FICHA DE AVALIAÇÃO

TRAUMATO/ORTOPEDIA

INDENTIFICAÇÃO BÁSICA
Nome:
Data de Nascimento:
Idade: Sexo:
Estado Civil: Fone:
q
Endereço:
Cidade: Estado: CEP:
CPF: RG: Contato: ( )
Aluno: Data da Avaliação:
Diagnóstico: Início do Tratamento:

Diagnóstico Fisioterapêutico

Diagnóstico Cinético Fucional:

Anamnese

Queixa Principal ( Q.P.):

História da Doença Atual (H.D.A.):

História Pregressa Pessoa l(H.P.P.):

História Familial (H.F.):

História Familiar (H.Fr):

Anamnese

História Social (H.S.):

Profissão:

Sinais Vitais

Pressão Arterial:

Frequência Cardíaca:

Frequência Respiratória:

Temperatura:

Exame Físico

Exames Complementares:

Inspeção Estática:

Inspeção Dinâmica:

Palpação:

Exame Físico

Sensibilidade Tática:

Sensibilidade Térmica:

Sensibilidade Dolorosa

Sensibilidade Barestésica:

Escala Analógica da Dor:

Medida Aparente (MID):

Medida Aparente (MIE):

Medida Real (MID):

Medida Real (MIE):

Exame Físico

Grau de Força Muscular:

Cirtometria:

Goniometria:

Testes Especiais:

Tratamento Fisioterapêutico:

Objetivos de Tratamento:

Conduta Fisioterápica:

Evolução

Evolução Atual:

Outras Informações Importante:

Informações Importante: