ENTREVISTA PARA AVALIAÇAO PSICOLÓGICA PARA MANUSEIO DE ARMA DE FOGO

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade: Data de Nascimento: Estado civil:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Naturalidade:
CPF: RG: SSP
Endereço:
Cidade/UF:
Telefone:

HISTÓRICO ESCOLAR E PROFISSIONAL

Escolaridade: ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo
( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo
( ) Outros:

Atualmente: ( ) Aposentado ( ) Desempregado ( ) Nunca Trabalhou ( ) Trabalhando

Profissão atual e tempo de serviço:
Trabalha em que horário: ( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Rodízio de turnos

INDICADORES DE SAÚDE/ DOENÇA PESSOAL

Você dorme bem? ( ) Sim ( ) Não. Porquê?
Você faz uso de algum tipo de medicamento controlado? ( ) Sim ( ) Não
Qual? Pra que serve?
Você possui alguma doença? ( ) Sim ( ) Não. Qual?
Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não. Especifique:
Já foi hospitalizado? ( ) Sim ( ) Não. Quando? Por qual motivo?
Já teve tontura, desmaios, convulsões ou vertigens? ( ) Sim ( ) Não. Sabe qual o motivo?

Possui algum tipo de deficiência física, visual ou auditiva? ( ) Sim ( ) Não. Qual?
Costuma sentir dores de cabeça contates e fortes? ( ) Sim ( ) Não
Fuma? ( ) Sim ( ) Não. Tempo de uso, frequência e quantidade:
Costuma ingerir bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não. Qual frequência?
Já teve experiência com outros tipos de drogas? ( ) Sim ( ) Não. Quais?
Já fez algum tratamento médico (neurológico, psiquiátrico, outros) ou acompanhamento psicológico? Qual motivo?

ASPECTOS DA CONDUTA SOCIAL

Como você se vê como pessoa e como acredita que é visto pelas outras pessoas?

Você se irrita com facilidade? ( ) Sim ( ) Não. Esclareça:

Você gosta de fazer o que para se divertir:

Você esta passando por algum problema familiar atualmente? ( ) Não ( ) Sim, quais?

Na sua família existe: ( ) Epilépticos ( ) Deficiente mental ( ) Suicida ( ) Alcoólatras

( ) Usuário de droga ( ) Homicida ( ) Outros problemas graves
Machado-MG, de de 20 .

Declaro verdadeiras as informações acima:

Assinatura do Candidato

Assinatura e Carimbo do Psicólogo