História Clínica e Exame Físico de Crianças e

Adolescentes
Objetivos
● Coleta de dados da anamnese pré-natal e periparto
- Antecedentes obstétricos: Se a mãe teve infecção, sífilis, hipertensão, etc.
- Condições materno-fetais
- Atendimento pré-natal materno
- Contexto psicossocial da gestação: se ela estava preparada para a gestação.
● Coleta de dados da anamnese de criança e do adolescente.
A anamnese da criança é a mesma do adulto.
Estruturação de um eixo completo que facilite a memorização e o raciocínio clínico.
● Identificação, queixa principal, história da doença atual, interrogatório sistemático, HPP, história
alimentar, do desenvolvimento, vacinação, história familiar e social para entender onde esta criança está
inserida.
Definições (fase de vida)
● Lactente: 0 a 2 anos
● Pré-escolar: 2 a 4 anos
● Escolar: 5 a 10 anos
● Adolescente: 12 a 19 anos
Diferença na abordagem, um exame físico no adolescente é totalmente diferente do exame do pré-escolar. O
exame físico de um adolescente se assemelha ao exame de um adulto.
Habilidades básicas

Entender o contexto social em que vivemos, cada vez as doenças crônicas dos adultos estão se iniciando na
infância. Ex: diabetes, obesidade.
Crianças estão precocemente sendo expostas a eletrônicos, o tempo de tela está cada vez mais alto, isso tem
aumentado a ansiedade. Além de provocar sedentarismo, que é um fator de gatilho para inúmeras doenças.
Além disso, tem a exposição aos diversos tipos de violência.
Muitas vezes, a mãe precisa terceirizar o cuidado do filho pois precisa trabalhar, com isso, há perda do vínculo
afetivo.
● Muitas doenças do adulto têm origem na infância.
● Pesquisas comprovam a influência da alimentação materna e de fatores ambientais no desenvolvimento e
na expressão gênica da criança.
● David Barker e os primeiros 1000 dias de vida (estudos mostram que os primeiros 1000 dias da criança
moldam todo o restante da infância).
● A consulta médica ambulatorial periódica tem sua base na puericultura.
Puericultura é o acompanhamento do desenvolvimento da criança, como peso, altura, questões sociais. Checa
marcadores do desenvolvimento, previne e educa.
● O foco é a prevenção e a educação em saúde.
● O atendimento é destinado a criança saudável.
● O vínculo do pediatra com a criança e a família é fundamental.
Hoje em dia o materialismo é muito presente, o marketing atua muito em cima de crianças.

Nos primeiros dois anos as consultas são mais frequentes, depois vai espaçando. E o adolescente deveria se
consultar anualmente.
Roteiro de Anamnese

Muitas vezes os médicos não deixam os pacientes falarem, os interrompem após 15 segundos.
Saber a forma de abordar os pais é extremamente importante. Temos que saber como colocar as palavras
certas na ordem certa para fazer a abordagem.

Ser delicado ao falar, ideal é “morde e assopra”, .

Valorizar as preocupações do paciente e da família.
Não usar jargão médico. Usar termos que o paciente seja capaz de entender.
Dar informações claras.
Criar parceria efetiva com a família dividindo as tarefas.
Treinar habilidades verbais e não verbais de ouvir as pessoas.
Aprimorar o uso de momentos próprios para a educação da família.
Indicar escolas, produtos seguros e contatar especialistas.
Personalizar a orientação preventiva e gerenciar o tempo da consulta de forma eficaz.
Os pais chegam à consulta com muita ansiedade.
A palavra-chave é escutar.
A característica essencial do pediatra é a empatia. Importante se colocar no lugar do outro, porém não
podemos ser o outro.
Perguntar o nome da criança e dos pais.
A orientação de como será o exame é indispensável.
Aos pais de lactentes e pré-escolares explicar que o choro é um sinal da existência de um bom vínculo.
Dar preferência em chamar a criança e o pai pelo nome.
Exame físico por completo
Lactante sem roupa
Criança com roupas íntimas, na hora de olhar as genitálias avisar e ter consentimento, sempre com a presença
dos responsáveis.
Adolescente na presença dos pais, evitar fazer o exame físico do adolescente sozinho.
A consulta do adolescente é dividida em três momentos: O primeiro momento a consulta é feito com o
adolescente e o responsável, o segundo momento é o exame físico, que deve ser feito junto com algum
responsável, o terceiro e último é somente com o adolescente.
Avaliar puberdade (Estadiamento de Tanner), tamanho do testículo e pelos nos homens, e broto mamário e
distribuição dos pelos nas meninas.
Importante explicar tudo o que vamos fazer.
Toda consulta é um ato de confiança.
Detalhar ao máximo, tudo é escrito no prontuário.
Tudo que é conversado com o adolescente fica em sigilo, somente devemos levar aos pais se for algo muito
grave, com risco de vida, ou risco de vida para terceiros, ou diagnósticos mais graves, por exemplo
diagnóstico de HIV.
Toda consulta com o adolescente deve ser em sigilo médico, caso seja a vontade do paciente. Ex: início da
vida sexual, na maioria das vezes é preciso contar aos pais para promover os devidos cuidados.
Nas crianças mais novas é mais difícil confiar as queixas, nas crianças mais velhas é mais confiável.
Identificação
Nome do paciente, DN e idade, sexo, nome dos pais, endereço (pode traduzir uma condição social) e telefone,
procedência, nome do informante, quem encaminhou para avaliação, naturalidade (algumas doenças são mais
frequentes em alguns lugares), cor/etnia/raça.
Em relação aos sexos, algumas doenças são mais comuns em determinados sexos.
Sexo masculino: Estenose hipertrófica do piloro, infecção urinária neonatal, hemofilia.
Sexo feminino: Infecção urinária, tireoidite auto-imune, tireotoxicose,
Idade: Vômito e convulsão.
Grupo étnico: Anemia falciforme (crianças brancas), Tay-sachs, Niemann-pick.
Local de residência e procedência: Doenças endêmicas.
Queixa principal
Motivo da consulta médica
HDA
Deixar a mãe falar (anamnese espontânea) e depois interroga (anamnese dirigida).
Anamnese direta da criança: Uma forma de criar uma relação com o paciente. Ela pode fornecer informações
importantes.
Desde quando está doente, como iniciou a doença (súbito ou lento), evolução (agudo, crônico, recorrente), os
sintomas (em ordem de aparecimento), tratamentos realizados e respostas, estado anterior da doença.
Medicamentos em uso (tempo/dose/resposta)
Exames complementares
Revisão de sistemas
HPP
Doenças comuns da infância: Sarampo, rubéola, varicela, caxumba...
Infecção recorrentes
Internações anteriores (podemos pensar em algumas imunodeficiências primária ou secundária)
Quadros alérgicos
Cirurgias prévias
História de trauma
História gestacional
Idade durante a gravidez
Como foi recebida a notícia da gravidez
Saúde da gestante
Pré-natal, grupo sanguíneo e Rh, exames
Número de gestações, paridade, abortamentos, natimorto, partos prematuros e motivos dos acontecimentos
Alimentação materna
Uso de medicamentos, cigarro, álcool, drogas ilícitas
História do parto
Vaginal/cesárea
Local do nascimento
Tempo de ruptura da bolsa – líquido amniótico
Uso de fórceps
DUM para cálculo da idade gestacional
Avaliação da placenta: peso, tamanho, calcificações
Obs: Essas informações não são tão importantes para os adolescentes, mas é importante perguntar.
História do nascimento
Grau de atividade ao nascimento – índice de Apgar
Presença de circular de cordão, cianose, uso de oxigênio, líquido meconial
Peso, tamanho e perímetro cefálico
Avaliação da maturidade
Tempo de internação
Anormalidades nos primeiros dias, icterícia, infecção
História alimentar
Tempo de aleitamento exclusivo ao seio: 6 meses
Idade de início do complemento e quais os alimentos introduzidos
Apetite – falta de apetite é um sinal importante para algumas doenças
Alimentação atual e número de refeições
História do desenvolvimento:
Motor
Sustentou a cabeça: 3 meses
Rolou
Sentou sem apoio: 6 meses
Ficou em pé: 9 meses
Primeiros passos: 12 meses
Correu
Esses são alguns marcos do desenvolvimento, temos que ficar atentos aos atrasos patológicos.
Linguagem
Balbuciou
Falou papa, mamã: 12 meses
Falou frases de 3 palavras: 2 anos
Vocabulário atual
Social
Sorriso social: 6 semanas
Época em que começa a estranhar as pessoas: 8 meses
Deu tchau
Brinca com outras crianças
Usa colher/garfo
Uso do banheiro
Desfralde – 2 a 5 anos
Sono/ dorme com quem?
Indagar sobre passividade ou agressividade
Presença de negativismo – pode ter relação com problemas psicológicos
Adaptação social: emotividade, hábitos diários e relação com a família
Todos os marcos.

Sono da criança.
O DENVER II é usado para identificar a criança cujo desenvolvimento parece estar atrasado em comparação
com o desenvolvimento de outras crianças, ou seja, é um teste de triagem do desenvolvimento.

História vacinal
Verificar as vacinas recebidas – calendário atualizado?
Complicações
Existe o Programa Nacional de Imunização, o calendário vacinal da Sociedade Brasileira de Pediatria e o
calendário da Sociedade Brasileira de Imunização.

Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais: esquema de vacina para imunodeficientes e
acompanhamento se tiver alguma reação adversa.
História familiar
Pais: idade, saúde/vivem juntos?
Casamento consanguíneo (síndromes genéticas).
Irmãos: nome, idade e saúde (se forem falecidos, especificar a causa do óbito)
Doenças na família: HAS, diabetes, asma, doenças mentais, anemia falciforme, epilepsia, algum caso
semelhante ao da criança.
História social
Informações sobre a estrutura familiar e o ambiente em que a criança vive.
Tipo de união do casal.
Condições de habitação: zona rural, urbana, apartamento, casa, favela.
Condições de saneamento: água/esgoto, luz elétrica, quintal de terra/animais.
Número de residentes no lar
Número de pessoas que trabalham, orçamento doméstico e profissões.
Nível de instrução dos pais.
Escolaridade dos filhos.
Quem cuida da criança.
Importante saber informações sobre a escola, pedir relatos do professor para avaliação psicopedagógica.
Uso de substâncias lícitas e ilícitas.