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  • Ficha de Cadastro

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    dudalino
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    Este documento é uma ficha de cadastro de uma paciente da psicóloga Mayara Camarino Soriano. Contém informações pessoais da paciente como nome, idade, endereço, estado de saúde e detalhes sobre o atendimento psicológico, incluindo como soube do serviço, horário da sessão, valor e forma de pagamento.

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    de 2

    Mayara Camarino Soriano

    Psicóloga CRP 06/154876

    Ficha de Cadastro
    Identificação
    Nome completo:
    Idade: Data de nascimento:
    CPF: RG:
    Estado Civil:
    Telefone:
    Email:
    Telefone p/ contato de emergência:
    Nível de Escolaridade:

    Profissão:
    Trabalha atualmente?
    (Se sim) Cargo?
    Tempo de empresa?

    Endereço
    Rua/Avenida: nº
    Ponto de Referência:

    Saúde
    Algum quadro clínico de saúde? (Se sim, qual )
    Faz o uso de medicação controlada? (Se sim, qual (is)?)
    Primeira vez no psicólogo (a)?
    Se não é a primeira vez, por qual motivo foi ao psicologo e porque não deu
    continuidade ao tratamento

    Como conheceu meu serviço?


    Horário e dia combinado da Sessão?
    Serviço realizado de forma: ( ) Presencial ( X ) Online
    Valor da Sessão? R$50 reais. Forma de Pagamento? Pix

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