Guião de Entrevista Clínica

Data da entrevista:

Efectuada por:

Referente a (pedido, queixa, motivo):

História da doença contada pelo doente:

O que foi feito para resolver:

Identificação/ Dados Pessoais

Nome:

Data de nascimento:

Idade:

Naturalidade:

Estado civil:

Habilitações Literárias:

Profissão:

Situação laboral:

Local de trabalho:

Agregado familiar:

Se tem filhos:

Morada de residência:

Número de telefone:

E-mail:
Caso seja uma criança devemos saber o nome dos professores, do pediatra, em que ano está.

História Clínica

Médico responsável:

Data de entrada:

Dados Familiares

Genograma:

História Familiar

Aspetos a salientar na história da família e a sua relação com o meio envolvente

(nascimentos, doenças, mortes, mudanças de casa, etc):

Problemas psicológicos/psíquicos específicos em familiares:

História Pessoal:

Acontecimentos importantes - nascimento:

- Como foi a gestação

- Se existiram complicações durante a gravidez ou o parto
- Gravidez planeada, não planeada

Acontecimentos importantes na 1ª infância:

- Relação com os pais

- Problemas de neurodesenvolvimento

Acontecimentos importantes na idade pré-escolar:

Acontecimentos importantes no 1º ciclo:

Acontecimentos importantes no 2º ciclo:

Acontecimentos importantes na Adolescência (Escolaridade 7º, 8º, 9º ano (13-15 anos):

- Amizades
- Início da vida íntima
- Relação com os pais
- Tempos livres / saídas de casa
Acontecimentos importantes na fase da escolaridade do 10º, 11º, 12º ano (16-18 anos):

Acontecimentos importantes na idade adulta (dividir em 2 ou não):

-Vivência do trabalho

-Relações conjugais (casamento, relações sexuais)

-Filhos

-Relações interpessoais

Acontecimentos importantes na vida adulta avançada (50 + anos):

Acontecimentos importantes depois da reforma:

Saúde

Doenças crónicas:

Doenças que teve no passado:

Doenças que teve recentemente:

Uso de medicamentos:

Intervenções cirúrgicas:

Acompanhamento médico:

Situação Atual:

Hábitos alimentares:

Outros hábitos:

Perturbações de sono:

Outras Informações:

Relações sociais:

Relações afetivas: