Guia de Anamnese infantil para Clínica Cognitiva Comportamental - Nome da

criança ou adolescente:

- Idade: Escolaridade: Escola :

- Endereço:

- Telefone para contato : E-mail:

- Nome dos responsáveis pela criança:

- Numero de irmãos e irmãs:

- Psiquiatra e outros médicos:

- Alimentação: Sono:

- Hábitos de higiene:

- História do desenvolvimento ( bebê, educação infantil, fundamental ) :

- História Escolar:

Pré-escola:

Fundamental:

- Relacionamento familiar:

- Humor:

- Socialização:

- História médica :

- Problema que a criança apresenta e que desencadeou a necessidade de ajuda:

- Nome do Psiquiatra e outros médicos que acompanham a criança:

- Medicações que usou e usa atualmente:

- História médica:

- Dados da genética familiar:

- Constelação familiar ( estrutura da família , como vivem, expectativas em relação ao problema ):

- Estado mental (intelectual e cognitivo):

- Alguns dados complementares: