ROTEIRO PSIQUIATRIA

Data, horário e local de atendimento:

Identificação
Nome:

Estado civil: Filhos:

Escolaridade: Etnia:

Data de nascimento: Sexo:

Profissão: Religião:

Nome da mãe: Idade atual:

Nome do pai: Idade atual:

Naturalidade: Procedência:

Queixa Principal

HDA
Sinais e sintomas e comportamentos:

Já se consultou com psiquiatra no passado? Há quanto tempo?

Medicação em uso:
Internamentos (descrever - motivos, onde, duração): já foi internado? quantas vezes? há quanto
tempo?

Início da história psiquiátrica:

Já procurou ajuda da igreja? Deixou de fazer uso de medicamento por orientação de alguém da
igreja?
Médicos e serviços consultados:
Evolução até hoje: como está se sentindo? Como se sente em relação ao internamento atual?
 Antecedentes Pessoais
Condições de gestação e parto:
Doenças da infância, distúrbio neuropsicomotor, vacinas:
Acidentes, cirurgias, traumatismos emocionais:
Problema legal e histórico policial:

Uso de drogas, álcool, fumo:

Tentativas de suicídio:
Brigas e agressões:

Descrever episódios psiquiátricos anteriores

Verificar doenças venéreas, convulsões:

Se casado: idade do casamento: ______; número de filhos: _____; número de gestações: ____;
abortos:_____. Como estão os filhos?
Menstruação, menopausa
Antecedentes Familiares
Pais vivos? Que idade?
Saúde/doença dos pais:
Causa da morte:
Personalidade dos pais
Mãe -
Pai -
Avós e colaterais, irmãos, tios e primos (doenças):

Antecedentes Sociais
Condições sociais e psicológicas da vida infantil:
Quantidade de filhos ao longo do matrimônio (ordem de nascimento):
Situação jurídica, econômica e social da família:
Profissão do pai e da mãe:
Situação da moradia:
Grau de harmonia entre pais
Predileção/ rejeição em relação aos filhos:
Métodos pedagógicos:
Traços de temperamento do paciente:
Escolaridade:
Vida profissional (empregos sucessivos): quando começou? É aposentado? Situação atual

Situação anterior à doença: hábitos, traços de personalidade, diversões:

Práticas religiosas: pré e pós doença:

Exame Físico Geral

Exame Neurológico
Exame Mental
Consciência Vígil
- Quantitativa (turvação da consciência, sopor ou coma);
- Qualitativa (estados crepusculares, dissociação da consciência, transe, EQM).

Atenção
(Hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia, distraibilidade).

Orientação
Autopsíquica
Alopsíquica (temporal, espacial)

Memória
- Quantitativas (hipermnésias, amnésias ou hipomnésias);
- Qualitativas (ilusões mnêmicas, alucinações mnêmicas, fabulações, criptominésia, ecmnésia).

Inteligência

Sensopercepção
- Alteração Quantitativa
Hiperestesia: A percepção está aumentada? O barulho é mais alto do que o normal? As cores
são mais vivas e intensas?
Hipoestesia: a percepção está diminuída? O mundo está mais escuro? As cores estão sem
brilho?
Anestesia: houve perda da sensação? Não escuta sons? Não vê imagens? Não sente dor?

- Alterações Qualitativas
Ilusão: a percepção é uma deformação de um objeto real e presente? A imagem ou som está
distorcida? Isso é a transformação de algum objeto real? Ele sempre era assim ou se
transformou? Você que alguma coisa pode ter se transformado nisso?
Alucinação: existe um objeto real estimulante? Essa percepção é nítida, tem corporeidade, é
projetada no espaço exterior, é constante?
Alucinação auditivas: Como são esses sons? São ruídos, zumbidos? São vozes? Quem é que
fala? O que elas dizem? Elas falam mal de você? Elas te mandam fazer algo? Elas falam sobre o
que você está fazendo? É uma só voz ou são mais vozes? Essa voz é o seu pensamento
falando? Fica repetindo a mesma coisa?
Alucinações verbais: O que você vê? São cores, bolas e pontos brilhantes? São imagens de
pessoas? Você conhece essas pessoas? Quem são essas pessoas? São parte do corpo,
entidades, objetos inanimados, animais ou crianças? São cenas onde coisas vão acontecendo?
As pessoas estão diminuídas? São duendes?
Alucinações táteis: O que você sente? Onde você sente? Quem faz isso?
Alucinações olfativas e gustativas: Que cheiro você sente? Que gosto você sente?
Alucinações cenestésicas: O que você sente? Onde você sente? Quem faz isso?
Alucinações cinestésicas: Qual sensação? Você se sente movimentar?
Alucinações funcionais: Como isso começa? É desencadeado por alguma coisa? Acontece todas
as vezes? O objeto é real?
Alucinações combinadas, reflexas ou sinestésicas: Só acontece isso? Ou acontece mais alguma
coisa?
Alucinações extracampianas: Essa pessoas de costas é você? Você está vendo através de uma
parede?
Alucinações Hipgnagógicas: Isso acontece quando você está adormecendo?
Alucinações Hipnopômpicas: Isso acontece quando você está acordando?
Alucinação autoscópica: É você nessa alucinação?
Alucinose: Você acredita que essa isso é verdadeiro? Você tem consciência de que isso é uma
alucinação? Você sabe que isso é patológico?
Estranheza do percebido: Você notou algo de diferente? O mundo mudou? Qual foi a mudança?
Por que você acha isso?
Juízo
Esperar a paciente demonstrar um possível delírio para tentar ver se, de fato, trata-se de um
delírio pela presença de todas as características necessárias. Identificar a fase pelo relato dele
em relação ao possível delírio. Analisar a construção (percepção, representação ou intuição
delirante) e a estrutura do possível delírio. Analisar qual o tipo melhor se encaixa.
Quando e como começou? O que você sentiu? O que faz você acreditar nisso? Alguém próximo
compartilha disso? Como você convive com isso hoje? Está ocorrendo neste exato momento?

Pensamento

Linguagem

Consciência do Eu
Quem executa suas ações? Existe algo ou alguém que te impede de fazer algo? Você se sente
dividido? Você se sente diferente? O que acha do mundo que o cerca?

Vontade
Você faz o que tem vontade ou alguém controla o que você faz? Suas vontades são suas ou
outra pessoa deseja no seu lugar? Alguém comanda o que você faz ou deseja?

Psicomotricidade
Observar se existe lentificação ou rapidez nos movimentos. Observar postura do paciente.

Afetividade
Sente-se nervoso? Sente-se agoniado? Com inquietação interna? Sente angústia ou ansiedade?
Sente medo ou temores? Sente-se tenso? Tem dificuldades para relaxar? Tem dificuldades para
se concentrar? Tem insônia? Sente dores de cabeça, dores nas costas? Tem taquicardia, falta de
ar?

Você tem se irritado com mais facilidade que antes? Os ruídos do ambiente, seja da televisão, de
pessoas falando, buzinas, te incomodam muito? As crianças te incomodam? Tem discutido ou
brigado com facilidade? As vezes acha que vai explodir? Os nervos estão a flor da pele? Se sim,
tem, às vezes, vontade de matar ou esganar alguém?
Você tem se sentido triste ou melancólico? Desanimado? As coisas que lhe davam prazer agora
lhe são indiferentes? Sente-se cansado, sem energia? Sente-se fraco? Não se alegra com mais
nada? Perdeu ou aumentou o apetite ou o sono? Perdeu o interesse pelas coisas? Tem vontade
de sumir ou morrer? Sente-se sem esperança, sem saída? Sente tédio? As tarefas rotineiras
passaram a ser um fardo para você? Prefere se isolar, não receber visitas? Sente um vazio por
dentro? Às vezes, sente-se como se estivesse morto?

Sente-se mais alegre que o comum? Mais disposto? Tem, nos últimos dias, mais vontade de falar
e andar que geralmente? Sente-se mais forte? Mais poderoso? Sente o tempo passar mais
rápido? Tem muitos amigos? Eles são importantes? Tem propriedades ou é uma pessoa
influente? Você se acha inteligente? Acha-se uma pessoa especial?

Verificar se essas alterações são mais frequentes e intensas pela manhã, tarde ou noite.
Perguntar há quanto tempo o paciente tem esses sintomas, o que desencadeou, o que os faz
piorar ou melhorar.

Verificar o padrão de reações emocionais do paciente (intensas ou atenuadas, fáceis ou difíceis,

rápidas e superficiais ou profundas e duradouras). Investigar que sentimentos predominantes o
paciente tem pelas pessoas significativas de seu convívio. Você tem muitos amigos? Os vê com
frequência? Como você se dá com seus familiares? Como são esses relacionamentos? Tem
inimigos ou pessoas que odeia? Como isso começou?

Você ri ou chora facilmente, sem que haja um motivo muito relevante?

Hipóteses Diagnósticas

Eixo I -

Eixo II -

Eixo III –

Eixo IV –

Eixo V –

Planejamento Terapêutico