCULARES NÃO ESTRABICAS MAIS COMUNS
Uma vez agrupados os resultados dos testes e identificada a tendência geral, se pode
selecionar a síndrome específica da lista de 15 problemas acomodativos
oculomotores e visão binocular então refletida. A classificação é uma modificação da
conhecida classificação de Duane-White sugerida por Wick. O fundamento desta
classificação se detalha mais a frente neste capítulo.
Anomalias Binoculares
Heteroforia com relação AC/A baixo
 Ortoforia de longe e exoforia de perto – insuficiência de convergência
 Exoforia de longe e exoforia maior de perto – insuficiência de convergência
 Endoforia de longe e ortoforia de perto – insuficiência de divergência
Heteroforia com relação AC/A normal
 Ortoforia de longe, ortoforia de perto – Disfunção na vergência fusional
 Endoforia de longe, e mesmo grau de endoforia de perto – endoforia básica
 Exoforia de longe, e mesmo grau de exoforia de perto – exoforia básica
Heteroforia com relação AC/A alto
 Ortoforia de longe e endoforia de perto – excesso de convergência
 Endoforia de longe, endoforia maior de perto – excesso de convergência
 Exoforia de longe, exoforia menor de perto – excesso de divergência
Heteroforia vertical
 Hiperforia direita ou esquerda
25
Anomalias Acomodativas
 Insuficiência acomodativa
 Acomodação mal sustentada
 Excesso de acomodação
 Inflexibilidade acomodativa
Problemas oculomotores
 Disfunção oculomotora
ANALISE DE GRUPOS ESPECÍFICOS
Valores do grupo VFP
Neste grupo se incluem os dados optométricos que se podem utilizar para determinar
o estado de vergência fusional positiva de um paciente. Isto inclui todos os dados que
avaliam direta e indiretamente a vergência fusional positiva __pag.44__________.
Vergência fusional positiva – Teste de vergências suaves
Enquanto se introduz prismas de base externa se pede ao paciente que
mantenha o ponto de fixação (cartões) claro e nítida o tempo todo de qualquer
maneira e que diga quando se embace ou duplique. Isto requer que o paciente
converja para manter a fixação bifoveal e manter a acomodação a um nível
determinado (de longe e de perto). Também é importante observar que a medida que
se introduz prismas e o paciente converge a resposta acomodativa aumenta
gradualmente por conta da acomodação vergencial. A quantidade de acomodação
vergêncial estimulada depende da relação CA/C. O paciente deve relaxar a
acomodação para contrariar o incremento da acomodação vergêncial. Quando o
paciente não pode fazer isto, se produz a borrosidade (a relação CA/C é comentado
mais profundamente no capitulo 16). Quando adicionado mais prismas base externa
depois do ponto de borrosidade, se produz a diplopia quando a fusão não é possível.
Um aspecto importante deste teste é que os prismas são adicionados de uma
forma suave e gradual. Como a técnica requer que o paciente mantenha a
acomodação a um determinado nível, a convergência acomodativa não pode utilizar-
se para ajudar a convergência. Por tanto, o paciente deve utilizar a vergência fusional
positiva. Se tentar utilizar a convergência acomodativa terá borrosidade.
Vergência fusional positiva – Teste de vergências a passos
Este teste é similar ao teste de vergências suaves descrito anteriormente,
exceto que este teste se realiza sem o uso de foroptero e sim com uma barra de
prismas. Ao utilizar uma barra de prismas em vez dos prismas de Risley, a demanda
prismática se apresenta em passos. Isto contrasta com a demanda suave introduzida
utilizando os prismas de Risley. Um estudo recente sugere que nas crianças, os
valores esperados para este teste eram diferentes dos esperados no teste de
vergências suaves.
Vergência fusional positiva – Teste de flexibilidade fusional
Se pede ao paciente que mantenha clara e nítida uma única linha vertical de
letras tamanho 20/30, enquanto se introduz prismas base externa (se utiliza 16 base
externa e 4 base interna e 8 base externa). Para conseguir isto o paciente deve
manter sua acomodação em 2,50 D. utilizando 12 Δ de convergência fusional positiva
para reestabelecer a fixação bifoveal. Devido ao Lag de acomodação, a resposta
acomodativa geralmente será menor de 2,50 D. a resposta acomodativa normal para
um estímulo acomodativo de 2,50 D está entre 1,75 D e 2,00 D. Se existe suficiente
vergência fusional a resposta será uma imagem clara e única. Se aparecer diplopia,
indica que o paciente não pode restabelecer a binocularidade utilizando a vergência
fusional positiva. Outra resposta possível é uma imagem única porém borrosa,
sugerindo o uso da convergência acomodativa para compensar a incapacidade do
mecanismo de vergência fusional para restituir a fixação bifoveal.
A diferença importante entre o teste de flexibilidade fusional e o teste
standard de vergência fusional positiva é que os prismas se introduzem em
incrementos grandes e durante um período mais longo de tempo. Se forçar o paciente
haverá trocas rápidas na vergência fusional e será capaz de manter estas trocas
durante um tempo. Um paciente que tenha alguma variação de vergência fusional
______pag 44________________ dificuldade no teste de flexibilidade fusional.
Acomodação relativa negativa (ARN)
Este teste avalia a vergência fusional positiva de uma forma indireta. A ARN
é comparável com as vergências fusionais suaves porque as lentes se introduzem de
uma forma suave e gradual. Contudo, com a ARN se pede ao paciente que mantenha
a convergência em um determinado nível enquanto se observa a resposta
acomodativa.. Se pede ao paciente que mantenha o ponto de fixação (tabela de perto)
clara e nítida enquanto se adiciona lentes positivas em passos de +0,25D. Para
conseguir isto deve-se relaxar a acomodação. Contudo, qualquer relação relaxação
da acomodação vai acompanhada de relaxamento da convergência acomodativa. A
alteração da convergência acomodativa depende da relação AC/A.
Se o paciente deixa seus olhos divergirem quando relaxa a acomodação terá
diplopia. Para neutralizar esta relação de convergência acomodativa deve utilizar uma
quantidade apropriada de vergência fusional positiva. Portanto, o resultado obtido
26
durante o teste de ARN pode depender do teste de vergência fusional positiva. Claro o
ponto final do teste ARN pode estar limitado pela habilidade do paciente para relaxar a
acomodação enquanto se introduz lentes positivas.
Para determinar qual fator, a acomodação ou a vergência fusional positiva é
a causa da borrosidade, se deve examinar o sistema acomodativo de forma
monocular. Se pode acrescentar +2,50 monocularmente porém somente +1,50
binocularmente, a vergência fusional positiva é o fator causal. Outra forma de
diferenciar é simplesmente cobrir um olho e depois que o paciente fique em diplopia
no teste de ARN. Se o ponto de fixação (tabela de perto) ficar nítida em condições
monoculares, o sistema de vergência fusional esta falhando.
Flexibilidade acomodativa binocular com lentes positiva
Este teste é similar ao ARN, requer manter a convergência em um
determinado nível ao mudar a resposta acomodativa. Se pede ao paciente que
mantenha a visão binocular clara e nítida porém se introduz lentes de +2,00 D
binocularmente.
Para conseguir isto deve relaxar entorno de 2,00 D de acomodação para
manter o ponto de fixação (tabela perto) (a resposta acomodativa será entorno de
10% menor que o estímulo). Enquanto, as 2,00 D re relaxamento de acomodação
uma diminuição reflexa da convergência acomodativa. A quantidade de divergência
estará diretamente relacionada coma a relação AC/A. Supondo uma relação AC/A 5/1,
se o paciente relaxa 2,00 D da acomodação, seus olhos tendem a divergir entorno de
10 Δ. Se ocorrer isto, o paciente verá duas imagens. Como na instruções se pede que
mantenha a imagem clara e nítida deve utilizar 10 Δ de vergência fusional positiva
para compensar o relaxamento da convergência acomodativa. O ponto final deste
teste pode ser causado por um dos dois fatores. Enquanto o paciente tem uma
vergência fusional deficiente ele é incapaz de relaxar seu sistema acomodativo. Para
diferencia-lo simplesmente se necessita tampar um olho. Se as letras ficam ficarem
nítidas em condições monoculares, o fator limitante é a vergência fusional.
Ponto próximo de convergência
Se pede ao paciente que mantenha a visão única enquanto se move um
ponto de fixação em direção ao nariz. Para conseguir isto o paciente deve utilizar uma
combinação de vários tipos de convergência incluindo a convergência acomodativa, a
vergência fusional positiva e a vergência proximal. Se a vergência fusional positiva é
deficiente, isto pode afetar a habilidade do paciente para alcançar o valor esperado
neste teste. Por tanto, o ponto próximo de convergência também é uma medida
indireta da vergência fusional positiva.
Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados
Ambos se realizam em condições binoculares e estão desenhados para
avaliar a resposta acomodativa. O valor normal é aproximadamente de +0,25 a +0,50
para retinoscopia de MEM e de +0,50 a +0,75 para cilindros cruzados fusionados.
Contudo, quando o paciente apresenta exoforia e valores baixos no grupo VFP, a
retinoscopia de MEM e cilindros cruzados nos dará frequentemente menos positivo
que o normal.
Valores positivos baixos neste teste se interpretam como uma
sobreacomodação para um determinado estimulo. Esta é uma resposta comum em
um paciente com uma exoforia e vergência fusional positiva reduzida. O indivíduo esta
substituindo a falta de vergência fusional positiva por convergência acomodativa.
Sobreacomodando tem uma convergência acomodativa adicional disponível para
ajudar a compensar a exoforia.
Resumo
Estes oito teste formam o grupo VFP e na presença de exoforia e sintomas,
os valores do grupo VFP geralmente está abaixo das normas e a retinoscopia de
MEM e cilindros cruzados tendem a mostrar sobreacomodação (menos positivo que o
normal). Todos os valores deste grupo dão informação sobre a vergência fusional
positiva do paciente e a habilidade para compensar a exoforia. A vezes, só os valores
da flexibilidade são baixos porém os valores da amplitude são normais. Este é o tipo
de situação que se escapa na análise gráfica.
Valores do grupo VFN
Este grupo inclui os dados optométricos que refletem o estado de vergência
fusional negativa do paciente. Inclui os testes que avaliam direta e indiretamente a
vergência fusional negativa de longe e de perto.
Vergência fusional negativa – teste de vergências suaves
Enquanto se acrescentam gradualmente prismas base interna, se pede ao
paciente que mantenha o ponto de fixação claro e nítido o tempo todo e que diga
quando embaçar ou ficar duplo.
O teste requer que o paciente deva manter a fixação bifoveal e mantenha a
acomodação a um determinado nível. É importante observar quando se acrescentam
os prismas e o paciente diverge, a resposta acomodativa diminui gradualmente devido
ao relaxamento da acomodação vergencial. A quantidade de relaxamento da
acomodação vergencial depende da relação CA/C. O paciente deve estimular a
acomodação para contrariar esta diminuição da acomodação vergencial. Quando o
paciente não poder mais fazer isto se produzirá a borrosidade. Ao perder a claridade
da imagem estamos forçando o paciente a utilizar a vergência fusional para
compensar a base interna.
27
Um aspecto importante deste teste é que se adicionam prismas de froma
lenta e gradual.
Vergência fusional negativa – teste de vergência a passos
Embora a introdução da demanda prismática é diferente do teste de
vergências suaves, as instruções e explicações são similares as descritas para o teste
de vergências suaves.
Vergência fusional negativa – teste de flexibilidade fusional
Pede ao paciente que mantenha clara e nítida uma linha vertical de letras de
tamanho 20/30 enquanto se introduz bruscamente prismas de 8 Δ base interna. Para
conseguir isto, o paciente deve manter sua acomodação em 2,50 D, enquanto utiliza-
se 8 Δ de vergência fusional negativa para recuperar a fixação bifoveal. Se tem
vergência fusional suficiente, a resposta será uma imagem nítida e única. Se tiver
diplopia significa que o paciente não pode recuperar a binocularidade utilizando a
vergência fusional negativa. Se tiver uma imagem única porém borrada, significa que
relaxa a convergência acomodativa para ajudar o mecanismo de vergência fusional.
Como este procedimento se repete várias vezes e os prismas se introduzem
em grandes quantidades, é um excelente método para avaliar a resistência e
habilidade do paciente para fazer um grande número de trocas vergenciais rápidas e
repetitivas.
Acomodação relativa positiva (ARP)
Este teste avalia a vergência fusional negativa de forma indireta. Se introduz
lentes lentamente em incrementos de 0,25 tornando comparável ao teste de
vergências suaves. Contudo com o ARP o paciente deve manter a convergência a um
nível determinado, mudando a resposta acomodativa. Enquanto se adicionam lentes
negativas, o paciente deve manter a visão clara e nítida. Para conseguir, deve
estimular a acomodação, a qual vai acompanhada de um incremento da convergência
acomodativa. A quantidade de convergência acomodativa adicional depende da
relação AC/A.
O paciente enfrenta um dilema. Deve acomodar para manter a claridade
porém a acomodação automaticamente origina uma convergência adicional.
Enquanto, esta convergência adicional resultará em diplopia porque o ponto de
fixação permanece a 40 cm. Para prevenir a diplopia o paciente deve recorrer a
vergência fusional negativa para compensar a convergência acomodativa. Novamente
a quantidade de vergência fusional negativa esta relacionada com a relação AC/A.
Por tanto, a ARP não somente nos indica a habilidade de estimular a
acomodação, mas como também revela o estado da vergência fusional negativa. O
ponto final do teste é porque não se pode estimular uma acomodação adicional ou a
vergência fusional negativa está reduzida.
Quando alcançamos o ponto final, se pode diferenciar o fator causador
ocluindo um olho. Se agora ficar claro, indica que o fator era uma vergência fusional
negativa reduzida.
Flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas
Este método é similar ao ARP e requer manter a convergência a um nível
específico ao alterar a resposta acomodativa. A medida que se introduz lentes de -
2,00 binocularmente se pede ao paciente que mantenha a visão clara e nítida portanto
você deve estimular 2,00 D de acomodação para recuperar a claridade. Contudo,
estas 2,00 D de acomodação causam uma alteração na convergência acomodativa. A
quantidade de convergência adicional esta diretamente relacionada com a relação
AC/A. Dado um AC/A de 5/1, se o paciente estimula 2 D de acomdação, seus olhos
vão converger 10 Δ. Se o paciente permite que isto ocorra, verá a imagem dupla.
Como as instruções implicam que o ponto de fixação esteja claro e nítido, deve utilizar
10 Δ de divergência fusional para compensar o incremento da convergência
acomodativa.
No final este teste produz um dos dois fatores. Tudo certo o paciente tem
uma mal convergência fusional negativa ou é incapaz de estimular 2,00 D de
acomodação. Para diferencia-lo simplesmente se tampa um olho, se o teste
permanece borrado, o problema é do sistema acomodativo, se imagem melhorar, o
problema esta na vergência fusional negativa.
Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados
Tanto a retinoscopia de MEM como os cilindros cruzados fusionados tendem
a mostrar mais positivo do que o esperado quando a vergência fusional negativa esta
baixa. Este tipo de resposta indica um esforço por parte do paciente de utilizar a
menor acomodação possível para manter a visão binocular. Diminuindo a resposta
acomodativa se reduz a demanda de vergência fusional negativa.
Resumo
Um paciente que apresenta sintomas astenopeicos de perto e endoforia, os
valores do grupo VFN tendem a estar abaixo das normas, enquanto que os cilindros
cruzados e a retinoscopia de MEM mostram uma hipoacomodação (mais positivo que
o normal). Ocasionalmente, só os valores de flexibilidade serão baixos, enquanto que
as amplitudes serão normais.
Todos os valores deste grupo dão informações sobre o estado do sistema de
vergência fusional negativa e a habilidade do paciente para compensar a endoforia.
Valores do grupo Acc
28
Quando se avalia o sistema acomodativo se deve ter em mente dois fatores. Primeiro,
se pode avaliar melhor a acomodação em condições monoculares. Isto elimina
qualquer interferência nos resultados dos testes por influencia dos problemas de visão
binocular. Algumas das provas incluídas nos grupos VFP e VFN se realizam em
condições binoculares. Alguns destes métodos também nos dão informações sobre o
sistema acomodativo. Portanto é importante resaltar que somente são indicativos do
estado da acomodação se o sistema binocular não esta afetado. Os testes desta
categoria incluem: ARN, ARP, Flexibilidade acomodativa binocular, retinoscopia de
MEM e cilindros cruzados fusionados.
Por exemplo, um ARP baixo pode ser indicativo de uma insuficiência de
acomodação ou de um problema com endoforia ou uma vergência fusional negativa
baixa. Contudo, uma insuficiência acomodativa estaria indicada se os outros testes
mostram uma vergência fusional negativa adequada. Como se havia comentado
anteriormente, o ponto final do ARP pode ser só uma incapacidade de estimular a
acomodação ___pag 48_______________________________________.
O segundo fator importante é que tanto a relação como estimulo da
acomodação deveriam ser avaliados e interpretados seus resultados de forma
individuais.
Amplitude acomodativa monocular
Este método é comparado com a medida da vergência fusional utilizando o
teste de vergência fusional suave. Nos indica a quantidade total de acomodação
disponível. Este método padrão exige uma medida da amplitude acomodativa para
cada olho. Nestas condições haverá alguns indicadores da eficácia com que o
paciente pode utilizar a amplitude acomodativa e se pode manter durante um período
de tempo razoável.
Para aumentar seu significado diagnóstico, se necessita repetir a medida três
ou quatro vezes e repetir o teste ao final do exame. Ambas variantes do método nos
darão informações sobre a habilidade de manter a acomodação.
Uma amplitude acomodativa abaixo do normal em um présbita indica uma
insuficiência acomodativa. Nesse caso todos os testes que requerem que o paciente
estimule a acomodação estarão abaixo do normal. Aqui estão incluídos a flexibilidade
acomodativa monocular com lentes negativas, a flexibilidade acomodativa binocular
com lentes negativas e o ARP.
Uma amplitude acomodativa adequada não elimina a possibilidade de uma
anomalia acomodativa. Um problema de flexibilidade, problema de mantimento ou
uma incapacidade de relaxar a acomodação poderiam coexistir com uma amplitude
acomodativa normal. Por tanto é necessário realizar testes adicionais.
Flexibilidade acomodativa monocular com lentes positivas e negativas
Este método requer que o paciente realize trocas rápidas e amplie a resposta
acomodativa. O estimulo da acomodação varia desde +2,00 D a -2,00D com cada
fixação.
Em um paciente que apresenta sintomas em visão próxima este teste
deveria se realizar durante um minuto. O número de ciclos que realiza em um minuto
pode logo ser comparado com uma tabela de resultados esperados. Isto permite
avaliar a habilidade individual para realizar a troca acomodativa rápida e ampla e
manter durante um longo período de tempo.
Há quatro resultados possíveis.
 Um resultado adequado com ambas lentes, positiva e negativa;
 Um resultado inadequado com ambas lentes positiva e negativa. Esta
resposta indica uma inflexibilidade acomodativa. Outra prova seria uma
flexibilidade acomodativa binocular abaixo do normal com lentes positivas e
negativas e um ARP e ARN baixos;
 Um resultado adequado com lentes negativas e inadequado com lentes
positivas. Esta resposta indica uma sobreacomodação, um espasmo
acomodativo ou um excesso acomodativo. Este problema pode ser uma
anomalia acomodativa isolada. Contudo, frequentemente a causa subjacente
é uma anomalia da visão binocular. Por exemplo, um paciente com uma
exoforia alta, um ponto próximo de convergência largo e uma vergência
fusional positiva reduzida tende a sobreacomodar e utilizar a convergência
acomodativa para ajudar este sistema de convergência fusional positiva
deficiente. Isto permite ao individuo compensar a exoforia alta. Uma
hiperacomodação constante pode provocar um espasmo acomodativo, uma
miopia secundária.
 Um resultado adequado com lentes positivas e inadequado com lentes
negativas. Este paciente tem uma dificuldade para estimular a acomodação e
geralmente terá a amplitude acomodativa reduzida. Esta é uma resposta de
um indivíduo que apresenta uma insuficiência acomodativa ou um problema
de acomodação mal sustentada. Outros dados que confirmam este
diagnóstico seria ARP baixo e retinoscopia de MEM e cilindros cruzados
fusionados altos.
Retinoscopia de MEM
Este método serve para avaliação objetiva da resposta acomodativa do
paciente. Outros métodos optométrico utilizados para avaliarem a acomodação e a
binocularidade falham no controle da resposta acomodativa.
Normalmente apresentamos uma carta a 40 cm, que representa um estimulo
acomodativo de 2,50 D. Quando se utiliza este estimulo, os valores normais
esperados para a retinoscopia de MEM são de +0,25 D a +0,50 D. A informação
obtida pode ser utilizada para confirmar a presença de uma anomalia acomodativa
29
e/ou binocular. Um resultado mais positivo do esperado tende a reforçar um
diagnóstico de insuficiência acomodativa. Outros resultados relevantes incluiriam:
ARP baixo, cilindros cruzados fusionados altos e dificuldade com lentes negativas NE
flexibilidade acomodativa.
Um resultado menos positivo do esperado na retinoscopia de MEM e nos
cilindros cruzados fusionados indicariam um espasmo acomodativo ou um excesso
acomodativo. Outros resultados relevantes incluiriam: ARN baixo e dificuldade com as
lentes positivas no teste de flexibilidade acomodativa monocular.
Cilindros cruzados fusionados
Um resultado mais positivo do que o esperado indica uma hipoacomodação
que se produz na insuficiência acomodativa. Menos positivo se interpreta como uma
hiperacomodação e pode ser indicativo de um espasmo ou um excesso acomodativo.
Flexibilidade acomodativa binocular
Se um paciente tem resultados binoculares normais (foria, vergência fusional
positiva e negativa), os resultados dos testes tais como ARN, ARP e flexibilidade
acomodativa binocular podem ser úteis para confirmar a presença de uma anomalia
acomodativa e problemas com as interações entre a acomodação e as vergências.
Por exemplo, se há uma foria normal e a vergência fusional negativa é
adequada o ponto final da ARP geralmente estaria determinado pela habilidade do
paciente para estimular a acomodação. Nesse caso, a informação obtida seria
utilizada junto com os resultados de outros testes acomodativos para determinar a
anomalia acomodativa.
Resumo
Quando se avalia o sistema acomodativo é importante realizar os testes de
forma monocular. Contudo, em um paciente determinado com uma vergência fusional
positiva e negativa adequada, se pode utilizar a informação obtida mediante outros
métodos para avaliar o sistema acomodativo.
Para identificar as anomalias acomodativas, são mais sensíveis os testes que
avaliam a habilidade do paciente para realizar trocas acomodativas rápidas e amplas
mantendo-se ao longo do tempo. Estes dão ao clínico condições mais semelhantes ao
utilizado pelo sistema acomodativo normalmente e se pode relacionar melhor com os
sintomas de astenopia em ponto próximo.
Valores da vergência fusional vertical (VVFV)
Nesta seção se incluem os dados optométricos que podem ser utilizados para
determinar o estado da vergência fusional vertical do paciente. A diferença dos grupos
anteriores que tenham testes que valorizam direta e indiretamente a função a avaliar,
aqui só existem testes diretos de vergência vertical.
Supravergência e infravergência
A infravergência direita é a vergência fusional compensadora de uma hiperdesviação
direita, enquanto a supravergência direita é a vergência fusional compensadora de
uma hipodesviação direita. Quando se mede a supravergência direita, se introduz
prismas base inferior diante do olho direito, enquanto se pede ao paciente que
mantenha a carta nítida o máximo possível e nos avise quando ficar dupla. Este teste
mede a habilidade do paciente para manter o alinhamento foveal enquanto se
adicionam lentamente prismas base inferior. Quando se produz diplopia este valor se
anota como o ponto de quebra e logo se reduz os prismas até que volte ao norma. A
infravergência direita deverá se medir colocando prismas no olho direito base
superior.
Teste de disparidade de fixação vertical
Em contraste com o teste de disparidade de fixação horizontal o teste de vergências
forçadas não é necessário. Por tanto a quantidade de prismas que reduz a foria
associada a zero é considerado o método mais preciso e aceito para determinar a
correção prismática em um desvio vertical.
Valores oculomotores
Se incluem nesta seção os dados optométricos que se podem utilizar para determinar
o estado das habilidades oculomotoras do paciente. A diferença dos grupos anteriores
que tem testes que avaliam direta e indiretamente a função visual, aqui somente
existem testes diretos de fixação sacádicos e seguimentos.
Estado da fixação
Este é um teste onde simplesmente se pede ao paciente que mantenha a fixação pelo
menos durante 10 segundos. O profissional avalia subjetivamente a qualidade de
________pag 52____________________.
Habilidade sacádica
É o método mais comum para avaliara a função sacádica e utilizar a escala de valores
descritos na Tabela 1-7 deste capitulo 1. Quando se suspeita de um problema por
este teste e pela história, é melhor realizar o teste de Desenvolvimento dos
Movimentos Oculares (DEM). Este teste quantifica a habilidade sacádica com normas
para cada idade e idade escolar.
Habilidade de segmentos
30
È o método mas comum para avaliar a habilidade de realizar seguimentos se utiliza a
escala de valores descritos na Tabela 1-8 deste capitulo 1.
Alinhamento motor e testes de interação de convergência acomodativa (GRUPO
TIAM)
Testes que avaliam a direção e magnitude da foria
Testes como o cover test e outros métodos para avaliar a foria são
importantes porque representam o ponto de partida inicial para entrada no sistema de
análise do caso. Como exemplo destes testes temos a avaliação da foria de longe e
de perto utilizando a Vareta de Maddox, o modificado de Thorington, a técnica de Von
Graefe e o cover test de longe e de perto.
As duas peças importantes de informação obtida mediante estes testes são a
direção e a magnitude da foria de longe e de perto. O sistema de classificação
utilizado neste texto depende enormemente da medida da foria de longe e de perto. A
maioria das anomalias binoculares mais comuns descritas neste livro estão
parcialmente definidas por esta relação de longe e de perto. A foria é um reflexo da
vergência tônica e se mede quando o paciente esta fixando um objeto de longe sem
fusão, com a acomodação relaxada e o erro refrativo corrigido. A vergência tônica é a
resposta vergencial desde uma posição divergente de repouso anatômico
indeterminado que é mantido pelo tônus dos músculos extraoculares. A foria de perto
esta baseada na relação AC/A.
Outra relação importante que se deve levar em consideração é a da foria
com a vergência fusional compensadora. Há tendência dos olhos em desviar-se da
fixação bifoveal (foria) é controlada pela vergência fusional. Se há uma exoforia, a
vergência compensadora é a vergência fusional positiva. Na presença de uma
endoforia, a vergência compensadora é a vergência fusional negativa. Para uma
hiperdesviação direita a reserva compensadora é a infravergencia direita.
Quando tratamos de um paciente com heteroforia não devemos ter em conta
somente os dados diretos mas também os indiretos. Os valores diretos e indiretos
formam os grupos listados anteriormente. Por tanto, em uma exoforia com sintomas
astenopeicos esperamos que todos os valores do grupo VFP sejam menores que o
esperado.
Na presença de uma exoforia alta em um cover test nós devemos levar a
atenção para os valores do grupo VFP: uma endoforia significativa sugere um exame
minucioso dos valores do grupo VFN. Na ausência de uma foria significativa dos olhos
de perto o optometrista deveria dirigir sua atenção para os
____________________pag 52_____________.
Disparidade de fixação
A principal vantagem da analise da disparidade de fixação é que a avaliação
é realizada sob condições binoculares e por tanto condições mais naturais. Os testes
de foria e vergências que se realizam em condições dissociadas podem não refletir
realmente a forma em que opera o sistema em condições binoculares. Alguns estudos
tem indicado que estudar a visão binocular utilizando a disparidade de fixação é útil
para determinar aqueles pacientes que são susceptíveis a ter sintomas.
A disparidade de fixação tem um valor mais significativo quando outros testes
falham ao revelar uma base das queixas do paciente. Em tais casos, a disparidade de
fixação pode ajudar a entender os problemas do paciente (capitulo 15).
Relação AC/A
A relação entre os desvios de longe e de perto é uma parte da analise de
caso. A relação AC/A é uma parte vital da análise por ser um determinante crítico
desta relação. Também a relação AC/A é um fator principal que determina a
sequencia do plano de tratamento e os pacientes com heteroforia. Isto se discutirá
detalhadamente nos próximos capítulos.
CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÃO VISUAL E IDENTIFICAÇÃO DE SÍNDROMES
Como optometrista nós enfrentamos um número determinado de anomalias
acomodativas, oculomotoras, binoculares não estrábicas em um atendimento clínico,
existindo vários sistemas de classificação para ajudarmos a catalogar estes
problemas. Talves a mais comum seja a classificação de Duane.
 Insuficiência de convergência
 Excesso de convergência
 Insuficiência de convergência
 Excesso de divergência
Esta classificação que foi desenvolvida originalmente para estrabismos por Duane, foi
ampliada mais tarde para anomalias binoculares não estrábicas por Tait.
Esta é uma classificação descritiva que não implica necessariamente etiologia. Os
problemas binoculares se descrevem de acordo com o tipo de heteroforia medida de
longe e de perto. Contudo a classificação de Duane tem limitações. Como se mostra
na lista anterior, só existem quatro classificações possíveis. Contudo clinicamente
encontramos que existem outras combinações possíveis que não se ajustam a
classificação de Duane. Por exemplo, um problema com esta classificação descrita
por Wick, é que não existe uma categoria para um desvio exo ou endo ou igual de
longe e de perto. Outra condição que não esta incluída na classificação de Duane é a
disfunção da vergência fusional. Esta é uma condição em que não há uma foria
31

significativa nem de longe nem de perto, devido a variação da vergência fusional 1. Ortoforia de longe – excesso de convergência
horizontal que está reduzida em ambas as direções base interna e base externa. 2. Endoforia de longe – excesso de convergência
Por estas e outras limitações Wick descreveu um sistema de classificação alternativo 3. Exoforia de longe – excesso de divergência
para anomalias binoculares que representa a expansão da classificação de Duane e
esta baseada e esta baseada nas considerações da foria de longe (vergência tônica) Anomalias verticais
e a relação AC/A. Esta classificação tem em consideração todas as possíveis Hiperforia direita e esquerda
combinações e é um sistema que usaremos neste texto para as disfunções da visão.
Neste sistema existe nove diagnósticos possíveis, frente os quatro sugeridos por Anomalias acomodativas
Duane. 1. Insuficiência acomodativa
Os nove diagnósticos possíveis são divididos em três categorias principais de 2. Acomodação mal sustentada
problemas de visão binocular baseadas na relação AC/A. as três categorias são: 3. Excesso de acomodação
relação AC/A baixo, relação AC/A normal e relação AC/A alto. Dentro de cada uma 4. Inflexibilidade acomodativa
destas três categorias há três combinações possíveis: exoforia, ortoforia e endoforia
de longe (Tabela 2-4). O excesso e insuficiência de convergência e o excesso ou Anomalias oculomotoras
insuficiência de divergência estão incluídos, porém a principal diferença é que nesta Disfunção oculomotora
classificação tem dois tipos de excesso e insuficiência de convergência. Mais, a
disfunção da vergência fusional e a exoforia e endoforia básica são possíveis Com respeito as anomalias oculomotoras utilizaremos somente uma
diagnósticos. Como o tratamento difere para cada uma destas classificações categoria diagnóstica chamada disfunções oculomotoras. Este diagnóstico se refere a
pensamos que é recomendável ser tão específico de qualquer maneira possível uma condição em que há um problema na fixação, nos sacádicos e segmentos.
quando se classificam as disfunções acomodativas e binoculares. Conhecendo este sistema de classificação e as diferentes síndromes
As nove anomalias binoculares descritas anteriormente são todas problemas de possíveis, temos a base necessária para que a análise dos dados optométricos sejam
heteroforias horizontais. Também pode haver heteroforias verticais. Os problemas de completos.
heteroforias verticais se classificam como hiperforia direita e esquerda.
O sistema de classificação acomodativa utilizado neste texto foi criado por Donders e
ampliado por Duke-Elder e tem sido popularizado por diversos autores optométricos. ANOMALIAS DA VISÃO BINOCULAR, ACOMODATIVA E OCULOMOTORA
Isto incluem as categorias de insuficiência acomodativa, acomodação mal sustentada,
excesso acomodativo e inflexibilidade acomodativa (Tabela 2-4). Nesta continuação descreveremos brevemente as características de cada uma das 15
anomalias binoculares, oculomotoras e acomodativa. Porém nos capítulos 9 a 13 se
TABELA 2-4 CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES, analisam em detalhe estas condições incluindo características, diagnóstico diferencial
ACOMODATIVAS E OCULOMOTORAS e tratamento optométrico de cada uma delas.
Anomalias binoculares
Relação AC/A baixo: CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÕES DA VISÃO BINOCULAR
1. Ortoforia de longe – insuficiência de convergência
2. Exoforia de longe - insuficiência de convergência Categoria 1: disfunções da visão binocular com uma relação AC/A baixo
3. Endoforia de longe – insuficiência de divergência
Relação AC/A normal: Ortoforia de longe – insuficiência de convergência
1. Ortoforia de longe – disfunção da vergência fusional Paciente que tem ortoforia de longe (vergência tônica normal), uma relação AC/A
2. Exoforia de longe – exoforia básica baixa e uma exoforia de perto média/alta.
3. Endoforia de longe – endoforia básica
Relação AC/A alta: Características
32

1. Sintomas: todos estes sintomas estão relacionados com a leitura e com  Sonolência ao ler
tarefas em visão próxima.  Diminuição da compreensão da leitura com o tempo
 Astenopia e cefaleia  Leitura lenta
 Borrosidade intermitente  Se a exoforia é alta de longe, muitos dos sintomas anteriores podem
 Diplopia intermitente aparecer também de longe.
 Os sintomas são mais no final do dia
 Queimação e lacrimejamento 2. Sinais:
 Incapacidade para manter a concentração Exoforia maior de perto que de longe
 As palavras se movem na página Vergência fusional positiva reduzida de longe e de perto
 Sonolência ao ler Supressão intermitente de perto
 Diminuição da compreensão da leitura com o tempo Se a supressão é significativa, a estereopsia pode estar reduzida
 Leitura lenta PPC longe
Relação AC/A baixo
2. Sinais Com o teste de flexibilidade acomodativa binocular falha com +2,00
 Exoforia média ou alta e exotropia intermitente de perto Resultado de MEM e cilindros cruzados fusionais baixos
ARN baixo
 Vergência fusional positiva reduzida de perto
Exodisparidade de fixação de longe e de perto
 Supressão intermitente de perto
 PPC alto
Exoforia de longe – insuficiência de divergência
 Relação AC/A baixo
Paciente com endoforia de longe (vergência tônica alta) e relação AC/A baixa que
 Com o teste de flexibilidade acomodativa falha com +2,00
apresenta uma foria de longe significamente maior que a foria de perto.
 Resultado de MEM e cilindros cruzados fusionais baixos
 ARN baixo Características
 Exodisparidade de fixação 1. Sintomas
 Astenopia associadas a tarefas de longe
Exoforia de longe – insuficiência de convergência  Borrosidade intermitente de longe
Paciente que tem exoforia de longe (vergência tônica baixa) e relação AC/A baixa
 Diplopia intermitente de longe
que apresenta uma foria de perto significativamente maior que a foria de longe.
 ..........................................................
Este paciente difere do tipo anterior de exoforia em que a foria de longe é orto.
 Estes sintomas geralmente são crônicos em contraste com historia
recente de sintomas agudos.
Características
1. Sintomas: todos os sintomas estão associados coma leitura e outras tarefas
2. Sinais
de visão próxima.
 Endoforia maior de longe que de perto
 Astenopia e cefaleia
 Vergência fusional negativa reduzida de longe
 Borrosidade intermitente
 Exodisparidade de fixação de longe
 Diplopia intermitente
 Os sintomas são mais no final do dia
Categoria 2: relação AC/A normal
 Queimação e lacrimejamento
 Incapacidade para manter a concentração Ortoforia de longe – Disfunção da vergência fusional
 As palavras se movem na página
33

Paciente com ortoforia de longe e de perto ou com um grau baixo de endo ou
exoforia de longe e de perto. A característica importante deste paciente não esta
na foria, e sim nos valores da vergência fusional. A diferença da vergência
fusional é uma anomalia em que as variações de vergência fusional esta reduzida
tanto em base interna quanto em base externa. Outras condições em que se deve
considerar quando um paciente é sintomático a pesar de ter uma foria
insignificante são anisoconia, cicloforia, hipermetropia latente e hiperforia.
 Exoforia aproximadamente do mesmo grau de longe e de perto
 Vergência fusional positiva reduzida de longe e de perto
 ARN baixo
 Falha no teste de flexibilidade acomodativo binocular com positivos
 Valores baixo de MEM e cilindros cruzados fusionados
 Exodisparidade de fixação de longe e de perto
 Curva de disparidade de fixação tipo III

Característica Endoforia de longe – endoforia básica

1. Sintomas: todos estes sintomas estão associados com a leitura e outras Paciente com uma endoforia de longe (vergência tônica alta) e uma relação AC/A
tarefas em visão próxima. normal que apresenta uma foria de perto aproximadamente igual a foria de longe.
 Astenopia e cefaleia
 Borrosidade intermitente Características
 Sintomas aparecem no final do dia 1. Sintomas
 Queimação e lacrimejamento  Astenopia associada com tarefas de longe e de perto
 Incapacidade de manter a concentração  Borrosidade intermitente de longe e de perto
 Sonolência ao ler  Diplopia intermitente de longe e de perto
 Diminuição da compreensão da leitura com o tempo  Os sintomas aparecem no final do dia
 Leitura lenta
2. Sinais
2. Sinais  Endoforia aproximadamente do mesmo grau de longe e de perto
 Ortoforia ou um grau baixo de endo ou exoforia de longe e de perto  Vergência fusional negativa reduzida de longe e de perto
 Vergências fusionais positivas e negativas reduzidas de longe e de perto  ARP baixo
 ARN e ARP baixos  Falha no teste de flexibilidade acomodativo binocular com negativos
 Falha no teste de flexibilidade acomodativa com ambas as lentes  Valores altos de MEM e cilindros cruzados fusionados
positivas e negativas  Endodisparidade de fixação de longe e de perto
 Flexibilidade acomodativa monocular normal  Curva de disparidade de fixação tipo II

Exoforia de longe – exoforia básica

Paciente com exoforia de longe (vergência tônica baixa) e uma relação AC/A
normal que apresenta uma foria de perto aproximadamente igual a de longe.
Características
1. Sintomas
 Astenopia associada com as tarefas de longe e de perto
 Borrosidade intermitente de longe e de perto
 Diplopia intermitente de longe e de perto
 Os sintomas aparecem no final do dia
2. Sinais
Categoria 3: disfunções da visão binocular com uma relação AC/A alta
Ortoforia de longe – excesso de convergência
Paciente com ortoforia de longe (vergência tônica normal) e relação AC/A alta. Por
tanto, existe uma endoforia significativa de perto.
Características
1. Sintomas: todos estes sintomas estão associados com a leitura e tarefas de
visão próxima.
 Astenopia e cefaleia
 Borrosidade intermitente
34

 Diplopia intermitente  Vergência fusional negativa reduzida de longe e de perto

 Os sintomas aparecem no final do dia  ARP baixo
 Queimação e lacrimejamento  No teste de flexibilidade acomodativa binocular falha nas lentes
 Incapacidade de manter a concentração negativas
 As palavras movem na página  Valores de MEM e cilindros cruzados fusionados altos
 Sonolência ao ler  Endodisparidade de fixação de longe e de perto
 A compreensão da leitura diminui com o tempo
 Leitura lenta Exoforia de longe – excesso de divergência
Paciente com uma endoforia de longe de grau baixo ou médio (vergência tônica baixa)
2. Sinais e uma relação AC/A alto, portanto, a exoforia de perto será consideravelmente menor
 Endoforia significativa de perto que a de longe.
 Vergência fusional negativa reduzida de perto
 ARP baixo Características
 No teste de flexibilidade acomodativa binocular falham as lentes 1. Sintomas
negativas  Os pais dizem que torcem os olhos para fora
 Valores de MEM e cilindros cruzados fusionados altos  Astenopia ocasional ao olhar de perto
 Exodisparidade de fixação de perto  A criança fecha um olho diante de uma luz brilhante

Endoforia de longe – excesso de convergência 2. Sinais

Paciente com uma endoforia de longe de grau baixo ou médio (vergência tônica  Exoforia ou exotropia intermitente maior de longe que de perto
alta) e uma relação AC/A alta. O grau de endoforia de perto será  Relação AC/A calculada alta
significativamente maior que de longe.  Supressão de longe
 PPC normal
Características  Vergência fusional negativa limitada, vergência fusional positiva
1. Sintomas: todos os sintomas estão associados a leitura e tarefas de perto. adequada
 Astenopia e cefaleia  Dificuldade com o primeiro e segundo grau de fusão
 Borrosidade intermitente  Geralmente esteropsia normal de perto
 Diplopia intermitente
 Os sintomas aparecem no final do dia Categoria 4 – anomalias verticais
 Queimação e lacrimejamento
 Incapacidade para manter a concentração Os desvios verticais podem ser descritos como hipo e hiper. Se o desvio vertical é
 As palavras se movem na página uma heteroforia, uma hiperforia direita é o mesmo que uma hipoforia esquerda.
 Sonolência ao ler Enquanto, por consenso, o desvio se classifica como hiperforia direita ou
 A compreensão da leitura diminui com o tempo esquerda.
 Leitura lenta
Características
 Se a endoforia é suficientemente alta de longe, pode haver sintomas de
1. Sintomas
diplopia intermitente, borrosidade e astenopia de longe também.
 Visão borrada
2. Sinais  Dor de cabeça
 Endoforia alta de longe e de perto  Astenopia
35

 Diplopia  Dificuldade de concentração ao ler.

 Tonturas 2. Sinais
 Incapacidade para atender ou concentrar-se em tarefas visuais longas  Amplitude de acomodação normal se realizada somente uma vez; a
 Sonolência amplitude diminui se repetido de 5 a 10 vezes;
 Se perdem ao ler (salto de linhas)  ARP baixo;
 Falha na flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas, a
2. Sinais eficácia diminui com o tempo;
 Posição de cabeça anômala  Endoforia de perto;
 Hiperforia  Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados altos.
 Vergência fusional horizontal reduzida (a vergência fusional positiva e a
negativa) Excesso Acomodativo
 A vergência fusional vertical pode estar reduzida ou pouco ampliada 1. Sintomas
dependendo da duração do desvio vertical.  Astenopia e dores de cabeça relacionadas com tarefas de perto;
 Visão de longe borrada de forma intermitente.
2. Sinais
CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS ACOMODATIVAS  Resultados de AV variáveis;
 Retinoscopia estática e subjetivo variando;
 Astigmatismo contra a regra baixo;
Insuficiência acomodativa  Retoinoscopia de MEM e cilindors cruzados fusionados baixos;
1. Sintomas  ARN baixo;
 Os sintomas são muito similares aos relacionados a presbiopia  Endoforia de perto e possivelmente de longe;
 Visão de perto borrada  Falha na flexibilidade acomodativa monocular e binocular com
 Problemas relacionados a visão de perto lentes positivas.
 Fadiga associada a tarefas de perto
 Dificuldade de atenção e concentração ao ler. Inflexibilidade Acomodativa (Inércia da acomodação)
2. Sinais 1. Sintomas
 Amplitude acomodativa baixa  Dificuldades para passar de longe para perto e de perto para
 ARP baixo longe;
 Na flexibilidade acomodativa monocular e binocular falha nas lentes  Astenopia associada com as tarefas de perto;
negativas  Dificuldade de atenção e concentração ao ler;
 Endoforia de perto  Borrosidade intermitente associada com as tarefas de perto.
 Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados altos. 2. Sinais
Falha na flexibilidade acomodativa monocular e binocular com lentes
Acomodação mal sustentada positivas e negativas;
1. Sintomas ARN e ARP baixos.
 Os sintomas são muito similares a dos relacionados com a
insuficiência de acomodação CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS OCULOMOTORAS
 Visão borrada de perto
 Incomodo e tensão associado a tarefas de perto Alguns clínicos classificam as anomalias oculomotoras em disfunções de
 Fadiga relacionada com tarefas de perto sacadicos e de seguimentos. Temos observado que é rato encontrar dificuldade
36

sé em uma área. Geralmente os pacientes com problemas oculomotores tem

problema com fixação, os seguimentos e os sacádicos. Neste texto usaremos o
termo disfunção oculomotora para referirmos a uma condição na qual as três
áreas estão afetadas. Exame inicial: História do caso e exame para descartar causas funcionais
As anomalias acomodativas, oculomotoras e de visão binocular geralmente estão
Características relacionadas com um grupo de sinais e sintomas característicos. Os sinais e
1. Sintomas – estes sintomas geralmente estão relacionados com o uso dos sintomas típicos são:
olhos na leitura:  Excessivo piscar
 Movimento de cabeça excessivo;  Tensão ocular relacionado com a leitura e trabalho de perto
 Frequentes perdidas ao ler;  Queimação e lacrimejamento
 Omissão de palavras;  Dores de cabeça relacionados ao trabalho de perto
 Salto de linhas;  Incapacidade para manter o trabalho de perto
 Velocidade de leitura lenta;  Mal concentração
 Mal compreensão;  Diplopia intermitente
 Dificuldade de atenção;  As pálpebras parecem que se movem
 Dificuldades para copiar do quadro;  Sensibilidade a luz
 Dificuldades para resolver problemas aritméticos com colunas de  Visão borrada de perto e de longe
números;  Borrosidade quando se olha de perto para longe e de longe para perto
 Dificuldades para realizar testes psicológicos e educacionais  Distância de trabalho curta
estandarizados em folhas ordenadas;  Fecha ou tapa um olho
 Baixo rendimento nos esportes.  Salto de linhas ao ler
2. Sinais  Leitura lenta
 Resultado abaixo do nível para sua idade no Visografo;  Má compreensão da leitura
 Resultado abaixo de 15% nos testes de desenvolvimento de  Inclinação ou giro da cabeça
movimentos oculares (DEM);
 Resultado abaixo de 3+ na observação direta dos sacadicos Uma decisão chave é determinar se a relação entre os sintomas e a utilização
realizado pelo clínico; dos olhos. O clínico deverá tentar estabelecer se a algum sintoma maior no final do
 Resultado abaixo de 3+ na observação direta dos seguimentos dia, quando o paciente esta cansado com o uso prolongado dos olhos. Quando não se
realizado pelo clínico. pode estabelecer este padrão, se deve tentar estabelecer outras etiologias, incluindo
causas não funcionais e problemas fingidos.
ANALISE DE CASO: UTILIZANDO O SISTEMA Há muitas causas não funcionais das disfunções acomodativas, oculomotoras e
A utilização do método de analise de caso que se acaba de apresentar pode ser da visão binocular. Muitas destas etiologias podem ser investigas e descartadas com
ilustrado mediante um diagrama de fluxo de decisão diagnóstica ilustrada na Fig. um histórico do caso adequado. Incluir se a hipótese mais provável é um problema
2-2. O resto deste capitulo estará dedicado ao comentário de cada seção deste binocular ou acomodativo, se deve considerar outras condições realizando um
diagrama. histórico clínico de caso minucioso e uma base mínima de dados. Os capítulos 9 a 13
comentam estas anomalias não funcionais com detalhes. O quadro 2-1 mostra uma
lista de perguntas que se recomanda a fazer no histórico clínico do caso. Na
Figura 2-2 Diagrama de analise de caso em processo de se tomar uma decisão continuação se expõe a base de dados mínima desenhada para descartar etiologias
não funcionais e as disfunções acomodativas, oculomotoras e binocular:
37
Avaliação externa
Exames de pupilas
Teste de balance da lanterna
Visão de cores
Oftalmoscopia
Versões
Cover test de longe e de perto
Cover test nas posições diagnósticas de visão (quadrigas)
Confrontação de campo
Quadro 2-1 Perguntas do histórico do caso para que se descarte causas não
funcionais
 Quando começaram os sintomas?
 Tem estado enfermo ultimamente?
 Esta tomando alguma medicação?
 Teve alguma mudança em sua alimentação?
 Teve alguma mudança em sua noite de sono?
 Tem ganho ou perdido peso de forma significativa ultimamente?
 Se marea?
 Tem dores de cabeça?
 Quando aparecem as dores de cabeça?
 Que intensidade tem dores de cabeça?
 Essas dores são ao acordar ou durante a noite?
 Tem sofrido algum trauma recentemente?
 Tem alguma dificuldade de equilíbrio?
 Teve algum desmaio?
 Tem notado alguma debilidade muscular?
 Tem notado alguma sensação de adormecimento ou coceira?
Este diagrama reflete este assunto e sugere que o processo para determinar
com precisão o diagnóstico específico deveria esperar pra que sejam eliminadas as
causas mais sérias destes sintomas. A acuidade visual, os exames pupilares e
exames de concomitâncias, os testes de saúde ocular interna e externa e a refração
são todos aspectos críticos de diagnóstico diferencial. Há uma série de textos
excelentes que comentam estes aspectos do processo diagnóstico em mais detalhes.
Foria significativa de longe e de perto
Uma vez que o optometrista determina que o histórico sugere uma disfunção
acomodativa, oculomotora ou binocular e descarta causas não funcionais ou um erro
refrativo, se deve dirigir toda a atenção para a analise do caso e a identificação da
anomalia acomodativa ou binocular.
A figura 2-3 ilustra o seguinte passo deste processo. Os pontos principais de
entrada para a analise do caso são as forias de longe e de perto e a relação AC/A. O
passo um é determinar as forias de longe de perto. Bastando esta informação se pode
estabelecer um ponto inicial para analise dos dados.
O seguinte passo é o processo analítico e determinar o grau de foria
comparando-os com as normas. O resultado dirige ao optometrista investigar e
analisar os grupos de testes para buscar tendências que apoiem um diagnóstico
específico. É importante resaltar que uma foria ou um resultado isolado tem pouco
significado. Se o paciente é endoforico, o optometrista deverá dirigir sua atenção ao
grupo de resultados VFN. A hipótese clínica neste ponto será que os sintomas do
paciente são secundários a uma endoforia, um problema de vergência fusional
negativa baixa. As três possibilidades principais seriam exesso de convergência,
insuficiência de divergência ou endoforia básica. Para determinar qual das três
considerar, se deve analisar a relação AC/A junto com a relação entre a foria de longe
e de perto. Bastando este passo pode-se analisar as medidas diretas e indiretas da
vergência fusional negativa e a distância que nos interessa. Por exemplo, se o
paciente apresenta 12 prismas de endoforia de perto e 2 prismas de endofofria de
longe, o optometrista deverá considerar o excesso de convergência coma hipótese
mais provável e observar os dados do grupo VFN de perto para confirmar esta
hipótese (Fig. 2-4).
Uma possibilidade é que os resultados da vergência fusional negativa do
grupo sejam baixos comparados com os resultados normais e isto confirmara a
hipotese permitindo realisar o diagnóstico de excesso de convergência. Enquanto que,
é importante entender que existe outras possibilidade. Isto se reflete no diagrama. A
presença de uma endoforia de perto por si mesma não sugere necessariamente que o
paciente tenha uma endoforia ou um problema de vergência fusional negativa baixa.
Há muitas situações na qual existe uma endoforia e a causa real é um problema
acomodativo.
Por tanto, se existe uma endoforia, o primeiro foco seria investigar os valores
do grupo VFN. Enquanto, se os valores VFN estão dentro dos padrões normais se
deveria dirigir a atenção para os dados do grupo ACC. O caso 1 descrito na
continuação ilustra este ponto.
Figura 2-3 O diagrama mostram que os pontos de entrada principais na analise
do caso são as foria de longe e de perto e a relação AC/A.
38

Análise do caso
Figura 2-4 Diagrama dados do grupo VFN Os resultados binoculares neste caso indicam ortoforia de longe e 4 de
endoforia de perto. O diagrama na figura 2-4 sugere que com a presença de endoforia
de perto o passo inicial é observar os dados do grupo VFN para confirmar o excesso
CASO 1 Histórico clínico de convergência. Neste caso, contudo, a base interna de perto 10/19/11 e ARP=-2,50
Uma criança de 12 anos se apresenta com a historia de visão borrada depois de 5 a e ARN=+1,50, a flexibilidade acomodativa binocular não revela dificuldade com as
10 minutos de leitura, junto com tensão dos olhos. A história inicial do exame para lentes negativas, porem o paciente era incapaz de observar claro ao por lentes de
considerar causas não funcionais foram negativas. +2,00. A flexibilidade acomodativa monocular tão pouco revelava dificuldade com as
lentes negativas, porém era incapaz de ficar claro com lentes de +2,00.
Resultado do exame: Os dados do grupo VFN demonstram claramente que a vergência fusional
AV (longe sem correção) OD 20/20 negativa está dentro dos valores esperados. Por tanto, a hipótese inicial de excesso
OE 20/20 de convergência deve ser eliminada, sendo a causa mais provável algum tipo de
AV (perto sem correção) OD 20/20 anomalia acomodativa. Isto se reflete no diagrama que dirige a investigação para o
OE 20/20 grupo dos dados ACC (Fig. 2-5). Todos os resultados que provam a habilidade do
PPC paciente para relaxar a acomodação (retinoscopia de MEM, flexibilidade acomodativa
Ponto de fixação 2,5cm/5cm monocular e binocular com +2,00, ARN) são baixos neste caso.
Luz 2,5cm/5cm A continuação se expõe outro exemplo no caso 2.
Cover test longe orto
Cover test perto 4 endoforia
Subjetivo: OD plano CASO 2 Histórico clínico
OE plano Um estudante universitário de 20 anos se apresenta com queixas de visão borrada e
Foria lateral de longe orto dores ao redor dos olhos depois de 15 minutos de leitura.
Vergência base interna (longe) X/7/4
Vergência base externa (longe) 9/18/12 Resultado do exame:
Foria lateral de perto 4 base externa AV (longe sem correção) OD: 20/20
Gradiente -1,00 8 base externa OE: 20/20
Vergência base interna (perto) 10/19/11 AV (perto sem correção) OD: 20/20
Vergência base externa (perto) 12/22/10 OE: 20/20
ARN +1,50 PPC
ARP -2,50 Ponto de fixação 5cm/7,5cm
Amplitude de acc (aproximação) OD 13D Luz 5cm/7,55cm
OE 13D Cover test longe Orto
Flexibilidade acc monocular OD 0 com falha +2,00 Cover test perto 4 endoforia
OE 0 com falha +2,00 Subjetivo: OD plano
Flexibilidade acc binocular 0 com falha +2,00 OE plano
Retinoscopia de MEM plano AO Foria lateral de longe Orto
Vergência base interna (longe) X/8/3
As pupilas eram normais, todos os testes de saúde externa e interna eram negativos, Vergência base externa (longe) X/20/12
os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um Foria lateral de perto 4 endoforia
funcionamento normal. Gradiente -1,00 8 endoforia
39

Vergência base interna (perto) 10/18/10 baixa e a flexibilidade acomodativa binocular, neste caso, simplesmente reflete a
Vergência base externa (perto) 12/23/11 incapacidade do paciente para estimular a acomodação.
ARN +2,50
ARP -1,00 CASO 3 Histórico clínico
Amplitude de acc (aproximação) OD: 5D Mulher de 18 anos se queixa de incapacidade para ler confortavelmente durante mais
OE: 5D de 10 minutos. Depois seus olhos começam a queimar, as letras se embaralham e se
Flexibilidade acc monocular OD 0 com falha -2,00 se continua tem visão dupla.
OE 0 com falha -2,00
Flexibilidade acc binocular 0 com falha -2,00 AV (longe sem correção) OD: 20/20
Retinoscopia de MEM +1,25 AO OE: 20/20
As pupilas eram normais, todos os testes de saúde externa e interna eram negativos, AV (perto sem correção) OD: 20/20
os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um OE: 20/20
funcionamento normal. PPC
Ponto de fixação 2,5cm/5cm
Luz 2,5cm/5cm
Cover test longe Orto
Cover test perto 6 endoforia
FIGURA 2-5 – Diagrama dados do grupo Acc. Subjetivo: OD plano
OE plano
Foria lateral de longe Orto
Analise do caso Vergência base interna (longe) X/6/4
O exame inicial mostra ortoforia de longe e 4 de endoforia de perto, sendo excesso de Vergência base externa (longe) 12/18/10
convergência a hipótese inicial mais provável. Na analise dos valores do grupo VFN Foria lateral de perto 6 endoforia
mostram uma vergência fusional negativa normal nos testes diretos. O ARN é +2,50 e Gradiente -1,00 13 endoforia
ARP esta reduzido a -1,00. Porém a flexibilidade acomodativa binocular mostra que o Vergência base interna (perto) 4/6/-2
paciente pode ficar com imagem clara rapidamente com +2,00 porém é incapaz de Vergência base externa (perto) 18/28/16
deixar claro com -2,00 incluso uma vez. Quando se avalia a flexibilidade acomodativa ARN +2,50
de forma monocular o paciente continua com nitidez com +2,00, porém é incapaz de ARP -0,50
deixar nítido com -2,00. Não existe uma tendência óbvia nos dados do grupo VFN. Na Amplitude de acc (aproximação) OD: 13D
troca, alguns resultados sugerem uma vergência fusional baixa (ARN, flexibilidade OE: 13D
acomodativa binocular): contudo, outros resultados mostram que a vergência fusional Flexibilidade acc monocular OD 12 cpm
negativa, esta dentro dos valores esperados (vergência base externa suave e a OE 12 cpm
saltos). Neste caso as medidas diretas da vergência fusional negativa indicam valores Flexibilidade acc binocular 0 com, diplopia com -2,00
normais, enquanto que as medidas indiretas sugerem um problema. Quando não Retinoscopia de MEM +1,50 AO
existe uma tendência óbvia, o diagrama dirige o optometrista para os dados do grupo
ACC. As pupilas eram normais, todos os testes de saúde externa e interna eram negativos,
Se fizermos parece que no caso 2, todos os dados que avaliam a habilidade os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um
do paciente para estimular a acomodação (ARP, retinoscopia de MEM, flexibilidade funcionamento normal.
acomodativa e binocular com -2,00) são baixos, existindo uma tendência óbvia neste
grupo. Se pode estabelecer um diagnóstico de insuficiência de acomodação. A ARP é Análise do caso
40

No caso 3 também apresenta ortoforia de longe e 6 de endoforia de perto e Uma criança de 15t anos estudante de 2° BUP apresenta uma história de astenopia
outra vez a hipótese mais provável é o excesso de convergência. Na analise dos associada com períodos curtos de leitura.
dados do grupo VFN neste caso mostra vergência fusional negativa baixa tanto em
medidas diretas como indiretas. Neste caso, por tanto, se pode estabelecer um Resultado do exame
diagnóstico de excesso de convergência. AV (longe sem correção) OD: 20/20
Esta série de três casos ilustra a importância de buscar tendências e OE: 20/20
examinar os grupos de dados antes de estabelecer um diagnóstico somente com um AV (perto sem correção) OD: 20/20
dos resultados. Nos três casos apresentam o paciente apresenta uma história de OE: 20/20
sintomas em visão próxima associado com a leitura. Nos três casos se eliminam as PPC
causas não funcionais. Inicialmente em todos os casos a hipótese clínica de excesso Ponto de fixação 2,5cm/5cm
de convergência aparece como a mais provável devido a maior endoforia de perto que Luz 5cm/7,5cm
de longe. Contudo, em um dos casos o diagnóstico era um problema acomodativo e Cover test longe Orto
no caso 3 era um excesso de convergência. Estes casos também demonstram que Cover test perto 2 exoforia
frequentemente a endoforia esta relacionada com disfunções no sistema acomodativo. Subjetivo: OD plano
E na insuficiência acomodativa, a endoforia pode ser resultado do uso de uma OE plano
intervenção excessiva por parte do sistema acomodativo para manter a nitidez Foria lateral de longe Orto
durante a leitura. No excesso acomodativo a causa de uma endoforia associada se Vergência base interna (longe) X/5/2
pode explicar baseando-se na convergência adicional relacionada com a Vergência base externa (longe) 6/10/6
sobreacomodação. Foria lateral de perto 2 base interna
Se existe um grau significativo de exoforia comparado com os valores Gradiente -1,00 2 base externa
esperados, o diagrama dirige a atenção do optometrista ao grupo dos dados VFP (Fig. Vergência base interna (perto) 6/10/4
2-6). Se a exoforia é maior de longe que de perto, a hipótese inicial é um excesso de Vergência base externa (perto) 4/8/6
divergência. Se o desvio de perto é maior, a hipótese é insuficiência de convergência ARN +1,50
e se o desvio é igual de longe e de perto, exoforia básica. ARP -1,25
Amplitude de acc (aproximação) OD: 13D
Não existe uma foria significativa OE: 13D
No método de análise integrador a foria de longe e a relação AC/A são os Flexibilidade acc monocular OD 12 cpm
pontos de entrada no sistema. Na ausência de uma foria significativa, contudo, OE 12 cpm
também dirige a analise dos dados. Isto se ilustra na figura 2-7. O diagrama sugere Flexibilidade acc binocular 2 com, dificuldade com ambas ± 2,00
diversas etiologias possíveis: uma anomalia acomodativa, problema oculomotor, Retinoscopia de MEM +0,25 AO
disfunções da vergência fusional disparidade de fixação, hipermetropia latente, foria
ciclovertical ou aniseiconia. A explicação mais provável é a presença de uma As pupilas eram normais, todos os testes de saúde externa e interna eram negativos,
anomalia acomodativa. Se o sistema acomodativo parece normal baseando-se na os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um
analise de valores do grupo ACC, deveríamos considerar a hipótese de uma disfunção funcionamento normal.
oculomotora ou um problema na vergência fusional. Se esta investigação também é
negativa, deve realizar o teste de disparidade de fixação. Finalmente, se deveriam Analise do caso
considerar condições como a hipermetropia latente, a foria ciclovertical e a Neste caso não existe uma foria significativa. Mas, na analise dos dados do
aniseiconia. grupo ACC mostram resultados normais tanto na habilidade de estimular como relaxar
No caso 4 apresenta-se um exemplo em que não há uma foria significativa. a acomodação. Nesta situação a hipótese mais provável é uma disfunção de
vergência fusional. Isto se ilustra na figura 2-7. Para determinar se existe tal condição
CASO 4 Histórico clínico o optometrista deve analisar os dados tanto do grupo VFP como do grupo VFN
41

buscando valores reduzidos tanto na vergência base interna como na base

externa........................................ valores são normais deveriamos realizar o teste de
disparidade de fixação e analisá-lo. Neste caso os dados sugerem um diagnóstico de
anomalia de vergência fusional.
Em outros casos a chave para desenvolver a hipótese inicial é a história do
caso. Isto funciona sobre tudo com as disfunções oculomotoras. No caso 5 se mostra
uma história característica.
Geralmente se pode contestar as questões importantes que levam a um
diagnóstico. Mediante uma série de perguntas adicionais na historia clínica, a
repet..................................................
RESUMO

CASO 5 Histórico clínico O método de analise integrador é um sistema de analise que tenta fazer uso dos
Jaime foi enviado para um exame visual por sua professora de leitura. Sua professora aspectos mais positivos de outros métodos de analise de caso enquanto evita os
estava preocupada porque havia observado frequentes erros de leitura ao ler, slatos problemas relacionados com eles. Isto requer três passos distintos:
de linhas, incapacidade para manter a tarefa de leitura e mau compreensão. Queria
descartar um problema visual como uma possível causa deste comportamento. Jaime  Comparação dos testes individualmente com uma tabela de normas;
não havia passado em um exame completo anteriormente, ainda que havia passado  Agrupar valores fora das normas;
em todos os exames de detecção na escola. Não tinha sintomas de tensão nos olhos,  Classificação da condição.
borrosidade ou diplopia. Academicamente havia tido dificuldades principalmente na
área da leitura. Os problemas de leitura havia tido de alguma maneira desde 1° de Em capítulos anteriores se descreveram detalhadamente cada uma das classificações
EGB, ainda que pareciam piorar neste ano. Ainda que suas habilidades fonéticas e de da tabela 2-4, incluindo informações sobre a etiologia, incidência, características,
vocabulário visual estavam na média ou acima da média, sua pontuação era muito diagnóstico diferencial e tratamento.
mal nos testes de compreensão. Mas sua velocidade na leitura estava significamente
abaixo do esperado. Devido a estas dificuldades seus pais haviam começado a
trabalhar a leitura de Jaime. Depois de várias semanas de trabalho com Jaime, sua REFERÊNCIAS
professora sugeriu um exame visual pelas observações descritas anteriormente. Um
exame médico recente mostrou uma saúde normal e não tomava nenhum
medicamento.

Neste caso a história de frequentes perdas de lugar, saltos de linhas e má

compreensão sugerem grande medida que pode haver uma heteroforia ciclovertical,
ou um problema oculomotor. O melhor enfoque neste caso seria analisar os dados
dos grupos VFN e MO.
Há situações nos quais os caminhos de investigações mostram resultados
negativos. Nestes casos é importante reavaliar se os sintomas deste paciente estão
relacionados com o uso dos olhos. Se deve interrogar o paciente outra vez. Os temas
que o optometrista deve considerar são:

 O paciente esta fingindo?

 As respostas do paciente nos testes optométricos foram precisas e
confiáveis?
 Poderia ter uma base não funcional nos sintomas do paciente?
 Teria os resultados diferentes se analisados em outro momento do dia?