STEFANNY OLIVEIRA

PSICÓLOGA CLÍNICA - CRP 06/201291

Ficha de Anamnese

Dados Pessoais
Nome: Idade:

Sexo: Escolaridade

Estado civil: Ocupação:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Dados Familiares
Pai: Idade: Escolaridade:
Ocupação:
Telefone:
Mãe: Idade: Escolaridade:
Ocupação:
Telefone:

Queixa Principal
 História Pregressa
Qual Motivo da procura ?

Outras observações:

Histórico Médico

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?

Possui alguma doença?
Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de doença mental?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?

Observações:

Cidade Data

Psicóloga (Stefanny Oliveira- 06/201291)