FICHA MÉDICA

Nome:
Data de Nascimento:
Endereço:
Contato em caso de emergência (nome e parentesco):
Telefones:
Plano de Saude:
Tipo sanguineo:
Altura:
É alérgico a algum medicamento ? Qual?
É alérgico a algum alimento ? Qual ?
Tem alguma doença respiratoria ? Qual?
Já fez alguma cirurgia ?
Tem problemas cardicos ?
Faz uso regular e algum medicamento ?
Algum problema de saude nos ultimos 12 meses ?
Alguma doença que necessita usar medicamento todo dia?

Declaro, sob as penas da lei, que as informções aqui prestados são expressão de verdade,
tendo ciência de que em casos de omissão ou inexatidão e/ou dolosa, estarei suspeito(a)
á aplicação da legislação vgente (civil e creminal)

Nome: CPF:
de de (cidade): (estado):
Ass.
 Sexo: Idade:

Nº do cartão do SUS

Peso:

):