ANAMNESE

1) DADOS PRIMÁRIOS
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Naturalidade:
Profissão:
Escolaridade:
Religião:

2) DADOS SECUNDÁRIOS
Pai:
Mãe:
Tem irmãos:
Foi criado(a) pelos pais biológicos?
Situação civil:
Se for divorciado(a), tempo de divórcio:
Tempo de casado:
Nome do cônjuge:
Possui filhos? Quantos? Idade

3) QUEIXA PRINCIPAL: (porquê buscou a psicoterapia)

4) HISTÓRICO DE SAÚDE
Sono:
Tem pesadelos?
Percebe sintomas de ansiedade/ depressão/TOC/TDAH
Tem boa concentração:
Tem boa memória:
Se irrita facilmente?
Chora com facilidade?
Faz uso de alguma medicação? Motivo: Há quanto tempo?
Percebe algum efeito da medicação?
Faz uso de bebidas/cigarros ou outros tipos de droga? Há quanto tempo

5) HISTÓRICO FAMILIAR
Algum familiar com diagnóstico de transtorno? Grau de parentesco

6) HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL: (nascimento, desenvolvimento, puberdade, inicio da

atividade sexual, trabalho, hábitos, lembranças significativas da infância e
adolescência)

7) Já fez terapia antes? Se sim, por qual motivo

8) O que busca através da terapia? (objetivos claros)
9) Como você se vê em relação aos seus objetivos?