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O PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE MENTAL (PISAM) NA BAHIA – UMA

EXPERIÊNCIA DE INTEGRAÇÃO COM A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Vilma Sousa Santana1

Augusto Costa Conceição2
Paulo Amarante3

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Professora Associada IV do Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia
2
Médico Psiquiatra da Secretaria de Saúde do estado da Bahia
2
Professor Titular da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz

Introdução

O aumento da frequência de doenças e transtornos mentais é objeto de interesse em

todo o mundo, especialmente ao se constatar a falta de avanço das tecnologias e recursos
adequados para a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de transtornos mentais, e
menos ainda para a promoção da saúde mental. Para enfrentar este desafio, uma das várias
estratégias propostas que vem se tornando alvo de grandes debates é a integração das ações
de saúde mental com a atenção primária à saúde, análoga ao que se denomina no Brasil, de
Atenção Básica à Saúde (ABS). Esse nível de atenção conforma o cuidado prestado à porta de
entrada do Sistema Único de Saúde (SUS), integrando a Estratégia da Saúde da Família (ESF) e
o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) à serviços de apoio e oferta de cuidado
como as Unidades de Pronto Atendimento, Centros de Saúde, dentre as demais que compõem
os níveis de complexidade do SUS. A ABS tem base territorial definida, opera com equipes
multiprofissionais, apoiadas por agentes comunitários de saúde (ACS), profissionais treinados e
recrutados nos territórios de cobertura onde, dentre outras ações, realizam visitas domiciliares
para conhecer e monitorar a situação de saúde, atuando como lideranças na promoção da
saúde e do bem comum. Além de acompanhar casos de doenças considerados prioritários, os
ACS, supervisionados por equipes de apoio e prestação de cuidados, identificam
determinantes da saúde e se articulam com outras instituições de interesse para
desenvolverem projetos destinados à comunicação e informação em saúde, mobilização de
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forças sociais e políticas para a melhoria das condições de vida, saúde e bem estar. Entre essas
ações inclui-se a implementação de atividades de Saúde Mental, campo de conhecimento e
práticas que envolvem a clínica e também a promoção da saúde, em uma perspectiva coletiva,
que coloca como protagonistas as relações sociais, a solidariedade, igualdade, equidade, e
especialmente da saúde como direito dos cidadãos.

As origens da integração do cuidado dos portadores de transtornos mentais à ABS

podem ser identificadas nos debates sobre a reforma da assistência psiquiátrica,
predominante hospitalar e privada, dos anos 1970, e na elaboração do Plano Integrado em
Saúde Mental, o PISAM, apresentado na VI Conferência Nacional de Saúde de 1977, pelo
médico psiquiatra baiano, Dr. Josicely Freitas, à época diretor da Divisão Nacional de Saúde
Mental, DINSAM, Ministério da Saúde. Este Plano vislumbrava um modelo de cuidado
sistêmico e integrado, com diretrizes nas quais se destacava a descentralização com a
interiorização, a integração à clínica geral, a ambulatorização, e a atuação junto à comunidade.
Sua implementação foi realizada em alguns estados do país com diferentes abrangências e
perspectivas a partir das realidades locais. Neste Capítulo apresenta-se a experiência do PISAM
na Bahia, ocorrida entre 1977 e 1979, desenvolvida pela Secretaria Estadual da Saúde com o
apoio da Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina, Departamento de Psiquiatria.

1- O contexto da atenção psiquiátrica na década de 1970 no Brasil

Nos anos 1970, apesar do regime militar e das restrições à liberdade de pensamento e
expressão, a Saúde Pública avançava e se consolidava no país. Exibia um patrimônio
institucional de reconhecimento internacional, com programas de pós-graduação e grupos de
pesquisa que exerciam e formavam lideranças comprometidas com um movimento político
denominado de Reforma Sanitária (CAMPOS GWS, 2007). Este movimento se articulava em
torno de um projeto político de Saúde Pública, proposto por organizações e associações
profissionais, acadêmicas, sindicatos de trabalhadores, dentre outros, visando o
estabelecimento de novos vínculos com a sociedade, em uma perspectiva dos direitos dos
cidadãos e do exercício da democracia. Assim, apesar do contexto político desfavorável
estabelecido pelo regime militar para os interesses dos trabalhadores, o movimento da
Reforma Sanitária identificou fragilidades, contradições e vazios políticos para construir um
espaço de atuação que avançou, alcançando a incorporação da saúde como direito
constitucional em 1988, do qual se derivou a criação do SUS. Instituições pilares desse
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movimento, como o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde, CEBES, e a Associação Brasileira

de Saúde Coletiva, ABRASCO, até hoje são baluartes da luta pela consolidação e permanência
do SUS como uma verdadeira política de Estado.

Nos anos que se seguiram imediatamente ao golpe militar de 1964, a assistência

psiquiátrica tinha como principal fonte de financiamento a Previdência Social. Esta sustentava
uma ampla rede hospitalar privada contratada que se beneficiava com o lucro gerado pela má
qualidade da assistência clínica, como também das condições de vida propiciadas aos internos,
o que resultava em cronificação, deterioração da saúde mental, isolamento e exclusão da vida
social. Neste cenário, muito pouco era disponibilizado para o cuidado ambulatorial. Segundo
dados do Ministério da Previdência Social, MPAS, em 1975, o gasto com a rede hospitalar
contratada psiquiátrica correspondia a 97% do total dos convênios, sendo que apenas 3%
destinavam-se às despesas com ambulatórios (FREITAS, 1977). A ineficiência desse modelo de
cuidado se demonstrava nos altos índices de concessão de benefícios previdenciários (auxílio
doença) para os transtornos mentais, que ocupavam o 1º. lugar entre os diagnósticos,
compreendendo 12,3% em 1973 (BRASIL, 1975), e ficando em 2º lugar em 1986, atrás apenas
de condições pós-operatórias (BRASIL, s/d). Este cenário se estendeu até os anos 1980, como
demonstram os dados de Pinto et al. (1988) que revelaram que entre as internações
hospitalares da rede contratada do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência
Social (INAMPS), em 1986, um único grupo diagnóstico, o das enfermidades mentais,
representava 3,3% do total das despesas, maior no Nordeste (4,1%). Possas (1989) estimava
que à época, dos 142 milhões de habitantes, cerca de 500 mil pessoas estavam confinadas em
hospitais psiquiátricos públicos ou privados, a maioria segundo ela, de modo involuntário.

Para piorar o quadro das distorções da assistência psiquiátrica dos anos 1970, o acesso
à assistência médica especializada se concentrava em grandes centros urbanos, ficando os
portadores de transtornos mentais residentes no interior ou áreas rurais quase
completamente desassistidos, sendo comum o encarceramento junto a presos comuns. Esta
situação causava indignação, não apenas entre os profissionais da saúde mental, mas a todos
aqueles que tomavam conhecimento das precárias condições do cuidado prestado a esses
enfermos, notadamente familiares e ativistas comprometidos por uma maior humanização da
atenção, e com a luta pelos direitos dos cidadãos e a democracia.

Em contraste com esta situação de desumanidade no trato com os enfermos mentais,

expandia-se a oferta de alternativas ao confinamento e aos recursos convencionais de
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tratamento, que vinham sendo demonstrados como mais eficientes, mesmo para os casos
mais graves. Passaram a estar disponíveis medicamentos mais eficientes para o tratamento de
várias enfermidades mentais, contando-se também com um crescente número de profissionais
capacitados para abordagens de natureza psicológica, como a psicoterapia e a psicanálise.
Esses fatores fortaleciam a adoção e/ou o apoio à assistência ambulatorial, que ainda
incipiente, contava com poucas unidades no setor público, e a oferta de tratamentos de base
psicoterápica tinha sua oferta limitada, comumente de alto custo e pequeno impacto social
frente à demanda. Floresceram também propostas alternativas com vistas não apenas à
eficiência do cuidado vista tão-somente como remissão de sintomas, por exemplo, mas
especialmente na perspectiva da integralidade das ações com vista a sua humanização,
capacidade de integrar a família e a comunidade em ações interdisciplinares, promovendo o
bem estar, e a valorização dos laços sociais e culturais, dentre outros aspectos. Com isso
surgiram e se consolidaram críticas ao modelo de organização e financiamento do cuidado à
saúde, e se constituiu um movimento democrático que confrontava não apenas a hegemonia
do modelo hospitalocêntrico de assistência a doentes mentais, mas também a apropriação da
assistência médica pelo setor privado, a aliança do setor privado hospitalar com a Previdência
Social, e a sua ineficiência semelhante à de países pobres.

Essas críticas e propostas se apoiavam no desenvolvimento dos marcos teóricos e de

práticas inovadoras de prestação de cuidado propostos pela Psiquiatria Social, Psiquiatria
Comunitária ou Psiquiatria Preventiva, que previam, ainda sem a adequada clareza, a adoção
da lógica fundamental da atuação da Saúde Pública no campo específico da Saúde Mental.
Estas ideias se disseminaram e se fortaleceram com a Reforma Sanitária e outros movimentos
de rearticulação social em curso no país (TUNDIS, 1985). Também se espalharam a outros
países da América Latina com o apoio da Organização Panamericana de Saúde, OPAS, e da
Organização Mundial de Saúde, com a implantação de centros colaboradores, e financiamento
de projetos de intervenção e experimentação locais, que se empenhavam na pesquisa, e
debates, alvos de vários eventos científicos inter-regionais e profissionais em Saúde Mental
(DREYER, 1980).

Todavia, data de 1941 um marco importante da organização da assistência psiquiátrica

no Brasil, a criação do Serviço Nacional de Doenças Mentais, SNDM, no âmbito do então
Departamento Nacional de Saúde. A essa época a política era de ampliação dos hospitais
psiquiátricos, criação de hospitais-colônia, e de ambulatórios nas capitais e não produziu
alterações expressivas do quadro de precariedade da atenção aos enfermos mentais que se
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caracterizava pela superlotação dos hospitais, longa permanência, alta mortalidade hospitalar
e cronificação, aliados à falta de recursos suficientes (TUNDIS, 1985). Isso se consolidou e
somente muito mais tarde, com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social, INPS, a
partir da unificação das Caixas e Fundos de Pensões e Aposentadorias e a definição do
Ministério da Saúde como formulador de políticas de saúde, foi proposto o primeiro Plano
Nacional de Saúde Mental, elaborado pela Divisão Nacional de Saúde Mental, DINSAM, que
substituiu a SNDM, no Ministério da Saúde. Esse Plano foi reconhecido como voltado para a
atenção hospitalar e o fortalecimento das empresas médicas privadas financiadas pelo INPS,
sob a justificativa da ampliação da cobertura e resposta às demandas da população (ROSA,
1987). Com financiamento do INPS, a oferta de leitos psiquiátricos cresceu sem melhoria
expressiva da qualidade da assistência tanto no sentido humanístico como na eficiência das
abordagens clínica e psicológica, com distorções visíveis a exemplo do tratamento hospitalar
de pacientes cujas enfermidades não justificavam essa opção. Estes fatores, dentre outros,
motivaram iniciativas de reformulação da assistência psiquiátrica pela Previdência Social no
início dos anos 1970.

Notar que já se percebia que essa reforma não poderia se limitar apenas à criação de
serviços ambulatoriais, porque ao serem implantados passaram a atuar com um forte “viés
hospitalar”, servindo como pontos de captação e encaminhamento de casos, levando a que
passassem a ser chamados de “agentes de hospitalização” (DREYER, 1980). As discussões
passaram a considerar a necessidade de um modelo sistêmico de organização do cuidado
psiquiátrico, indo mais profundamente na direção das causas estruturais do problema já bem
conhecido. Em 1973 foi elaborado o Manual do Serviço para a Assistência Psiquiátrica (SAM-
304-3, 19/07/1973), liderado por Luiz Cerqueira, que segundo Tundis (1985) se constituiu na
“mais avançada proposta” de política da Previdência Social. Esse avanço estava evidente na
incorporação de diretrizes de integração, regionalização e descentralização, além da oferta de
oportunidades de tratamento extra-hospitalares.

Um ano após essa iniciativa, foi a vez do Ministério da Saúde lançar a Portaria no.32-
BSB-1974 que propunha a organização de um sistema de saúde mental coordenado pela
DINSAM, a ser implementado em parcerias com as secretarias estaduais de saúde,
consolidando uma participação do Estado no financiamento e liderança na reforma da
assistência psiquiátrica, em uma perspectiva universal, distintamente da base contributivista
da previdência. Dentre suas diretrizes constava a ampliação da cobertura pela via da
ambulatorização da assistência, integração com hospitais gerais, aumento das hospitalizações
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de curta duração dentre outras ações Reconhecia também a necessidade de se respaldar na

problemática de saúde local, e também de conceber a assistência à saúde a partir da sua
integração a um campo de relações complexas entre pacientes, famílias e suas comunidades
(BRASIL, 1974. APUD: Tundis 1987). Esses foram passos que antecederam a concepção da
política de saúde mental apresentada formalmente à sociedade com o nome de Plano
Integrado de Saúde Mental, PISAM, descrito a seguir.

2- O Plano Integrado de Saúde Mental – PISAM

Por ocasião da Conferência Nacional de Saúde, CNS, de 1977, o PISAM foi apresentado
por Dr. Josicely Freitas, coordenador da DINSAM. Suas diretrizes abrangiam a interiorização da
assistência, a integração com a clínica geral, a criação de eixos de cuidados que filtrassem ou
se constituíssem em barreiras para o encaminhamento a hospitais, em especial para os
grandes asilos, a participação e treinamento de equipes multiprofissionais, a proximidade do
tratamento aos locais de residência dos enfermos e suas famílias, um cuidado humanizado e
respeitoso com diferenças culturais, dentre outras ações congregadas em projetos específicos
que poderiam ser realizados com o apoio financeiro do MS. O PISAM logo se tornou uma
proposta emblemática da época porque propunha a integração das ações de atenção aos
doentes mentais como um princípio estratégico, e a constituição de um verdadeiro “sub-
sistema”. Este organizava e integrava os diversos serviços assistenciais, articulava ambulatórios
aos serviços de emergência, hospital dia e de regime integral, dentre outros, como parte de
um modelo geral de cuidado. E propunha a integração de leitos em hospital geral, e a
suspensão da construção de hospitais especializados em Psiquiatria. E introduzia a proposta de
prevenção entendida em seus diferentes níveis, primária, secundária e terciária, tendo sido a
primeira alvo de intensas críticas e debates (TUNDIS, 1985).

A noção de cuidado integral do PISAM era uma resposta à necessidade de garantia da

continuidade da atenção em qualquer etapa do tratamento, aspecto crítico em se tratando de
enfermidades comumente crônicas, do reconhecimento inicial do diagnóstico, passando pelos
diversos tipos de serviços requeridos para o tratamento, até a reabilitação e o fortalecimento
da inserção social na comunidade. Essa garantia passava também pela participação de não-
especialistas, devido à grande centralização dos profissionais especializados em grandes
centros urbanos, e a má distribuição dos serviços, causando falta ou insuficiência em cidades
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menores ou regiões menos densamente povoadas. Isso implicava em um novo papel

profissional para os especialistas, que passavam a integrar às suas atividades de rotina, a
supervisão e o treinamento de pessoal, bem como o atendimento de casos referidos dos
demais níveis de cuidado. Além da integração de profissionais não especializados de nível
universitário ao cuidado psiquiátrico, recomendava-se a incorporação de “agentes de saúde da
comunidade”, trabalhadores leigos devidamente treinados e supervisionados, que estaria
responsável pela integração progressiva do cuidado ao enfermo nas suas redes sociais,
começando pela própria família (DREYER, 1980). O que se constituía em um desafio, tanto de
concepção como de estratégias operacionais viáveis e eficientes, até hoje atual em todo o
mundo.
Destaca-se também como estratégia estruturante do PISAM, a interiorização das ações
de saúde mental. Como já mencionado, era reconhecida a insuficiência dos recursos de
cuidado em regiões do interior em todo o país. Com isso enfermos mentais eram comumente
encaminhados para cadeias públicas onde ficavam detidos com presos comuns, e onde,
eventualmente, médicos clínicos gerais eram chamados para prestação de atendimento, e de
onde eram encaminhados para asilos e hospitais de outros locais. Se nos grandes centros o
cuidado era enviesado pela concentração das hospitalizações em detrimento da assistência
ambulatorial, é possível imaginar o que acontecia em regiões remotas: institucionalização,
segregação, quebra dos vínculos familiares e com a comunidade local, e as conseqüentes e
presumíveis dificuldades de reinserção social após a alta e retorno às cidades de origem. Isso
conformava uma situação de reprodução de desigualdades sociais uma vez que no interior se
concentravam os pobres, trabalhadores rurais e informais, ao tempo em que eram
insuficientes os recursos e equipamentos de saúde e o acesso aos serviços.

Assim, nesta conformação específica, o PISAM começou a ser implementado em 1978,

em algumas unidades da federação, mediante a celebração de acordos e convênios com
instâncias públicas estaduais responsáveis pela atenção à saúde mental, notadamente, as
secretarias estaduais de saúde. Destas, os coordenadores de saúde mental, a partir das
diretrizes gerais federais, desenvolviam suas programações próprias com metas ajustadas à
realidade regional contando com financiamento federal e, eventualmente, com o apoio de
unidades acadêmicas. Pode-se afirmar que essa implantação se respaldou nesses dois
instrumentos institucionais: a Portaria no. 32-BSB de 22/01/74, conhecida como Pré-Pisam,
que como já foi mencionado, estava fundamentada nos princípios da Saúde Comunitária; e na
elaboração do Plano e sua divulgação oportuna durante a VI Conferência Nacional de Saúde,
evento que polarizava a atenção dos principais atores políticos responsáveis pelos avanços do
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ideário do movimento que viria a se concretizar na Reforma Sanitária. O PISAM também tinha
uma clara inspiração nas propostas da Psiquiatria Comunitária, Psiquiatria Preventiva que
adotava conceitos e práticas da Medicina Preventiva e Saúde Pública, que estavam
contempladas parcialmente nas estratégias recomendadas pela OMS e OPAS (Tundis 1985).
Tratava-se, portanto, de um avanço ao se configurar como a primeira proposta de uma
organização sistêmica da saúde mental no país e, especialmente, pelas estratégias propostas
que que se contrapunham ao modelo hospitalocêntrico e pautava o financiamento público,
além da sua evidente fundamentação humanística voltada para a integração cidadã que se
contrapunha à segregação e exclusão.

Tendo como referência as experiências prévias desenvolvidas nos estados da Bahia,

São Paulo, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Amazonas e Rio grande do Norte, pretendia-se
que o PISAM alcançasse além desses “vinte estados e um território” (Freitas, 1977). Entre as
metas do PISAM destacavam-se ações visando a formação, que compreendia o treinamento e
a contratação de 1.500 profissionais para os 470 ambulatórios a serem implantados,
pretendendo-se atingir 80% da demanda considerada prioritária, em um período de quatro
anos. Essa ambulatorização se refletia também na proposta de que apenas 30% dos recursos
financeiros fossem aplicados na rede hospitalar. Estimava-se que, com o alcance dessas metas,
poder-se-ia estabelecer o controle e a manutenção da reinternação que ao início ficava em
torno de 10%, para uma proporção de internação restrita a apenas 1% das consultas
ambulatoriais (FREITAS, 1977).

O início da implantação do PISAM pode ser identificado com a reunião de

coordenadores estaduais de Programas de Saúde Mental realizada no Rio de Janeiro, em 1975.
Neste encontro ficou acordada a elaboração de programas estaduais, mesmo antes da
apresentação forma na CNS. Em seguida, foi constituída uma comissão no Ministério da Saúde,
coordenada por Josicely Freitas, para condução da implantação porque segundo Tundis (1985),
à época a DINSAM não respaldava a proposta do PISAM por este se contrapor ao modelo
hospitalocêntrico. Por essa direção, o PISAM foi alvo de pressões do setor privado das
empresas médicas hospitalares, o que levou à demissão da sua comissão coordenadora em
1978, muito embora sua implementação já estivesse em curso e consolidada em alguns
estados, que decidiram levar adiante a proposta.

Apesar da sua breve existência, algumas análises do seu impacto destacam os seus
inegáveis avanços políticos, em especial na abertura de espaços para a adoção de uma
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aproximação da Psiquiatria com a Saúde Pública, de perspectiva interdisciplinar e

multiprofissional, mas que se ressentiu de falta de apoio político necessário para a garantia da
sua infraestrutura, suporte de pessoal qualificado para as atividades previstas e financiamento,
dentre outros aspectos. Aponta-se também como causa da sua interrupção precoce o escopo
excessivamente amplo, e sua proposta vista como de experimentação de um modelo sem
consideração à factibilidade no território nacional (TUNDIS, 1985).

3- A atenção psiquiátrica na Bahia nos anos 1970

Na Bahia na década de 1970, a configuração do cuidado psiquiátrico não se distinguia

do que se observava no plano nacional. A Fundação Hospitalar do estado da Bahia, FUSEB,
integrada à Secretaria de Saúde do estado da Bahia, SESAB, possuía apenas 17 unidades
hospitalares próprias e dentre estas somente o Hospital Juliano Moreira representava 16,3%
das despesas (FUSEB, 1971) De acordo com um censo dos pacientes internados em hospitais
psiquiátricos na Região Metropolitana de Salvador, RMS, havia oito unidades de internamento
psiquiátrico que totalizavam 1.843 leitos, o que correspondia a 22% do total de leitos
hospitalares, em geral, na região. Observou-se que o número de leitos contratados de
empresas privadas tinha passado de 782, 45,2% do total de leitos psiquiátricos em 1971 para
1.486 leitos (80,6%) dos leitos destinados a doentes mentais em 1981 (SOUZA, 1984). Em um
outro estudo (SANTANA, 1978) conduzido com dados do INPS referentes ao estado da Bahia,
constatou-se que em 1974 foram contratadas 6.065 internações psiquiátricas, número que se
elevou para 9.771 em 1976, crescimento de 61% em apenas dois anos, enquanto que a
duração média caiu, correspondentemente, de 96,9 para 81 dias, no mesmo período. Ao
mesmo tempo, no total de serviços próprios, contratados e conveniados, o número
atendimentos ambulatoriais que em 1974 era de 54.197 passou a 87.388 em 1976,
crescimento de 61%. Esse crescimento mostra a forte concentração da oferta de leitos
psiquiátricos que expressava não uma epidemia de casos de transtornos mentais graves, mas a
falta de escrúpulos da medicina de mercado, e a presumível grande margem de lucro advinda
da exploração da doença mental, então transformada em objeto de negócio, apesar das óbvias
conseqüências do “hospitalismo” para a exclusão e a morte em vida de cidadãos.

A insatisfação com o modelo hospitalar e a centralização da assistência psiquiátrica na

Bahia, todavia, pode ser historicamente localizada bem antes, em 1955, quando uma comissão
de médicos do Hospital Juliano Moreira propôs a criação dos ambulatórios de Higiene Mental
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Mário Leal (1959) e o Osvaldo Camargo em Salvador, e dos Hospitais Colônia Lopes Rodrigues
(1972) e Afrânio Peixoto (1964), respectivamente em Feira de Santana e Vitória da Conquista
pela Secretaria de Saúde Pública e Assistência Social do estado da Bahia, com o apoio do
Serviço Nacional de Doenças Mentais. Em Salvador, existiam nessa época ambulatórios
vinculados a hospitais como no Sanatório Bahia, na Clínica Psiquiátrica do Hospital das Clinicas,
e no Hospital Juliano Moreira e não havia hospitais e ambulatórios em todo o interior do
estado. Em 1971, foi apresentada uma proposta à então Fundação Hospitalar do Estado da
Bahia, FUSEB, na qual se propunha a requalificação do antigo Centro de Higiene Mental em
Centro Comunitário de Saúde Mental Mario Leal, ação que se tornou emblemática do
movimento pela reforma da Psiquiatria no estado da Bahia, e a adoção da Psiquatria
Comunitária como resposta à crise hospitalar (DREYER, 1980). Foi nesse período que se
iniciaram as articulações para a implementação de uma maior institucionalização da Saúde
Mental no âmbito da SESAB, que em 1974 criou a Coordenação do Programa de Saúde Mental
que prontamente se engajou nas propostas de estratégias de integração com a atenção básica
de saúde e a extensão da cobertura para as áreas rurais.

4- O PISAM na Bahia – concepção e modelo operacional

Uma das primeiras tarefas da Coordenação do Programa de Saúde Mental do estado

da Bahia foi dar atenção ao PISAM que incluía a Bahia em suas metas. Para isso foi celebrado
um convênio entre a SESAB e o Ministério da Saúde/DINSAM, cujas ações previam a ampliação
do atendimento ambulatorial, a interiorização dos serviços e integração dos serviços de saúde
mental à saúde geral (SESAB/FUSEB, Plano integrado de saúde mental do estado da Bahia,
1977 e ofícios da DINSAM dirigidos à Coordenação de Saúde Mental. Apud: DREYER, 1980).
Ainda segundo Dreyer (1980), essa adesão ao Plano Nacional foi registrada no Relatório
Quadrienal de 1975-1979 que destacava as ações de extensão de cobertura e interiorização.
Segundo o Coordenador à época, Dr. Juracy Rocha, a intenção explícita era além de
racionalizar a oferta, tornar menores os custos hospitalares, ao tempo em que se ampliava a
população atendida.

Na Bahia, as atividades de interiorização da assistência psiquiátrica também se

chamavam PISAM, mas com o significado de Programa de Interiorização das Ações de Saúde
Mental. Sua implementação ocorreu entre 1977 e 1981. A Secretaria da Saúde do Estado da
Bahia, SESAB, era então dirigida pelo Dr. Ubaldo Dantas que retornava de um estágio na
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Inglaterra e impulsionava a consolidação das ações de saúde pública, entre as quais o

Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento, PIASS, um amplo programa de
descentralização das ações de saúde para as áreas rurais que se articulava a programas
intersetoriais de desenvolvimento da produção agrícola, fixação e melhoria das condições de
vida de pequenos produtores no campo. O PIASS e os demais programas de desenvolvimento
rural, com financiamento para atividades de interiorização da atenção à saúde, atraíam
oportunidades de ações específicas como as propostas pelo PISAM que continha alguns dos
mesmos princípios programáticos. Na articulação da implantação do PISAM na Bahia foi
fundamental também a liderança nas negociações e formulações da proposta do Prof. do
Departamento de Neuropsiquiatria da Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia,
Dr. Luiz Umberto Pinheiro que havia concluído na Inglaterra um período de formação
acadêmica, quando conheceu a organização do sistema de saúde inglês. Neste, destaca-se o
papel fundamental do trabalho dos médicos generalistas, os “general practitioners”, GP, que
atendem residentes de uma área distrital, contando com o apoio de rede de serviços
especializados. Casos de doença mental são diagnosticados e atendidos em ambulatório, e
caso necessitem de tratamento especializado ou hospitalar são encaminhados. Engajado na
luta pelas melhorias da assistência psiquiátrica, sobretudo contra a privatização e o modelo
hospitalocênrico, esse Prof. contribuiu, em especial, na garantia da qualidade da formação dos
médicos generalistas, que ficou sob a responsabilidade do mencionado departamento.

É importante notar que a implementação do Plano Integrado de Saúde Mental na Bahia

envolveu várias ações programáticas, mas aqui se apresenta, especificamente, o Programa de
Interiorização que propunha a estruturação de um sistema de cuidado com: a descentralização
da assistência para além dos grandes centros urbanos; a integração com clínica geral tanto
ambulatorial como hospitalar; a atuação de equipes multiprofissionais e a então iniciante
atenção básica em saúde que envolvia agentes de saúde e visitadoras sanitárias; a organização
de referência e contrareferência com os demais serviços e instâncias administrativas locais e
regionais da secretaria; e a formação de profissionais em saúde mental. O seu propósito,
portanto, não pode ser circunscrito apenas à sua perspectiva óbvia de redução da demanda, e
consequentemente, da oferta de leitos em hospitais psiquiátricos, especialmente para casos
sem indicação clínica, para os quais o encaminhamento mais adequado era o tratamento
ambulatorial. Ademais, a participação dos médicos generalistas no cuidado a doentes mentais
não era uma proposta original porque, entre os pacientes atendidos em ambulatórios gerais
cerca de 15% tinham o diagnóstico de transtornos mentais, tinham prescrição ou faziam uso
de medicamentos psicofarmacológicos (SANTANA, 1977). Além disso é amplamente conhecida
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a comorbidade dos transtornos mentais com outras enfermidades agudas e crônicas, e a

importância do cuidado integral com ações de vários profissionais. Assim, era fonte de
preocupação a insuficiência da formação em Psiquiatria dos médicos clínicos gerais, e também
dos conceitos básicos da Saúde Mental uma vez que já estavam atuando com enfermos
psiquiátricos. Isso poderia ser superado com o treinamento em Saúde Mental e Psiquiatria
desses profissionais, focalizando temas como os diversos modelos de organização do cuidado,
problemas e perspectivas, fundamentos teóricos dos diagnósticos e tratamentos, esquemas
terapêuticos, reabilitação, dificuldades no manejo do tratamento e acompanhamento, suporte
familiar, dentre outros. O objetivo era aprimorar a formação no reconhecimento de casos
psiquiátricos, definir o nível de gravidade e o tipo de tratamento mais adequado. Além do
conhecimento teórico pretendia-se familiarizar os médicos com as atividades práticas
envolvidas com entrevistas de pacientes e familiares, a elaboração de diagnósticos e plano de
tratamento, reabilitação e integração social.

Além do treinamento focal presencial propunha-se uma supervisão contínua, definida

como uma oportunidade de formação continuada e suporte especializado por um certo
período de tempo. Isso evitaria problemas eventuais decorrentes do treinamento, reconhecido
como necessário, mas insuficiente devido aos limites na aceitação de afastamento dos clínicos
por longos períodos, dificilmente aceitos pela gestão dos serviços e incompatíveis com o
trabalho em clínicas privadas, comuns em cidades do interior.

Atenção deveria ser dada a aspectos de logística e complementação do apoio com a

provisão de medicamentos de uso contínuo. Uma lista de medicamentos básicos foi elaborada
para orientar e garantir a provisão gratuita, segundo a prescrição dos médicos envolvidos.
Recomendava-se a articulação com instituições de ensino, bem como serviços de retaguarda
para atendimento hospitalar, com fluxos definidos, e prioridade no atendimento de casos
referidos por terem sido previamente submetidos à triagem e atendimento pelo clínico,
devidamente treinado. Notar que na contra-referência, egressos teriam o suporte dos serviços
para retomar o tratamento ambulatorial com o mesmo médico, garantindo-se a continuidade
do tratamento. Com o desenvolvimento da implantação do PIASS e dos componentes de saúde
dos projetos de desenvolvimento rural como o Programa de Interiorização de
Desenvolvimento da Região do Paraguaçu, PIDERP, e o PRO-Irecê (BARBOSA 1980) estava em
implantação os módulos básicos do qual participavam visitadoras sanitárias, moradores das
localidades focalizadas, que recebiam treinamento para monitorar enfermos durante o
retorno atuando na garantia da continuidade do tratamento
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Além dessas ações propunham-se treinamentos de equipes dos hospitais de apoio, para
apresentação da estratégia e atividades do PISAM, e se familiarizarem com as atividades de
suporte a logística de referência e contra-referência. Foram elaboradas e empregadas fichas
de encaminhamento do ambulatório para o hospital e vice-versa, e planilhas resumo para
contagem e controle dos casos.

5- As ações realizadas do PISAM na Bahia

Na Bahia, o início do PISAM ocorreu em agosto de 1977, contando com duas edições
de cursos de extensão em Psiquiatria para um total de 45 médicos generalistas treinados e
supervisionados, provenientes de 36 municípios que compunham seis diretorias regionais com
sede em Alagoinhas, Irecê, Itapetinga, Paulo Afonso, Serrinha, e Salvador). Participaram desse
Projeto os médicos Tércio Del Rey Crusoé, Daniel Cruz Filho, Bernardo Assis Filho, Antônio
Fernando Dreyer, Vilma Sousa Santana, e Jorge Fernandes, todos com formação em Psiquiatria
em nível de pós-graduação especialmente residência.

O modelo operacional foi concebido com uma estratégia de descentralização, organizada

em regiões, e com diferentes níveis de complexidade, a partir da infraestrutura existente de
organização dos serviços de saúde gerais, ambulatoriais, nos centros de saúde, e a
disponibilidade de leitos psiquiátricos em municípios, sob a forma de hospitais especializados
ou enfermarias específicas em hospitais gerais. O objetivo final era prover cuidado aos
portadores de transtornos mentais, o mais próximo possível ao seu local de moradia, e do
modo mais eficiente considerando os recursos de saúde disponíveis.

À época, portadores de transtornos mentais eram alvo de enorme discriminação e

estigma, e profissionais de saúde ficavam atemorizados quando se defrontavam com casos
mais graves, como os psicóticos, ou em estado de agitação psicomotora, agressividade ou
mesmo desinibição do comportamento sexual. Muitos enfermos eram colocados nas cadeias,
junto a presos comuns, por falta de recursos de diagnóstico e tratamento, e a recusa de parte
de profissionais dos centros de saúde, de clínica geral ou especializada do atendimento desses
pacientes por não se considerarem habilitados ou não disporem da infraestrutura que
julgavam necessária. Em alguns municípios, prefeituras disponibilizavam transporte para
hospitais psiquiátricos de referência, o Hospital Juliano Moreira em Salvador, e o Hospital
 14

Colônia Lopes Rodrigues, em Feira de Santana, dentre outros. Aos serviços ambulatoriais do
interior do estado cabia o atendimento de alguns casos menos graves, ou o simples
encaminhamento hospitalar para os mais graves. A estratégia do PISAM-Bahia conformava
várias etapas sucessivas, voltadas para a organização da base assistencial regionalizada no
interior da Bahia, dos fluxos de referência e contra-referência, e da formação de clínicos gerais
focal e continuada, supervisão e apoio logístico.

5.1 Organização da assistência

A base assistencial regionalizada foi concebida com grupos de municípios vizinhos,

integrando quatro a sete, que formavam núcleos, localizados em uma mesma Diretoria
Regional de Saúde, DIRES. Essas indicavam clínicos gerais atuantes e interessados em
participar de novas iniciativas, dentre os municípios da área de jurisdição. Os municípios
correspondentes aos clínicos selecionados deveriam ser próximos uns dos outros, e contar
com ao menos um centro de saúde.

Para cada núcleo era desejável contar com apoio hospitalar próximo. Para isso foram
identificados os hospitais de Irecê, Dantas Bião, Prado Valadares, Afrânio Peixoto que
dispunham de enfermarias especializadas em Psiquiatria. Para os núcleos que não contavam
com esta infraestrutura de apoio, o Hospital Juliano Moreira de Salvador e o Hospital Colônia
ficavam como referência. Para esses últimos foi criado um formulário para encaminhamento,
cuja apresentação pelo paciente definia prioridade para o atendimento dos casos referidos
pelo PISAM-Bahia. A contra-referência era realizada dos hospitais para os centros de saúde,
onde se encontravam os clínicos gerais e as equipes de apoio, incluindo-se as visitadoras
sanitárias. Equipes responsáveis pela admissão hospitalar foram informadas sobre as
atividades, e treinados para a sua realização. Ao final, visitadoras sanitárias que iniciavam sua
participação no PIASS, e outras iniciativas calcadas na atenção primária, como o PIASS e o
Polonordeste, desenvolvidas pela SESAB, foram progressivamente incorporadas às atividades
do PISAM. Isso ocorreu por meio de treinamentos, de modo a capacitá-las a receberem
egressos de hospitalização psiquiátrica, e prestarem acompanhamento domiciliar. As
visitadoras sanitárias poderiam também identificar casos nos domicílios visitados,
encaminhando-os para os centros de saúde respectivos, para receberem atendimento.
 15

5.2 Atividades de formação

A necessidade de familiarização dos clínicos gerais em temas da Psiquiatria era conhecida,

apesar da UFBA e da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública contarem com disciplinas
relacionadas a essa especialidade como parte das disciplinas obrigatórias. Na UFBA eram
oferecidas as disciplinas de Psicologia, Psicopatologia Médica, e Psiquiatria, além de internato
em Psiquiatria, no último ano do curso de Medicina, de ao menos seis meses de duração,
residência e estágios sob a forma de residência. A base de infraestrutura para o ensino era o
Ambulatório de Psiquiatria e a Enfermaria 3B do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos,
contando-se também com outras unidades de atenção psiquiátrica parceiras, além de serviços
de alguns distritos de saúde, onde se desenvolviam projetos de integração ensino serviço,
como o 9º. Centro de Saúde do Nordeste de Amaralina, e o recém implantado Centro de Saúde
Mental Mário Leal no Pau Miúdo.

Para o PISAM, a atividade de formação foi programada tendo como princípio fundamental
a garantia da melhor qualidade possível, e o afastamento da idéia de simplificação e de
treinamento a baixo custo. Considerando-se, entretanto, as restrições dos recursos
financeiros, de liberação dos profissionais pelas instituições a que se vinculavam, como
também as perdas com o afastamento de atividades privadas, o que limitava o recrutamento
para longas permanências em Salvador. A formação foi concebida como um programa de
educação continuada desenvolvido por professores de Psiquiatria, e a elaboração de material
instrucional próprio, envolvendo atividades teórico-práticas e práticas em serviço. No total
eram 18 meses de duração, ficando as atividades estruturadas em dois módulos: um inicial
com 40h de carga horária com duração de uma semana, estendido para duas semanas na
segunda edição do curso; e outro de natureza continuada, baseado em encontros presenciais
entre um médico psiquiatra tutor com o médico em treinamento, de 8h de duração, no
município, a cada 45 dias durante 18 meses. Essa estratégia modificada para a cada 90 dias no
mesmo período, por limites operacionais. Durante essas visitas também se realizavam
encontros com as equipes dos serviços locais e eventuais entrevistas com lideranças e
autoridades locais.

O módulo inicial era realizado em Salvador, sob a coordenação do Prof. Luiz Umberto
Pinheiro, participando os profs. Dr. Gilcele Tironi, Rosa Garcia, Luis Meira Lessa, e Roberto
Miguel Correia da Silva dentre outros. A estratégia pedagógica constava de aulas expositivas,
 16

seguidas por atividades teóricopráticas de leitura, discussão de casos, e elaboração de

propostas de tratamento, inclusive reabilitação. Essas atividades eram oferecidas nas manhãs,
e a tarde participava-se de atividades práticas de atendimento supervisionado de pacientes
novos ou em acompanhamento nos ambulatórios e enfermarias selecionados.Após esse
Módulo inicial a formação prosseguia com os tutores, em encontros para discussão de casos
em acompanhamento que apresentassem dificuldades de diagnóstico ou tratamento, revisão
de conteúdos teórico-práticos, exames de pacientes, entrevistas com familiares, dentre outros
aspectos. Portanto, essas visitas se destinavam à supervisão e treinamento continuado, bem
como facilitação da implantação do Programa do ponto de vista administrativo.

Além desses encontros individuais, realizavam-se oficinas com todos os participantes do

núcleo, médicos clínicos em formação, equipes das DIRES e eventualmente de unidades de
apoio, como hospitais, e representantes dos programas de extensão de cobertura como o
PIASS. Nesses eventos coletivos apresentavam-se os avanços e obstáculos, discutiam-se
formas de superação dos problemas, e eventualmente ofereciam-se aulas sobre temas
solicitados, distribuíam-se materiais de apoio dentre outras ações. As visitas eram feitas por
um tutor, que se organizavam em duplas para cada núcleo. O cronograma de visitas era
definido com bastante antecedência, devido a dificuldades de logística e a precariedade do
sistema de comunicação telefônica. As DIRES cumpriam um importante papel de mediação e
preparação, tanto no recrutamento e seleção dos participantes, como no apoio logístico, desse
treinamento continuado. Uma dessas atividades era a distribuição de medicamentos
gratuitamente da lista definida pela DINSAM.

6-Discussão

O PISAM na Bahia foi, portanto, uma iniciativa de implantação de um sistema público

de atenção à saúde mental, hierarquizado e integrado às ações de saúde geral, fundado em
um cuidado oferecido por equipes multiprofissionais, que deveriam atuar em uma perspectiva
interdisciplinar, culturalmente sensível, orientado pelos princípios da distribuição equitativa
dos serviços, o que implicava na descentralização e interiorização, antes que o SUS se tornasse
a nossa utopia. Vale ressaltar que, sobretudo, essa proposição se constituía numa recusa ao
modelo hospitalocêntrico, privado, desumano e excludente que predominava em todo o país
ao propor a ampliação da oferta de serviços ambulatoriais, integração com a clínica geral, o
financiamento público e previdenciário. E apontava para a adesão às propostas, em debate no
 17

mundo, da Psiquiatria Comunitária, Saúde Mental e Psiquiatria Preventiva dentre outras que
avançavam na direção de maior tolerância no convívio social com os enfermos mentais, a
quebra da discriminação, e a integração social possível com os tratamentos ambulatoriais e de
base psicológica, psicanalítica, comportamental, dentre outras. Essa era uma proposta
ambiciosa e, mais de 35 anos depois, permanece um modelo em construção sobrevivendo em
suas contradições, mas avançando impulsionada por outros movimentos pelos direitos
humanos e sociais e os inegáveis progressos alcançados.

A experiência baiana do PISAM, de acordo com os entrevistados e documentos que

apresentam opiniões várias, na falta de uma avaliação mais tradicional, foi considerada bem
sucedida, e amplamente aceita. De fato, temia-se que os clínicos participantes não aderissem
ao processo de formação proposto, considerado por alguns como muito longo, e sem
bonificação pecuniária. Entretanto, foi grande a receptividade e entusiasmo de muitos dos
participantes nos diferentes níveis da organização do PISAM. Um exemplo disso foram as
pressões para as vagas da 2ª. edição. Os clínicos valorizavam além dos ganhos inegáveis na sua
formação e competitividade, o contato direto e continuado entre a academia e os serviços,
além da oportunidade de um encontro pessoal que permitia a sociabilidade, que por sua
continuidade se transformaram, comumente, em relações de amizade e cumplicidade entre
tutores e demais envolvidos. Havia relatos de que o treinamento tornava os clínicos mais
valorizados pela população, e que passavam a atender portadores de transtornos mentais em
suas clínicas privadas. A oferta de tratamentos mais humanizados, em comparação com a
prisão ou o encaminhamento para asilos psiquiátricos, também era valorizado por equipes de
saúde, e mesmo os prefeitos e outras autoridades e lideranças locais, em adição ao fato de
atenuar as tensões e desconfortos gerados pelo uso da força e violência. A provisão de
medicação gratuita e os encontros nas DIRES, ao final de cada onda de visitas locais, foram
também muito bem recebidos e avaliados positivamente pelas equipes. O PISAM também
trazia concretude às práticas previstas pelos demais programas de desenvolvimento rural e de
descentralização em implantação à mesma época.

Essa estratégia tinha vantagens e desvantagens que precisam ser analisadas no contexto
da época. Obviamente, a oferta de um atendimento por clínicos gerais ou equipes de atenção
básica em saúde não seria, isoladamente, suficiente para suprir todo o escopo de cuidado à
saúde mental necessário, que requer, dentre outros, a oferta de atenção especializada, que
requer pessoal treinado em longos programas de formação. Essa talvez tenha sido a principal
fragilidade da proposta, ao não incluir a formação e a descentralização de serviços
 18

especializados de apoio, o que foi alvo das suas críticas mais contundentes: a excessiva
focalização no tratamento medicamentoso, que já era uma realidade nos ambulatórios de
clínica gerale, aparentemente foi reforçada. Entretanto, o PISAM se constituía em um avanço
imenso frente às condições de tratamento dos portadores de transtornos mentais, e ao
próprio treinamento dos clínicos gerais ao propiciar-lhes a oportunidade de melhor
medicarem. Reduziram-se também prisões, ou casos extremos como os dois casos relatados
de pacientes psicóticos que foram contidos com o enterramento de parte do corpo no solo,
segundo relatos dos supervisores do PISAM-Bahia.

Dentre as dificuldades encontradas, a principal foi a escassez dos recursos, com orçamento
muito reduzido, tanto da DINSAM como da SESAB, cuja prioridade era o PIASS. A segunda
maior dificuldade, que talvez tenha sido responsável pelo seu fim, foi a forte oposição do setor
privado hospitalar. À época, a Bahia contava com muitos hospitais, internações desnecessárias
de pacientes, até mesmo casos de transtornos de ansiedade leve, e em especial os pobres ou
destituídos de familiares ou cuidadores, para os quais o hospital era uma residência e local
onde se obtinha um cuidado possível. Com a expansão das ambulatorização, a criação dos
centros de saúde mental como o Osvaldo Camargo e o Mário Leal, atividades de treinamento
de equipes de emergência e medidas de restrição ao encaminhamento direto de pacientes, a
disseminação do ideário da psicanálise, da anti-psiquiatria, dos malefícios da medicalização,
dentre outros aspectos, houve uma queda da ocupação dos leitos psiquiátricos, especialmente
dos privados ou conveniados pelo INAMPS. Frente a essa situação, houve grande pressão
contrária e manobras estranhas como a visita de uma comissão do MS para auditoria ao
PISAM, supostamente devido à “falta de eficiência no uso dos recursos”, quando parecia aos
olhos dos responsáveis mais uma medida de intimidação. E na linha do fogo amigo, ocorriam
pesadas críticas ao chamado “modelo farmacológico” implícito na formação, voltada para o
treinamento no manejo clínico, e não em psicoterapia, psicanálise dentre outras abordagens
mais aceitas pelos profissionais que criticavam os excessos do uso de psicofármacos.

Isso se contrapunha à ampla aceitação em espaços de cuidado público como no Hospital

Juliano Moreira, onde as equipes lutavam pela reabilitação e inserção familiar e social de
pacientes crônicos, especialmente pela possibilidade do encaminhamento com garantia de
continuidade de tratamento em cidades do interior de enfermos abandonados por familiares.
Entretanto, essa outra ponta do atendimento não chegou a se consolidar pela interrupção
precoce do PISAM no seu terceiro ano de implementação. No Hospital Colônia Lopes
Rodrigues devido à natureza do cuidado prestado, a logística de acolhimento dos casos
 19

referidos não ocorreu a contento pois sempre havia falta de vagas, fazendo com que o
encaminhamento fosse feito diretamente para o Hospital Juliano Moreira. Outra crítica foi a
centralidade do Programa na atuação do clínico e pouca expressão da participação de outros
profissionais como enfermeiras, psicólogos e terapeutas ocupacionais que passaram a
demandar a inclusão, tendo havido discussões para a sua expansão. Mas essa etapa prevista,
embora iniciada nas atividades locais e regionais, também não chegou a se consolidar.

Em uma pesquisa baseada em entrevistas a gestores da SESAB, a conclusão foi que o

PISAM na Bahia foi considerado uma experiência “válida, viável e coerente com a realidade do
estado, e a eficiência para os casos mais comuns de psicoses e epilepsias” (CRUZ FILHO, 1994).
Ademais considerava-se que contribuiu para a redução do estigma e o maior acesso de
residentes em áreas rurais. O sucesso da iniciativa foi atribuído em parte à articulação com o
PIASS, o PIDERP e o Pro-Irecê do Polonordeste, e particularmente, à baixa proporção de casos
encaminhados a hospitais (2%) dentre o total de enfermos mentais que eram atendidos em
ambulatórios de clínica geral do PISAM. Como aspectos negativos foram mencionados a
fragilidade do sistema de registro de dados que limitava a análise do grau de implantação, o
alcance das metas definidas, o sistema de apoio no acolhimento dos encaminhados aos
hospitais e durante o retorno, a insuficiência do acesso a medicamentos pelo CEME e também
a falta de treinamento psicoterápico (CRUZ FILHO, 1994)

Do exposto pode-se depreender que o Pisam se constituiu em uma proposta de

política pública de âmbito nacional, que avançava no plano institucional, de governo, como
uma resposta às críticas contra a privatização da assistência psiquiátrica e exploração da
hospitalização como estratégia de lucro, alimentada pela política de financiamento de serviços
de saúde da Previdência Social. Todavia, em âmbito nacional sua implantação foi limitada pela
pequena base de apoio político e institucional, que resultava em baixo financiamento levando
a que os resultados não tenham sido tão satisfatórios. A própria equipe dirigente da DINSAM,
em um artigo de análise da política nas regiões Norte e Nordeste admitia que as ações “são
ainda insuficientes, devido principalmente a baixa capacidade ambulatorial, a má distribuição
de leitos hospitalares em hospitais gerais e, consequentemente, a verificação de altos
percentuais de hospitalização em relação as consultas” (MARIS ET AL, 1982). Muito embora
considerem que “os resultados demonstram a validade do Programa Integrado de Saude
Mental como modelo alternativo de assistência psiquiátrica porque, alem de possibilitar uma
expansão de cobertura, permitiu também a integração das ações de Saúde Mental à rede de
serviços básicos de saúde” (MARIS ET AL, 1982). Em outra avaliação do PISAM conduzida com
 20

dados de uma experiência conduzida em um município da Paraíba, Oliveira (1987) concluiu

que “as açöes não estavam contribuindo para transformação da oferta de serviços de saúde
mental, mas reproduzem em maior escala o processo de medicalização” o que poderia ocorrer
como consequência das políticas de ampliação das ações consideradas de saúde mental. Para
Paulin & Turato (2004) apesar do relativo sucesso nas regiões Norte e Nordeste do país, o
programa não atingiu a população de egressos de internações psiquiátricas, ou pacientes
crônicos que necessitavam de outros tipos de abordagem terapêutica. Para Amarante (1983)
“as propostas inovadoras, mesmo partindo de organismos oficiais, como foi o caso dos planos
de Psiquiatria Preventiva da própria Previdência Social e do Plano Integrado de Saúde Mental,
além de outras propostas de integração à atenção primária, encontraram dificuldades. Por um
lado, por não enfrentarem adequadamente a questão do asilo e, por outro, pela barreira
política que os empresários de saúde lhes colocaram”. Vale ressaltar, no entanto, que foi um
movimento que se desenvolveu conjuntamente com as inquietações e debates da época que
vieram a convergir com as expectativas de renovação da sociedade brasileira e da reforma que
criou o SUS. Nesse momento as chamadas “políticas setoriais” não eram vistas como deslocada
da questão democrática, portanto da política e das suas institucionalidades. Devemos
entender também que, nos diferentes espaços em que se desdobra o movimento critico, está
sempre presente a mediação do jogo de forças antagônicas, como determinante maior da
possibilidade de seus avanços e retrocessos.
 21

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