ROTEIRO DE ANAMNESE COM RESPONSÁVEIS DE ADOLESCENTES

Identificação

Nome completo:
Sexo: ( ) F ()M
Data de Nascimento: _____ Idade:__
Estado Civil:
Religião: Raça:
Filhos: ( ) sim ( ) não Quantos: _________ Idades:__________
Escolaridade:
Profissão:
Número para contato 1:
Número para contato 2: ___________
Endereço: _________
Com quem reside: ______________
Orientação sexual: __________________________
Qual é o melhor turno para os atendimentos?
(destacar primeira e segunda opção)
Data do atendimento:

1. Filiação:
Nome da mãe: Idade:
Escolaridade: Religião:
Profissão:
Nome do pai: Idade:
Escolaridade: Religião:
Profissão:
2. Queixa inicial:
3.1 Qual foi o motivo da procura por atendimento psicológico?

3.2 Você consegue me relatar uma breve história de sua queixa (motivo)? Desde
seu início, até o atual momento.
3.3 Você consegue me descrever quais impactos este problema está provocando na
na vida de sua filha?
.

3.4 Sobre os motivos que levaram a buscar acompanhamento psicoterápico, você

teria algo a mais a acrescentar?

3.5 Procura espontânea: ( ) sim ( ) não

3.6. Já recebeu algum diagnóstico? Se sim qual foi, e por qual profissional. Teria o
documento?

3.7 Utiliza medicamentos Se sim, quais. Qual a dosagem? A quanto tempo.

3.8 Já fez terapia antes: ( ) sim ( ) não

3.9 Já fez algum tratamento médico? Onde foi feito? Quando? Por qual motivo?

4.0 Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? Quais as reações diante da cirurgia?

4.1 Há grau de parentesco entre os pais?.

4.2 Qual horário que vai dormir?

4.3 Medo ou fobias De que? Motivo?

4.4 tiques ( ex: roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios, movimentos não
funcionais repetitivos). Sim ( ) Não ( )

4. Aspectos relacionados a história de vida

4.5 Como está o desenvolvimento e as relações sociais no colégio?

4.6 Tem crises de ansiedade?

4.7 Como está a relação familiar?

4.8 O que ela costuma fazer em momentos de lazer?

5.0 Quais são suas atividades de autocuidado diário?

5.1 Quais são, pra você, seus pontos positivos e negativos da sua filha?
5.2 Descreva um dia típico, como é a rotina ao acordar até a hora de ir dormir.

5.3 Quais são as atividades realizadas pela filha no tempo livre?

5.4 Tem algo que sua filha gosta de fazer, precisa fazer porque é importante, mas
está evitando?

5.5 Relate um pouco de como ela era quando criança? Andou com que idade? Já
sabia falar com dois aninhos? Quando foi para a escola, aprendia com facilidade ou
em algum momento as professoras chamaram o Sr.(a) para conversar?

5.6 Quais são suas expectativas como responsável em relação ao processo

psicoterapêutico?