ANAMNESE

ROTEIRO DE ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

ENCAMINHAMENTO:
MOTIVO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS/RESPONSÁVEIS:

NOME PAI:
IDADE:
GRAU DE INSTRUÇÃO:
PROFISSÃO:
CONTATO:

NOME MÃE:
IDADE:
GRAU DE INSTRUÇÃO:
PROFISSÃO:
CONTATO:

NOME RESPONSÁVEL:
RELAÇÃO FAMILIAR: IDADE:
GRAU DE INSTRUÇÃO:
PROFISSÃO:
CONTATO:

QUEIXA PRINCIPAL:

EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
Início da queixa:

Súbita ou progressiva:

Quais mudanças ocorreram/o que afetou:

Sintomas:
QUEIXA SECUNDÁRIA:

HISTÓRIA CLÍNICA:
Doença crônica:

Uso de medicamentos? Quais?

Caso de internação:

Sintomas físicos e/ou psicológicos:

Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatra:

Hábitos alimentares:

Para crianças ou adolescentes:

Condições da gestação/adoção:

Condições de nascimento:

Desenvolvimento Neuropsicomotor:

Doenças infantis:
Casos de convulsões, eplepsia, desmaios, etc.

HISTÓRIA FAMILIAR:
Composição Familiar

Olívia Passos Nogueira

Psicóloga
CRP 04/45590