Aul 5 - Neuroftalm estrabism

No resumo de Anatomia já tem vários pontos sobre a neuroftalmo, sendo que o

restante de informações e pontuações vou usar como base um resumo linkado
abaixo:
Aula 4. Pares cranianos, inervação das estruturas oculares e neuroftalmolog…

Estrabism Ambliopi
A acuidade visual (AV) mede a visão do centro do campo visual → parte mais
central da retina → fovéola → dentro da área central → mácula. Quando a criança
nasce, a Av é muito baixa, ao redor de 0.03, porque a área macular não está
desenvolvida e ainda não houve nenhuma estimulação das funções visuais. Ao
nascimento, a fovéola se assemelha em função à retina periférica, a qual, no
adulto, tem AV muito mais baixa.
Nas primeiras semanas de vida do recém-nascido, passa a ocorrer o
desenvolvimento estrutural da área macular → empacotamento de um maior
número de “cones” (células sensoriais responsáveis pela visão nítida) na fovéola
do que no restante da retina.
Ao mesmo tempo, nas primeiras semanas de vida, há um rápido desenvolvimento
das vias visuais, por onde transitam os estímulos recebidos pela retina até o
córtex, e do córtex visual, onde são armazenadas e processadas as informações
recebidas. os dendritos crescem para formar contato com as outras células. Se os
pontos de contato - sinapses - são usados para transmitir a informação visual,
sua função se desenvolve e torna-se permanente.
Para fixar um objeto de interesse, os olhos precisam fazer um movimento
coordenado na sua direção. Ao nascimento, os movimentos oculares são muito
mal controlados, em ressalto. O bebe fixa o objeto e tenta segui-lo se o movimento
de deslocamento é lento, no plano horizontal. Os movimentos verticais surgem,
em geral, ao redor da 4ª-8ª semana.
Embora tenhamos dois olhos, somente uma imagem é vista. A informação visual
dos dois olhos é fundida numa única imagem nas células corticais que estão
conectadas com as vias visuais dos dois olhos. Esse fenõmeno de visão fundida
chama-se “fusão”, e quando há fusão dizemos que há visão binocular.
As fases mais rápidas do desenvolvimento visual ocorrem no 1º ano, e os ajustes
mais finos se estendem pelo período pré-escolar → existe um “período crítico”
para o desenvolvimento de todas as funções visuais, que é desde o nascimento até
os 5 anos de idade, aproximadamente → qualquer obstáculo à formação de
imagem nítida na retina de um olho ou dos dois, pode prejudicar esse
desenvolvimento. Assim, quanto mais cedo se instalar o obstáculo, mais profunda
será a alteração, porque mais imaturo estará o sistema visual.
Quando existe um obstáculo em um olho, enquanto o outro evolui normalmente,
as funções do olho afetado não se desenvolvem por não estarem sendo
estimulados de forma adequada. Se a visão não se desenvolve, o olho se torna
“amblípoe”, e ao fenômeno se dá o nome de “ambliopia”, que é a aAV diminuída
sem lesão orgânica aparente. Porém, se a privação de estimulação se estender por
um período mais prolongado, durante o período crítico, pode ocorrer lesão
neurológica representada por atrofia de neurônios do corpo geniculado lateral e
do córtex estriado.
Os olhos são mantidos paralelos principalmente à custa do equilíbrio das forças
motoras, representadas pelos músculos extra-oculares e todo o sistema
neuromotor e pela fusão.
O estrabismo é um obstáculo ao normal desenvolvimento das funções visuais
porque, enquanto um olho está dirigido para o ponto de interesse de fixação, o
outro está voltado para diferente ponto do espaço. O olho fixador recdbe a
imagem na fovéola, o que proporciona condições para o normal desenvolvimento
da acuidade visual, mas o olho desviado recebe a imagem num ponto periférico da
retina. Diplopia significa ver o mesmo objeto em dois lugares diferentes do
espaço, sendo uma imagem nítida, vista pela fovéola do olho fixador, e outra
imagem borrada, vista pelo ponto periférico do olho desviado.

Alinhamento normal
Estrabismo

Quando as imagens recebidas pelo córtex são desiguais, a criança pode usar os
olhos alternadamente ou usar apenas um dos olhos para fixar o olhar, desviando
sempre o outro olho → mecanismo ativo de “supressão cortical” do lado que
recebe a imagem menos nítida pelo lado que recebe a imagem nítida. Se a
rejeição da imagem menos nítida continua por um período de tempo mais
prolongado, o processo de supressão pode levar à ambliopia.
Quanto mais cedo na vida da criança ocorre o estrabismo, maior é a possibilidade
de ocorrer ambliopia por causa da imaturidade de todo o sistema visual.
Todo esforço de combate à ambliopia deve ser feito antes dos 7 anos, pois a partir
dessa idade a recuperação é muito mais difícil, porque já pode ter havido as
alterações estruturais descritas.

Anotaçõe d aul
Fusã sensoria estereopsi
Estereopsia é a visão 3D. Cada ponto na retina de cada olho é capaz de fundir
estímulos que se sobrepõem com proximidade suficiente do ponto
correspondente do outro olho.
Temos 2 olhos olhando um mesmo objeto, mas a imagem de um olho é diferente
da imagem do outro olho, entretanto, nós conseguimos fundir a imagem dos dois
olhos, fazendo com que se tenha uma percepção de profundidade, de estereopsia.
A estereopsia é mais comum de ser avaliada em crianças que estão tratando
ambliopia para avaliar se está havendo melhora e resposta ao tratamento. A
estereopsia é mais dificil de se desenvolver do que a visão, ou seja, em alguns
pacientes é comum conseguir resolver o estrabismo, mas não a estereopsia.
O teste consiste em uma mosca na tela e o uso de um óculos → sem a estereopsia, a
criança vai somente apontar o dedo na tela, já com estereopsia, ela consegue
apontar para a projeção da mosca. Outra forma mais específica é o teste das
bolinhas, em que uma é mais forte ao usar o óculos e, se a criança tem a
estereopsia, ela vai conseguir identificar a medida que o teste fica mais difícil.

Causa clínica d ambliopi

1. Privação visual: catarata cong~enita ou ptose palpebral
catarata congênita → opacidade do cristalino atrapalha a entrada da luz e a
imagem não se forma na retina de forma nítida → pode causar ambliopia
caso não seja feito o tratamento adequado
Ptose palpebral → pode ser leve e deixar o eixo visual livre, como ocorre na
figura B, entretanto, se o eixo não estiver livre, é preocupante,
principalmente em crianças menores do que 7 anos, pois pode ser causa de
ambliopia.

2. Estrabismo
 O estrabismo é uma das causas de ambliopia. nesse caso, o olho direito está
voltado para dentro (endotropia), assim, como há um olho desviado, pode
ocorrer a supressão da imagem desse olho, consequentemente, a via visual
pode não se desenvolver adequadamente.

Na imagem abaixo, o olho direito parece estar meio desviado, mas, ao

analisar melhor, percebe-se que a prega da pálpebra (que é comum em
crianças asiáticas com base do nariz mais alargada) pode sugerir um
estrabismo, entretanto, não há estrabismo porque o reflexo foveal está bem
no centro da pupila. Mas, no olho apontado pela seta, existe estrabismo
porque o reflexo foveal não está no centro da pupila, está na transição entre
pupila e íris, o que evidencia o olho desviado.

3. Erro refrativo desigual (anisometropia)

Anisometropia → é quando tem um olho com grau muito diferente do outro.
os graus dos olhos não devem ser necessariamente simétricos, entretanto,
diferenças grandes, como um olho com nada de grau e outro com 5 graus
de hipermetropia, podem ser chamadas de anisotropia.
A hipermetropia é pior para as crianças do que uma miopia, sendo mais
comum ter uma ambliopia secundária à hipermetropia. por isso, toda
criança aos 3 anos de idade devem passar por oftalmo, para detectar
possíveis alterações e evitar casos de ambliopia. Em casos unilaterais é
mais dificil identificar pois pode haver supressão, sendo descobertos mais
tardiamente.
Teste visuai
Acuidade visual em crianças que não sabem ler → tabela com a letra E em várias
posições

Teste de prisma e Cover → no caso de Cover, devemos tampar o olho bom, assim, o
olho ruim tentará assumir a posição primária do olhar e ficar fixo no objeto. No
teste de prisma, por meio de uma caixa com prismas, é possível avaliar qual o
tamanho do desvio. isso é importante para programar a cirurgia, porque se
estrabismo grande, deve mexer mais e, se pequeno, mexe menos.

Teste objetivo → mais usado para crianças menores que não conseguem ficar
paradas. Uma luz é jogada na pupila e, posteriormente, é avaliado onde a luz bate,
avaliando o desvio, indicando uma evolução ou não do estrabismo.

Movimentos oculares → É sempre importante avaliar os movimentos oculares,

para cima, baixo, direita e esquerda. por meio desses movimentos, é possível
avaliar as funções dos músculos, os quais podem estar hiper ou hipofuncionantes.
Esotropia → desvio convergente medial
Exotropia → desvio divergente para lateral
Hipertropia → desvio para cima
Hipotropia → desvio para baixo

Tratament
1. Oclusão
O objetivo da oclusão não é fazer com que o olho fique alinhado, mas sim
propiciar o desenvolvimento da visão do paciente. isso porque a visão será
desenvolvida até os 7 anos
Primeiro, deve-se avaliar se o paciente precisa usar óculos ou não, pois
algum grau pode estar contribuindo para ambliopia. Assim, se necessário,
 faz-se a correção com a lente dos óculos e, depois disso, faz-se a oclusão do
olho bom, fazendo com que o olho desviado assuma a posição ideal,
centralizando e recebendo luz na área correta.
O período de oclusão varia com a idade e não necessariamente tampa
somente o olho bom, pois pode causar ambliopia do olho bom por falta de
estímulos, ou seja, deve ser feita com um esquema específico e
acompanhamento regular.

2. Cirurgia
Geralmente é feita por uma queixa estética. O problema de operar uma
criança pequena é que a visão pode não estar completamente desenvolvida
e os pais podem não entender isso. Além disso, mesmo com a cirurgia,
pode ficar um microdesvio, que é suficiente para gerar ambliopia.
Se, por exemplo, após fazer oclusão, aos 14 anos o desvio incomoda muito,
pode ser feita a cirurgia de dois tipos: recuando ou ressecando o músculo.
Ao recuar o músculo, ele é puxado para trás alguns milímetros (definidos
pela avaliação prismática) e faz a sutura na esclera. Desse modo, o músculo
é enfraquecido e o musculo que é hiperfuncionante se torna mais
enfraquecido.
Na ressecção do músculo, indicada quando se quer fortalecer o músculo,
por meio da cirurgia uma parte do músculo será retirada e,
posteriormente, é feita uma sutura na esclera. nesse caso, fortalece o
músculo para equilibrar as duas forças.
Após essas cirurgias, com o tempo, o olho pode sim voltar a desviar.