ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião:
Curso: Centro: Período:
Matrícula: Protocolo:
Contato:
Encaminhado por:
ENCAMINHAMENTO:
Profissional responsável:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

Nome Pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Nome Mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Endereço:
Telefone:
Estado civil: e-mail

03- QUEIXA PRINCIPAL:

04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

Súbita ou progresso:

Quais as mudanças que ocorreram que afetou:

sintomas:

05- QUEIXAS SECUNDARIAS:

06- HISTÓRIA CLÍNICA:

Doença crônica:

Uso de medicamentos: Quais:

Casos de internação:
Enfrentamento:

Sintomas físicos e ou psicológicos:

Psicoterapia / fono / fisio /neuro / psiquiatria:

Hábitos Alimentares:
Para crianças ou adolescentes
Condições de Nascimento:
Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Doenças infantis:
Casos de convulsões, epilepsia desmaios etc.

07- HISTÓRIA FAMILIAR:

Composição familiar: Genotograma;

Dinâmica família;
Eventos significativos:

Rede de Apoio;

08- HISTÓRIA SOCIAL:

Vida social:
Hábitos de lazer:
Inserção em grupos:
Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES:

Casos de reprovação: -----------------------------------------------------------------------------------
Áreas de dificuldade: ------------------------------------------------------------------------------------
Hábitos de Estudo: ---------------------------------------------------------------------------------------

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS:

11- SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO:

Assinatura do profissional