UNINASSAU ser

TRIAGEM PSICOLÓGICA

TRIAGEM - CLÍNICA DE PSICOLOGIA

DATA DO ATENDIMENTO:
Nome do paciente:
Idade:
Sexo:( )F ()M Data de
Nascimento:
(0Casado(a) ()Divorciad(o) Estado Civil ()Solteiro(a)
Escolaridade: Endereço:
CEP:
Fone:
Profissão:
Renda: Número de dependentes:
Procura Espontânea
Encaminhado por
Horáriolatendimento:
Motivo da Procura:
Composição Familiar:

Data Triagem:
Triado por:

DATA DA SUPERVISÃO:

Assinatura do Estagiário

Assinatura do supervisor
 Breve descrição das queixas:

" Paciente jå realizou tratamento psicológlco anterior? ( )NAO ( )SIM

Quando?
Motivos?

Paciente realiza ou jå realizou algum outro atendimento na clinica escola da UNINASSAU7

() NÃO () SIM Qual:

" Paciente possui algum vinculo institucional?

() NÃO ()SIM Qual? ( ) Aluno da instituição ( ) Funcionário ( )Outros

Observações importantes durante o processo da triagem (aspectos comportamentais,

alterações de funções identificadas, interferências e intercorrências ocorridas durante
atendimento ):

Paciente encontra-se esclarecido e motivado para processo

psicoterápico?
( ) SIM ( ) N®O
Considera-se situação de urgência psicológica (risco de suiidio ou danos imediatos asi
e/ou aterceiros)? ( ) SIM ) NÃO

CONDUTA: ( )Psicoterapia na Clínica Escola() Outras

Quais?
encaminhamentos

" Contatopara urgências: Telefo ne ( )

Nome:

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