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ARTIGO ARTICLE

Atendimento domiciliar ao idoso: problema ou soluo? Home care for the elderly: problem or solution?

Ciro Augusto Floriani 1 Fermin Roland Schramm

Abstract
1 Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondncia C. A. Floriani Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. cirofloriani@terra.com.br

Introduo
O crescimento do atendimento domiciliar (AD) no Brasil recente, datando da ltima dcada do sculo XX 1. A difuso desta modalidade de prestao de servios ocorre tanto no setor privado quanto no setor pblico, fazendo parte da pauta de discusso das polticas de sade que, pressionadas pelos altos custos das internaes hospitalares, buscam sadas para uma melhor utilizao dos recursos financeiros 2. O AD envolve vrios atores sociais em uma rede complexa de relaes, gerando situaes de conflitos de interesses e de valores entre esses atores 3,4. Neste artigo, iremos, inicialmente, conceituar o AD e procuraremos contextualiz-lo em nossa realidade para, em seguida, descrevermos aspectos problemticos e conflituosos, do ponto de vista moral, a partir de reviso da literatura que aborda questes ticas em relao ao AD, a maior parte dela com enfoque centrado no idoso. Discutiremos alguns desses conflitos dentro de uma perspectiva da biotica de proteo, concluindo pela necessidade de elaborar uma agenda que considere os atores mais vulnerveis neste processo, ou seja, o paciente, sua famlia e o cuidador. Com isso, esperamos estar contribuindo para o aperfeioamento do AD, no momento em que este passa a ser includo na Poltica Nacional do Idoso com a criao da Assistncia Domiciliar Geritrica (http://www.saude.gov.br/aude/apli

Home care for the elderly has become an important health care tool in both developed and developing countries. However, several ethical, social, and operational concerns have received insufficient attention, and the Brazilian literature on this theme is limited. Starting with a bibliographic review on home care, this paper takes a bioethical approach to potential problems arising from this growing and important patient care modality. A broader ethical approach is needed to implement home care for the elderly, with policies to protect the patient, family, and caregiver, aimed at improving the quality of this program format. Bioethics; Aged; Family; Medical Care; Aging Health

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cac.../noticias_detalhes.ctm?co_seq_noticias= 290, acessado em 25/Nov/2002) e a ser disciplinado pelo Conselho Federal de Medicina (http: //www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/ 2003/1668_2003.htm, acessado em 27/Jun/2003). Definindo atendimento domiciliar O termo AD aqui empregado no sentido amplo de home care , compreendendo uma gama de servios realizados no domiclio e destinados ao suporte teraputico do paciente. Estes servios vo desde cuidados pessoais de suas atividades de vida diria (higiene ntima, alimentao, banho, locomoo e vesturio), cuidados com sua medicao e realizao de curativos de ferimentos, cuidados com escaras e ostomias, at o uso de alta tecnologia hospitalar como nutrio enteral/parenteral, dilise, transfuso de hemoderivados, quimioterapia e antibioticoterapia, com servio mdico e de enfermagem 24 horas/dia, e uma rede de apoio para diagnstico e para outras medidas teraputicas. Tambm esto includos neste conceito o chamado suporte comunitrio (voluntrios, servios de associaes comunitrias, transporte) e realizao de tarefas externas, como ida a um banco ou a uma farmcia 4. Objetivos do atendimento domiciliar Os objetivos do AD so: contribuir para a otimizao dos leitos hospitalares e do atendimento ambulatorial, visando a reduo de custos; reintegrar o paciente em seu ncleo familiar e de apoio; proporcionar assistncia humanizada e integral, por meio de uma maior aproximao da equipe de sade com a famlia; estimular uma maior participao do paciente e de sua famlia no tratamento proposto; promover educao em sade; ser um campo de ensino e pesquisa 5. Referindo-se ao idoso, o AD insere-se dentro de um modelo gerontolgico que visa, na medida do possvel, a reinserir o idoso na comunidade, preservando ao mximo sua autonomia, buscando a recuperao de sua independncia funcional 2 e procurando mant-lo um cidado ativo, participativo, produtivo e afetivo 6 (p. 97). Assim, os potenciais benefcios com o AD seriam a diminuio das reinternaes e dos custos hospitalares; a reduo do risco de infeco hospitalar; a manuteno do paciente no ncleo familiar e o aumento da qualidade de vida deste e de seus familiares 7,8. Alm do mais, o domiclio oferece-

ria um lugar seguro ao idoso, protegendo-o do meio, evitando com isso sua institucionalizao, tanto em nvel hospitalar quanto asilar 4. J os critrios de elegibilidade para a aceitao no AD costumam levar em considerao os seguintes aspectos: estabilidade clnica; rede de suporte social (cuidador, famlia, amigos, voluntrios etc.); ambiente apropriado; avaliao profissional das demandas existentes; suporte financeiro 9 (p. 10). Contextualizao do atendimento domiciliar Os pacientes, que at pouco tempo atrs eram tratados basicamente nos hospitais, so agora transferidos o mais rapidamente possvel para seus domiclios, onde continuaro seus tratamentos, com programas de reabilitao, de recuperao ou de cuidados paliativos. Com o passar do tempo surgem situaes conflituosas entre os diversos atores envolvidos: o paciente, a famlia, os cuidadores, o provedor e o gestor de sade, envolvendo processos decisrios difceis 4. Estas situaes de tenso e de conflito emergem dentro de um contexto maior onde alguns aspectos devem ser levados em considerao: (1) h uma crescente tendncia dos administradores hospitalares em otimizar as internaes e reinternaes, pressionados pelos altos custos, com uma maior racionalizao do tempo de permanncia do paciente no hospital, maior rotatividade dos leitos, diminuio dos custos hospitalares e, nesse sentido, para o gestor, o AD apresenta-se como sendo uma opo importante 1,2; (2) h um modelo de formao mdica centrado no hospital, com uma gama de recursos disposio do mdico, sendo este um local onde ele tende a se sentir mais familiarizado e mais seguro para atuar; (3) existe uma concepo amplamente difundida na comunidade de ser o hospital lugar de excelncia para diagnstico e tratamento; (4) o domiclio um local onde o poder estabelecido pertence ao paciente ou aos membros daquela famlia, no sendo, portanto, territrio natural de atuao do profissional de sade 10; (5) o sistema de institucionalizao asilar freqentemente associado a abandono, confinamento e excluso social, gerando reflexos negativos na sociedade, o que leva muitas famlias a optarem pela permanncia do idoso no domiclio 11; (6) h uma populao que vive em uma realidade geogrfica e social muitas vezes desfavorvel, em reas de difcil acesso e com domiclios em precrias condies, o que

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pode trazer, como conseqncia, a excluso de pacientes que poderiam se beneficiar com o AD; (7) a mulher, que como veremos adiante costuma ser um dos atores fundamentais no AD, representa, na atualidade, importante esteio financeiro familiar, o que pode comprometer sua atividade de cuidadora e vice-versa, a atividade de cuidadora podendo vir a interferir no seu emprego. Dentro desta perspectiva, podemos perceber que o campo do AD, onde interagem seus diferentes atores, carrega conflitos de natureza moral, e alguns desses conflitos pretendemos apresentar a seguir. A biotica da proteo e o atendimento domiciliar Considerando que a biotica surgiu em resposta aos crescentes conflitos e dilemas de natureza moral relacionados, dentre outras prticas, com aes no mbito das polticas de sade e com os avanos tecnolgicos aplicados ao setor sade 12,13,14 e que, para alguns autores, constitui um campo pluridisciplinar 15 ou interdisciplinar 16, no qual se utilizam vrias ferramentas disciplinares para tentar compreender e resolver os conflitos morais que surgem, nas sociedades complexas e diferenciadas contemporneas, das aes humanas sobre qualquer sistema e processo vivo, pode-se razoavelmente afirmar que a biotica visa a proteger os pacientes morais contra os efeitos daninhos e irreversveis que podem resultar dos atos dos agentes morais 17. Por isso, tal concepo de biotica pode aplicar-se tambm s prticas do AD. Com efeito, sabe-se que o AD visto como uma alternativa internao hospitalar prolongada e aos crescentes custos associados, conforme j salientado. Assim, a implantao do AD, tanto na esfera pblica quanto na privada, torna-se cada vez mais uma realidade em nosso meio, com uma importante dimenso moral, visto que pode implicar conseqncias daninhas e existencialmente irreversveis para os doentes ou pacientes morais. No caso especfico em exame aqui, o processo decisrio pode ser descrito como um cenrio de escassez de recursos, no qual o gestor da sade deve trabalhar e mostrar resultados, tomando decises pautadas por indicadores econmicos e que devem, portanto, ser respeitadas por qualquer gestor que se queira tecnicamente pragmtico, isto , preocupado com a otimizao dos meios efetivamente disponveis e que pretenda, tambm, atuar de forma moralmente legtima, isto , aceitvel por qualquer agente social razovel e imparcial. No entanto, dentro

desta perspectiva biotica, h questes que mereceriam ser aprofundadas devido a seu carter problemtico. Aspectos moralmente problemticos identificados ao longo da implantao dos programas de atendimento domiciliar com respeito ao cuidador J est bem estabelecido o perfil do cuidador informal de idosos: costuma ser do sexo feminino, filha ou esposa (muitas vezes idosa) que, com freqncia, divide esta atividade com seus afazeres dirios como, por exemplo, cuidar das crianas; alm disso, sabe-se que em algum momento esse cuidador pode ter problemas com seu emprego ou mesmo perd-lo 18. Podemos imaginar o nus desta rdua e desgastante tarefa, forjada numa repetitividade diria incessante, muitas vezes durante anos, com sobrecarga de atividades no seu cotidiano, sendo quase sempre uma atividade solitria e sem descanso, que pode lev-lo a um isolamento afetivo e social 19. Soma-se a isto o fato de, em determinadas situaes, o cuidador sentir-se enganado e abandonado pelo provedor do AD, principalmente quando esses cuidados ocorrem por vrios anos seguidos 20. Sabe-se, tambm, que o cuidador enfrenta rupturas de vnculos, tem sua sade deteriorada, no tem frias e tem baixa participao social 21. descrita, tambm, a perda do poder aquisitivo da famlia, com a progresso da doena do paciente 22. Muitas cuidadoras, principalmente aquelas que trabalham fora de casa, dividem a funo de cuidadora com crianas e adolescentes, que passam a ser os responsveis pela maior parte dos cuidados dirios 18,23. Para o cuidador, portanto, trata-se no s de uma sobrecarga nas atividades, mas tambm de uma ameaa sua sade, j que muitos adoecem ou agravam problemas de sade j existentes. Porm, no s os aspectos negativos so relevantes, ainda que sejam os mais estudados, mas transformaes positivas so relatadas por cuidadores que passaram a ter suas vidas modificadas, dando a elas um sentido at ento inexistente, com uma experincia interior de crescimento e de transformao 3,24. A relao entre o cuidador e o idoso dependente complexa e, dependendo do perfil psicolgico de ambos, poder ser muito difcil, principalmente em relao autonomia do idoso que, apesar de estar dependente e frgil, muitas vezes tem expectativas de exercit-la to plenamente quanto em seu passado 25. O cuidador pode interpretar erroneamente, na continuidade repetitiva dos cuidados dirios,

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que a inabilidade de um idoso em fazer algo seja igual incapacidade dele tomar decises. Com isso, pode impor seu modo de realizar as atividades, no ouvindo os desejos e anseios legtimos do idoso, com eroso da autonomia deste e acentuao de um modelo paternalista de cuidados: os domiclios so os lugares naturais e escolas para prticas paternalistas 26 (p. 170). claro que o paternalismo nem sempre um problema j que, muitas vezes, refere-se a prticas que em princpio visam a proteger o paciente; porm, no caso do cuidador no considerar a vontade do idoso competente e no respeitar o exerccio de sua autonomia, esta situao deve ser encarada como sendo moralmente problemtica. Com efeito, este modo de agir tende a ser a tnica da relao principalmente levando-se em conta o longo tempo em que duram tais cuidados, podendo o paternalismo ser acentuado pela tendncia de se olhar para o idoso como infantilizado em suas atitudes e desejos 4,26. Neste sentido, abusos de poder por parte do cuidador tm sido relatados, tais como agresses, impacincia e ressentimentos, e o fato de o cuidador ser contratado tambm no assegura, necessariamente, um atendimento livre dessas idiossincrasias. Uma situao especialmente preocupante diz respeito ao idoso cuidar de idoso, situao descrita como sendo a de idoso jovem cuidando de idoso idoso 18 (p. 625). Podendo estar tambm acometido por mltiplas co-morbidades, esse cuidador idoso ir encontrar dificuldades para conseguir cuidar do paciente, descuidando de sua prpria sade e, assim, comprometendo e agravando a condio clnica de ambos. Questes morais referentes ao cuidador

ca correta dos pais com os filhos implicaria tambm o tornar a criana progressivamente autnoma, capaz de tomar suas decises, ao passo que o paternalismo seria de fato a negao desta competncia? Aspectos moralmente problemticos identificados ao longo da implantao dos programas de atendimento domiciliar com respeito ao provedor do atendimento domiciliar Para Collopy et al. 4, os pacientes estariam sendo deslocados de modo mais rpido e mais doentes para o domiclio quicker and sicker devido aos custos das internaes hospitalares. Arras & Dubler 3 descrevem situaes de tenso e conflitos vivenciadas pelo paciente e sua famlia em relao ao tempo de permanncia hospitalar, bem como dificuldade destes em compreenderem o significado e o valor do AD, oferecido como alternativa vivel e segura. A propaganda utilizada pelo provedor do AD junto ao usurio incorpora a mesma tecnologia biomdica utilizada pela propaganda hospitalar, numa tentativa de demonstrar ser o domiclio to seguro, ou mais, do que o hospital 3. Alm disso, profissionais de sade formados com enfoque intervencionista podem trazer problemas no domiclio, agindo por ansiedade e por sentirem a necessidade de terem de fazer alguma coisa, podendo gerar um ambiente de desconfiana e de tenso 4. H famlias e pacientes que impem condies ao provedor do AD com respeito ao perfil racial e de classe do cuidador que passar a conviver em seus domiclios 4,21, com potenciais conflitos de natureza discriminatria. Questes morais referentes ao provedor do atendimento domiciliar

Pode-se, por exemplo, perguntar o quanto as atividades dirias do cuidador, forjadas na repetitividade, muitas vezes de anos, so de fato benficas para o paciente idoso, visto que elas pretenderiam sempre, em ltima instncia proteger o real, ou suposto, beneficirio do ato de cuidado? Como aes paternalistas, freqentemente presentes nas aes dos cuidadores, podem ser transformadas em aes efetivamente teraputicas e at onde elas implicam, de fato, seqelas no idoso? Por outro lado, quem arcar com os potenciais danos fsicos, emocionais, sociais e existenciais do cuidador? Em outras palavras, ser que, nesses casos, o paternalismo pode ser visto como sendo tambm protetor, de fato, de todos os envolvidos pelo ato do cuidar, sendo, por isso mesmo, moralmente justificado? Ou ser que paternalismo e proteo so de fato antinmicos, visto que a prti-

De que modo, e at onde, tm sido levadas em considerao as escolhas autnomas do paciente idoso, partindo-se da premissa tica de que a preservao da autonomia do paciente, durante o maior tempo possvel, pode nortear moralmente o AD gerontolgico, visto que, em ltima instncia, o que conta o potencial benefcio do paciente, objeto real, ou suposto, do cuidado? Que medidas de suporte e amparo so de fato oferecidas pelos programas de AD e que medidas protetoras estaro nas pautas de deliberao dos gestores da sade com relao ao paciente, famlia e ao cuidador? Ser legtimo, do ponto de vista moral, que sejam executadas estratgias de convencimento junto ao usurio, movidas por objetivos que podem es-

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tar vinculados, nica e exclusivamente, reduo de custos, conduzindo ao surgimento de um mercado de reserva lucrativo como nico parmetro, logo, a uma espcie de reducionismo econmico da complexidade do real sanitrio, que pode ser vista, por exemplo, como uma injustificvel tirania de uma esfera de justia sobre as demais 27? Uma vez implantado o AD do tipo internao domiciliar, como ficar o acesso a ele pela populao mais desfavorecida, muitas vezes com domiclios sem as mnimas condies para sua instalao? A quem, de fato, se destina esse tipo especfico de AD e a quem ele deveria, legitimamente, se destinar? Ainda dentro do contexto da internao domiciliar, qual a qualificao do profissional de enfermagem que fica no domiclio e, que tipo de vnculo esse profissional e o mdico estabelecem com o paciente e a famlia? Como sero possveis diagnsticos precoces e, por conseguinte, intervenes bem sucedidas se, muitas vezes, esto no domiclio profissionais de enfermagem despreparados para fazer diagnsticos e se no h visitas mdicas dirias a esses pacientes, como seria de se esperar quando h uma internao? Aspectos moralmente problemticos identificados ao longo da implantao dos programas de atendimento domiciliar com respeito ao domiclio Segundo Arras & Dubler 3, o fato realmente novo com o advento do AD, principalmente em relao ao uso de alta tecnologia, consiste na hipermedicalizao deste domiclio. Para esses autores, essa transferncia das aes mdicas para a vida privada levanta a questo de que tipo de casa e de famlia ns queremos que a sociedade adote, e a que preo? , pois corremos o risco de tornar alguns domiclios em meros satlites das instituies mdicas 3 (p. S20). Com isso, o AD corre o risco de ser encarado apenas como uma mudana de local de tratamento e no como uma mudana de filosofia nos cuidados administrados ao idoso 4. Com efeito, a transformao do domiclio pela internao domiciliar pode levar o AD a ser um complexo fenmeno social que melhora a vida para muitos pacientes graves, minando para outros as condies que tendem a promover importantes benefcios sociais e oportunidades 3 (p. S20). Questes morais referentes ao domiclio

vivem nesse domiclio? No se estar invadindo e desorganizando este espao ntimo, onde as relaes cotidianas daquela famlia foram construdas? Ainda dentro desse contexto: lcito que se transfira alta tecnologia mdica aos domiclios, com tomadas de deciso direcionadas por modelos intervencionistas, tornando, com isso, os domiclios meros satlites dos hospitais, mas sem a necessria competncia para atuar, de fato, como tais? Ou: que tipos de acordos podem ser e so moralmente legtimos entre a equipe do AD e a famlia, j que esta detm o poder por estar em seu territrio? Outros aspectos morais geradores de conflitos O paciente e a famlia estariam sentindo-se pressionados pelos planos de sade para adeso ao AD 3. Segundo Ruddick 26, h pacientes que preferem ficar e serem cuidados num ambiente hospitalar e dever-se-ia, portanto, respeitar este desejo, principalmente quando a doena est em curso avanado, com deteriorao fsica. Em relao adeso mdica, pelo menos nos pases desenvolvidos, h uma certa resistncia ao AD. Os fatores apontados para isto so a baixa remunerao, a inconvenincia quanto ao deslocamento e ao tempo demandado, a qualidade dos cuidados no domiclio, os aspectos legais relacionados a determinados procedimentos mdicos no domiclio e a perda do poder e de controle 3,28. Alm disso, estaria havendo uma fragmentao das responsabilidades quanto aos procedimentos no domiclio, com enfraquecimento da relao mdico/paciente, justamente o oposto do apregoado pela propaganda sobre os benefcios do AD, a qual sugere que o AD fortalece esse vnculo. No contexto dos cuidados a longo prazo no domiclio, os enfermeiros estariam sentindo-se menos pressionados do que nas instituies hospitalares, obtendo uma maior carga de responsabilidade e de autoridade 3, desenvolvendo um olhar prprio 10. Os programas de AD de longa permanncia no necessariamente reduzem os custos, mas podem trazer benefcios para o paciente, a famlia e para o cuidador, tais como aumento na satisfao com a qualidade de vida e aumento na ateno e na confiana em relao aos cuidados domiciliares. Esta foi uma das concluses do National Long Term Care Demonstration 29, estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos em 1982, que avaliou, durante um ano e seis meses, 6 mil idosos fragilizados inseridos em um AD do tipo case management (atendimento mdico ambulatorial, suporte

De que modo e quanto a experincia de um domiclio adaptado ao tratamento com alta tecnologia hospitalar ir afetar as pessoas que

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telefnico contnuo e visitas no domiclio). Para Weissert 30, esses programas deveriam ser baseados nos seus benefcios ao usurio e no na possibilidade de reduo de custos. No Brasil ainda no temos, at a presente data, estudos desta magnitude. Diante do exposto e voltando aos objetivos do AD descritos por Osmo & Castellanos 5, podemos constatar que: a otimizao dos leitos e a reduo de custos hospitalares, em nosso meio, uma necessidade premente e que o AD do tipo internao domiciliar parece estar se mostrando como sendo uma alternativa vivel, sob este prisma; a reorganizao da rede ambulatorial faz-se necessria e o AD do tipo case management poderia ser uma alternativa j que, comprovadamente, traz significativos benefcios ao usurio, ainda que com acrscimo nos custos; a reintegrao do paciente em seu ncleo familiar e de apoio nem sempre desejada pelo usurio e, no caso do idoso, pode sofrer resistncia por parte da famlia impondo a esta um nus significativo; a delicada relao entre o cuidador e o idoso dependente mostra que a humanizao (palavra invariavelmente encontrada nos textos, sem ser exatamente definida) est, muitas vezes, longe de acontecer e que o domiclio e a proximidade da equipe de sade no so garantias disto. Acreditamos que no o domiclio e, portanto, no necessariamente o local que humaniza a relao teraputica, mas, sim, o interesse emptico que o profissional desenvolve pelo paciente. Assim sendo, surge a pergunta: a que preo, com que propsito e a quem cabe o nus de oferecer famlia uma maior participao no tratamento? Durante os meses ou anos seguintes continuar a equipe do AD a dar suporte ou tender a acomodar-se, gerando sensao de excluso e de abandono nesses familiares? Questes morais relacionadas dignidade do morrer

Em casos j diagnosticados como irreversveis, de acordo com a melhor cincia mdica existente, no se estaro transferindo e perpetuando no domiclio aes intervencionistas que prolongam a vida indefinidamente, sem necessariamente conservar, tambm, sua qualidade, com decises que poderiam ter sido discutidas, de maneira mais apropriada, no hospital? Ou, em casos de progresso da doena de base, com irreversibilidade do quadro clnico, levando perda importante da qualidade de vida do paciente e a despeito da otimizao medicamentosa, qual dever ser a conduta, ao mesmo tempo pragmaticamente eficaz e moralmente

legtima, que seja norteadora da equipe do AD, em especial a do mdico assistente? Questes como estas, que surgem no contexto do AD, dizem respeito ao suporte da vida, como, por exemplo, a manuteno de nutrio enteral/parenteral 31 ou ao quanto deve ser razoavelmente investido no diagnstico e tratamento da doena ou de complicaes que possam surgir 32,33 ; dizem respeito, tambm, dignidade do morrer, e em relao a este aspecto, acreditamos que a questo principal no deva ser onde se morre, mas, sim, como e de que modo se morre. Ou ainda, a um olhar mdico crtico e criterioso em relao polifarmcia, freqentemente utilizada, com a conseqente iatrogenia medicamentosa, fato muito comum na populao idosa, agravando ainda mais o j delicado estado clnico do paciente 34. O que se sugere aqui uma reflexo sobre se possvel salvar essa vida, com que qualidade, e, na total impossibilidade disto, nos dizeres de uma mdica intensivista, o quanto possvel o que eu tenho chamado de salvar uma morte: a ajudar o paciente a preservar conforto e dignidade, apesar da doena esmagadora, a ajudar a famlia a compreender a inevitabilidade da morte e como a seu tempo ela pode ser apropriada, e como se encaminhar no processo de luto. Salvar mortes, eu dei-me conta, to importante e gratificante quanto salvar vidas 35 (p. 777). Sendo o AD um modelo de prestao de servios estruturado no contexto das polticas de sade, destinado a uma populao com especificidades bem definidas como, por exemplo, os doentes crnicos idosos, e devido ao fato de encerrar em seu desenvolvimento uma srie de implicaes ticas e sociais 3, fruto das inter-relaes entre seus diversos atores, podese acreditar que este campo constitui, de modo enftico, um mbito privilegiado de polticas de proteo, que devem ser pensadas e realizadas, contemplando os grupos de maior vulnerabilidade, isto , os de fato mais desamparados. No caso especfico do AD, entendemos que este carter protetor deva ser voltado para o paciente e sua famlia, onde freqentemente gestado o cuidador. Isto parece ser especialmente relevante quando se est diante de pacientes idosos com doenas terminais, muitas vezes envoltos em um ambiente de frieza, sofrimento e abandono.

Concluso
Como tentamos mostrar, os cuidados administrados no domiclio suscitam importantes questes bioticas, visto que dizem respeito a

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aes que podem ter efeitos irreversveis indesejveis sobre os destinatrios dos atos do AD. Por isso, pensamos que, pelo menos em parte, elas poderiam ser minimizadas se os mdicos tivessem por hbito conversar abertamente com os pacientes sobre suas expectativas de vida, sobre a morte e sobre um uso razovel de tecnologia no domiclio, ajudandoos na melhor escolha possvel para sua qualidade de vida 36. Para tanto, diante do crescimento significativo do AD na ltima dcada, preciso distinguir programas que simplesmente aumentam a carga de cuidados nos domiclios, daqueles que se preocupam com a qualidade de tais cuidados e com as conseqncias que podem resultar deste tipo de abordagem 37. Por isso, torna-se necessria a construo de uma melhor agenda de polticas de fiscalizao do AD, que esteja voltada para nossa realidade, com dados mais consistentes sobre sua segurana, eficcia e efetividade, alm de maiores estudos relacionados qualidade de vida de seus usurios e aos aspectos bioticos envolvidos. Em outros termos, no basta apenas preparar um cuidador do ponto de vista tcnico, condio certamente necessria do ponto de vista da aceitabilidade de uma prtica que possa ser considerada competente, mas preciso, tambm, estruturar intervenes junto a esse cuidador, que possam ser consideradas, tambm, legtimas, de acordo com os anseios morais existentes e resultantes do sentimento de desamparo que afeta concretamente quem sofre e no quer, por boas razes, entregar os pontos. Com efeito, de acordo com Topinkov 21, tais intervenes devem ser pensadas, programadas e estabelecidas em diferentes nveis (fsico, psicolgico, social e financeiro) e no basta apenas ter uma equipe para atuar, mas ainda necessrio saber que tipo de interveno pretendido e se essa interveno , alm de pragmaticamente desejvel, tambm moralmente legtima. Assim sendo, preciso ter um olhar crtico sobre o AD, ponderando seus aspectos positivos e negativos do ponto de vista da efetiva proteo dos usurios, tendo, em particular, conscincia de que, na pauta das definies e nos processos decisrios de sua implantao, os princpios ticos e bioticos sejam de fato

considerados 3,30,38. Neste mbito, acreditamos que polticas que sejam efetivas pragmaticamente e legtimas moralmente, de acordo com o ethos social vigente, isto , que protejam de fato os agentes mais desamparados, so imprescindveis para abarcarem as mltiplas questes geradas pelo AD. Consideramos tambm que, do ponto de vista da corroborao, ou da refutao, da pertinncia de uma biotica da proteo aqui proposta, seja necessrio um maior nmero de trabalhos qualificados, que busquem aprofundar a discusso sobre os possveis desdobramentos prticos do AD, contribuindo, com isto, para o aperfeioamento desse modelo teraputico. Em relao ao AD oferecido como parte das estratgias dos cuidados no fim da vida (com uma referncia especial aos doentes com cncer, mas, evidentemente, no se restringindo a eles) sabemos que este um campo frtil para aes compassivas e acreditamos que a biotica da proteo tem aqui importante contribuio, ajudando na construo de programas de AD que de fato protejam esses pacientes, norteando esses programas para a construo de modelos onde as condutas dos profissionais envolvidos, em especial a dos mdicos, sejam no somente corretas do ponto de vista tcnico (imprescindveis), mas tambm amorosas e empticas. Para concluir e para visualizar melhor o que deveria ser feito, acreditamos que preciso nos perguntarmos com que objetivo estamos entrando no domiclio de algum que precisa de nossa ajuda, sendo que devemos voltar nosso olhar para o entendimento das reais necessidades do idoso e daquela famlia envolvidos, numa poca em que as diretrizes econmicas parecem ocupar papel preponderante nas tomadas de deciso, muitas vezes desconsiderando a prpria vocao histrica da economia, a qual, como diz a filologia, significa a norma (moral) que (deve) guiar o ambiente (onde vivemos). Por isso, aquilo que ir vigorar vai depender, fundamentalmente, das intenes e atitudes dos agentes morais que somos ou que deveramos ser para pr ordem em nossas inter-relaes entre agentes e pacientes morais, isto , entre quem tem por vocao proteger e quem deve ser protegido.

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Resumo
O atendimento domiciliar ao idoso tem se tornado um importante instrumento de assistncia nos ltimos anos, tanto nos pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento. Vrios aspectos ticos, sociais e operacionais tm sido negligenciados e a literatura nacional escassa em relao a esta temtica. A partir de reviso bibliogrfica em atendimento domiciliar, este artigo enfoca, do ponto de vista biotico, os potenciais problemas advindos com a implantao dessa crescente e importante modalidade de atendimento. Conclui ser necessrio um maior direcionamento tico na implantao do atendimento domiciliar, com polticas de proteo ao paciente, famlia e ao cuidador, visando a aperfeioar a qualidade dos programas oferecidos. Biotica; Idoso; Famlia; Cuidados Mdicos; Sade do Idoso

Referncias
1. Mendes W. Home care: uma modalidade de assistncia sade. Rio de Janeiro: Universidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2001. Gordilho A, Srgio J, Silvestre J, Ramos LR, Freire MPA, Espindola N, et al. Desafios a serem enfrentados no terceiro milnio pelo setor sade na ateno integral ao idoso. Rio de Janeiro: Universidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2000. Arras J, Dubler NN. Bringing the hospital home: ethical and social implications of high-tech home care. Hastings Cent Rep 1994; 24:S19-28. Collopy B, Dubler N, Zuckerman C. The ethics of home care: autonomy and accommodation. Hastings Cent Rep 1990; 20 Suppl:S1-16. Osmo AA, Castellanos PL. Os cuidados a domiclio: da deciso poltica gesto de programas. http:/www.ufrgs.br/pdgs/Cuidadomicilio.htm (acessado em 03/Abr/2000). Sayeg MA. Envelhecimento bem sucedido e o autocuidado: algumas reflexes. Arquivos de Geriatria e Gerontologia 1998; 2:96-8. Dolben LW. Servio de atendimento de enfermagem residencial. In: Duarte YAO, Diogo MJ, organizadores. Atendimento domicilirio um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 575-82. Monteiro CP, Monteiro JL. Internao domiciliria. In: Duarte Y, Diogo M, organizadores. Atendimento domicilirio um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 584. Duarte YAO, Diogo MJ. Atendimento domicilirio um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000. Liaschenko J. The moral geography of home care. ANS Adv Nurs Sci 1994; 17:16-26. Pavarini SC, Neri AL. Compreendendo dependncia, independncia e autonomia no contexto domiciliar: conceitos, atitudes e comportamentos. In: Duarte Y, Diogo M, organizadores. Atendimento domicilirio um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 49-69. Jonsen AR. A chronicle of ethicl events: 1940s to 1980s. In: Jonsen AR, editor. A short history of medical ethics. New York/Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 99-114. Kuhse H, Singer P. What is bioethics? A historical introduction. In: Kuhse H, Singer P, editors. A companion to bioethics. Oxford: Blackwell Publishers; 1998. p. 3-11. Mori M. A biotica: sua natureza e histria. Humanidades 1994; 9:333-41. Hottois G. Biothique. In: Hottois G, Missa JN, editor. Nouvelle encyclopdie de biothique. Bruxelas: De Boeck; 2001. p. 124-31. Ladrire J. Del sentido de la biotica. Acta Bioethica 2000; 6:199-218. Schramm FR. Biotica para qu? Revista Camiliana da Sade 2002; 1:14-21. Stone R, Cafferata GL, Sangl J. Caregivers of the frail elderly: a national profile. Gerontologist 1987; 27:616-26. Brody EM. Women in the middle and family help to older people. Gerontologist 1981; 21:471-80.

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5.

Colaboradores
C. A. Floriani contribuiu na elaborao do artigo. F. R. Schramm colaborou na discusso e reviso final do artigo.

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(4):986-994, jul-ago, 2004

994

Floriani CA, Schramm FR

20. Levine C. The loneliness of the long-term care giver. N Engl J Med 1999; 340:1587-90. 21. Topinkov E. Family caregiving for the elderly: are there ways to meet the need? In: Callahan D, ter Meulen RHJ, Tupinkov E, editors. A world growing old: the coming health care challenges. Washington DC: Georgetown University Press; 1995. p. 106-16. 22. George LK, Gwyther LP. Caregiver well-being: a multidimensional examination of family caregivers of demented adults. Gerontologist 1986; 26:253-9. 23. Brody E. Parent care as a normative family stress. Gerontologist 1985; 25:19-29. 24. Mendes PMT. Cuidadores: heris annimos do cotidiano. In: Karsch UM, organizador. Envelhecimento com dependncia: revelando cuidadores. So Paulo: Educ; 1998. p. 171-97. 25. Neri AL. Bem-estar e estresse em familiares que cuidam de idosos fragilizados e de alta dependncia. In: Neri AL, organizador. Qualidade de vida e idade madura. Campinas: Papirus Editora; 2000. p. 237-85. 26. Ruddick W. Transforming homes and hospitals. In: Arras J, editor. Bringing the hospital home: ethical and social implications of high-tech home care. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1995. p. 166-79. 27. Walzer M. Spheres of justice: a defense of pluralism and equality. New York: Basic Books; 1983. 28. Keenan JM, Fanale JE. Home care: past and present, problems and potencial. J Am Geriatr Soc 1989; 37:1076-83. 29. Kemper P. The evaluation of the national long term care demonstration 10. Overview of the findings. Health Serv Res 1988; 23:161-74.

30. Weissert WG. The national channeling demonstration: what we knew, know now and still need to know. Health Serv Res 1988; 23:175-87. 31. Vernon MJ. Decisions on life-sustaining therapy: nutrition and fluid. In: Rai GS, editor. Medical ethics and the elderly: practical guide. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; 1999. p. 3953. 32. American Medical Association. Medical futility in end-of-life care: report of the council on ethical and judicial affairs. JAMA 1999; 281:937-41. 33. Emanuel EJ, Emanuel LL. The promise of a good death. Lancet 1998; 351 Suppl 2:21-9. 34. Nascimento JSF. Farmacologia e teraputica na velhice. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Canado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM, organizadores. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 618-23. 35. Nelson JE. Saving lives and saving deaths. Ann Intern Med 1999; 130:776-7. 36. Pousada L. High-tech home care for elderly persons: what, why and how much? In: Arras J, editor. Bringing the hospital home: ethical and social implications of high-tech home care. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1995. p. 107-28. 37. Barusch AS. Programming for family care of elderly dependents: mandates, incentives, and service rationing. Soc Work 1995; 40:315-22. 38. Kanoti GA. Home care: a shifting of ethical responsabilities. Cleve Clin Q 1985; 52:351-4. Recebido em 30/Jun/2003 Verso final reapresentada em 09/Dez/2003 Aprovado em 08/Mar/2004

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(4):986-994, jul-ago, 2004