Anamnese Infantil

DADOS DA CRIANÇA Data:

Nome: Idade:
Naturalidade: Data Nasc.:
Escolaridade: Publ. ( ) Part. ( )
Médico da criança:
Responsáveis/Acompanhantes:

Motivo da avaliação:

HISTÓRICO FAMILIAR

Núcleo familiar:

Estado civil dos pais e com quem a criança reside:

A
Antecedentes familiares (dificuldade de aprendizagem, problemas
comportamentais, dificuldades atencionais, epilepsia, etc):

NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Tempo de gestação e doenças ou complicações durante a gravidez:

Uso de medicamentos ou outras substâncias:

Problemas durante e após o parto – problemas congênitos:

Temperamento, padrões de sono e alimentação, etc durante a primeira infância

(até 1 ano) e infância (1 ano – 3 anos):

Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Motor (sustentou a cabeça, sentou sem apoio, engatinhou, andou sem apoio):

Motor Fino (rabiscou, amarrou os sapatos):

Linguagem (emissão de sons, palavras isoladas, frases, descrever atividades):

A
Alterações na fala após a aquisição:

Socialização/ Adaptação (treino de toalete dia/noite):

HISTÓRICO MÉDICO
(doenças, intervenções cirúrgicas, necessidade de hospitalização, lesão na
cabeça, perda de consciência, coma, diagnóstico prévio, etc).

Medicamentos em uso:

Tratamentos realizados:

A atual saúde da criança:

HISTÓRICO COMPORTAMENTAL

Comportamentos preocupantes da criança:

A
Possíveis eventos traumáticos:

Aspectos da personalidade e do comportamento (temperamento, disciplina,

afetividade, sociabilização - amigos, brincadeiras, atividades de lazer, atividades
de interesse):

HISTÓRICO EDUCACIONAL
(adaptação social, alfabetização, problemas de aprendizagem em disciplinas
específicas, mudanças de escola, repetência, reforço escolar, etc):

A
ROTINA ATUAL:

Informações complementares: