HISTÓRICO PESSOAL / HISTÓRIA DE VIDA

- História pré-natal (fatos importantes que ocorreram durante os nove

meses de gestação tais como: o primeiro sentimento dos seus pais frente
a descoberta da sua existência e como lidaram com isso; acontecimentos
marcantes vivenciados pela sua mãe e sentimentos da mesma frente a
tais episódios; pensamentos/sentimentos/comportamentos rotineiros
experienciados pela sua mãe; sono/alimentação; etc):

- História de puerpério (fatos importantes que ocorreram durante o

estágio de pós-parto tais como: o primeiro sentimento dos seus pais
frente a sua chegada e como lidaram com isso; acontecimentos
marcantes vivenciados nesse momento;
pensamentos/sentimentos/comportamentos rotineiros experienciados
pela sua mãe; sono/alimentação do bebê; etc):

- A primeira infância - até os 3 anos de idade (acontecimentos marcantes

tais como fala, engatinhamento, andar, sono, alimentação,
relacionamento/socialização com a família e com os outros, etc):

- Infância intermediária - 3 a 11 anos (acontecimentos marcantes, rotina

da criança, relacionamento/socialização com a família e com os outros,
comportamentos, etc):

- Adolescência (acontecimentos marcantes, rotina junto a alimentação e

sono, relacionamento/socialização com a família e com os outros,
hobbies, etc):

- Juventude (acontecimentos marcantes, rotina junto a alimentação e

sono, relacionamento/socialização com a família e com os outros,
hobbies, etc):

- Relacionamentos afetivos e sexualidade da criança ou adolescente

(curiosidades, experiências infantis, relacionadas a sexualidade):
 SOBRE VOCÊ (COMO SE ENXERGA E COMO SE SENTE – INFÂNCIA –
ADOLESCÊNCIA – ESTÁGIO ADULTO)

- Como se enxerga e como se sente em relação a sua mãe:

- Como se enxerga e como se sente em relação ao seu pai:

- Como se enxerga e como se sente em relação ao seu irmão:

- Como se enxerga e como se sente em relação a sua irmã:

- Como se enxerga e como se sente em relação a suas amizades:

- Como se enxerga e como se sente em relação aos seus relacionamentos

afetivos/amorosos:

- Como se enxerga e como se sente em relação ao seu trabalho/estudo:

- Como se enxerga e como se sente em relação a suas amizades:

- Como se enxerga e como se sente em relação a você mesma (defeitos e

qualidades, inseguranças, etc):

HISTÓRICO DA VIDA ATUAL

1. Rotina (se possível separar por dia):

2. Hobbies:

3. Vícios:

4. Sono, alimentação e atividades físicas:

5. Memória, concentração:

6. Pensamento:
( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) repetição
Conteúdo:
( ) obsessões
( ) hipocondrias/condição mental em que a pessoa apresenta um medo
excessivo e não realista de ter algum sintoma e/ou condição de saúde
ainda não diagnosticados que podem ameaçar sua vida
( ) fobias
( ) delírios

7. Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) mudança repentina