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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA CARDIOVASCULAR

1. INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome completo
Data de nascimento
Idade
Sexo
Etnia
Escolaridade
Endereço
Telefone celular
Telefone residencial
Local de procedência
Médico acompanhante

2. SINAIS VITAIS

PA FC FR Sat O2

Inicial

Final

3. QUEIXA PRINCIPAL

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

5. ANTECEDENTES FAMILIARES E ANTECEDENTES PESSOAIS

6. MEDICAÇÕES EM USO
NOME DOSAGEM POSOLOGIA
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7. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO (kg) ALTURA (m) IMC (kg/m2) CIRC. ABDOMINAL (cm)

8. MANOVACUOMETRIA
PRÉ-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INTERVENÇÃO
PImax
PEmax

PÓS-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INTERVENÇÃO
PImax
PEmax

1. EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

9. TESTE DE CAMINHADA DE 2 MINUTOS

VARIÁVEIS PRÉ PÓS
Pressão arterial inicial
Frequência cardíaca inicial
Frequência respiratória inicial
Saturação periférica de oxigênio inicial
Borg inicial
Quantidade de voltas
Distância percorrida
Quantidade de paradas
Tempo de parada
Pressão arterial final
Frequência cardíaca final
Frequência respiratória final
Saturação periférica de oxigênio final
Borg final

2. TESTES VASCULARES

TESTES (+) (-)

Sinal de Homans (dorsiflexão)

Sinal da Bandeira (mobilidade)

Sinal de Bancroft (palpação)

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3. QUALIDADE DE VIDA (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire)

Durante o último mês, seu problema cardíaco o impediu de viver como queria por
quê:
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4. PERCEPÇÃO DE CAPACIDADE FUNCIONAL (Duck Activity Status Index)

PRÉ-INTERVENÇÃO

PÓS-INTERVENÇÃO

5. TESTES FÍSICOS
TESTE DE SENTAR E
LEVANTAR DE 1 MINUTO
Arco de movimento
Tremor
Carga Repetições Borg Completo ou
Ausente ou presente
incompleto

Carga de treinamento
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TESTE DE FORÇA DE FLEXÃO

DE COTOVELO
Arco de movimento
Tremor
Carga Repetições Borg Completo ou
Ausente ou presente
incompleto

Carga de treinamento

TESTE UNIPODAL DE 1
MINUTO
Arco de movimento
Tremor
Carga Repetições Borg Completo ou
Ausente ou presente
incompleto

Carga de treinamento

DINAMOMETRIA PALMAR
Arco de movimento
Tremor
Carga Repetições Borg Completo ou
Ausente ou presente
incompleto

Carga de treinamento

TESTE DE MARCHA
ESTÁCIONÁRIA
Arco de movimento
Tremor
Carga Repetições Borg Completo ou
Ausente ou presente
incompleto

Carga de treinamento

6. OBJETIVOS DE TRATAMENTO

7. CONDUTAS DE TRATAMENTO
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Fisioterapeuta responsável
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FICHA DE EVOLUÇÃO FISIOTERAPÊUTICA CARDIOVASCULAR

Data: / /

Sinais vitais 5 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 25 minutos 30 minutos

FC (bpm)
PA (mmHg)
SatO2 (%)

Fisioterapeuta: