Inventário Multimodal* da História de Vida

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os
problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa,
você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões
de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se
àvontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por
serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.

INFORMAÇÕES GERAIS Data: 14/06/2021

Nome: Lorena Wrencher Fonseca Rodrigues
Endereço: Rua Otacílio Nunes, 128 /apt 102
Números de telefone: Dia 21 965040662 Noite 21 965040662
Idade: 15 anos Profissão: estudante Sexo: feminino Data de Nascimento: 30/08/2005
Local do Nascimento: Laranjeiras Religião: Cristã, porém a frequência da presença na igreja tem
sido reduzida.
Altura: 1,65m Peso: 60kg Seu peso varia? Sim X Não __ Caso sim, em quanto? Tenho a facilidade
de engordar durante as crises de ansiedade,
mas acredito que equilibre por conta da academia.
Você tem um médico da família? Sim __ Não X Nome do médico da família: ________________
N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _____________________________
Estado civil (marque um): Solteiro X Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __ Viúvo __
Vive com alguém? _____ Casou de novo: Quantas vezes? _______________
Você mora em: Casa X Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora? (Marque
todos que se apliquem): Sozinho __ Pais X Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros
(especifique) mãe e padrasto.
Que tipo de trabalho faz atualmente? _______________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ Não __ Se não, por favor explique: _____________________
________________________________________________________________________________
Que tipos de emprego você já teve? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________

Psicóloga Karla Jéssyka Mello de Oliveira | CRP: 05/47814

E-mail: karlajessyka@hotmail.com / Tel.: 22 988352504
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus
problemas? Sim X Não _____
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não X
Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________
Você já tentou suicídio? Sim ___ Não X
Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim X Não ___
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não X
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL

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Pai: Nome: Allan Fonseca Rodrigues Idade: 46 anos
Profissão: motorista Saúde: diabético e hipertensão
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________
Mãe: Nome: Tatiane Wrencher Alves Dos Santos Idade: 41 anos
Profissão: vendedora Saúde: normal
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) 4 anos e 24 anos Idade(s) da(s) irmã(s) _________________
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: São por parte de pai, de mães diferentes e o
contato não
é tão freqüente assim. Quase não os - vejo.
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e
presente):
Tranquilo, raramente estressado, risonho, brincalhão, divertido, carinhoso, humilde, bondoso e
muito amigo.
Foi uma das pessoas que mais marcaram a minha infância, em questão de brincar e ser participativo.
Nossas viagens
e momentos foram muitíssimos importantes e serviu de bastante aprendizado alguns desses
momentos. Atualmente
quase não nos vemos, mas mantemos o conato pelo celular.

Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e
presente):
Estressada, mandona, talvez um pouco implicante, protetora, fil e é conselheira ás vezes.
Antigamente éramos mais carinhosas uma com a outra, conversávamos mais e éramos mais amigas.
Acredito que por ela ter a mente um pouco mais fechada e se preocupar muito no que as pessoas
vão falar ou
pensar sobre mim, ela acaba nos afastando um pouco por discordarmos dessa situação em
especifica.

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De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?
Meu pai raramente me punia ou brigava comigo, era mais de conversar. Minha mãe sendo um
pouco
mais brava, brigava e gritava em uma freqüência maior. Quando era menor me dava umas
chineladas, hoje em dia está melhor
nesse quesito, acredito que pela maturidade alcançada de ambas.

Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de
compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
Como meus pais se separaram “cedo”, minha mãe trabalhava e eu ficava com os meus avos. O
clima sempre foi e
continua sendo amoroso e carinhoso, onde me sinto em paz e esqueço de alguns problemas.
Atualmente morando com a minha e meu padrasto, o clima é estressado e um pouco
engraçado pelas brincadeiras do meu padrasto (momentos de descontração).

Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não X
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim X Não X
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo: 5
anos (ambos)
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim __ Não ___
Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em que você era (ou é) forte na escola? Matemática
Em que você era (ou é) fraco na escola? Geografia
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? 1° ano do ensino médio.
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância /adolescência:
X Infância feliz __ Poucos amigos X Fortemente tiranizado
__ Infância infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com
X Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite
__ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento

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X Problemas médicos __ Uso de álcool X Outros: dependência emocional,
__ Ignorado X Severamente punido medo de lidar com a morte de
pessoas que eu amo.

DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS

Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:
Acredito que o medo esteja me consumindo e acabo deixando de sonhar e planejar o futuro, pois
tenho me preocupado mais com problemas que talvez nem sejam reais, mas a minha mente
os planeja e fazem parecer tão reais. É muito difícil lidar com todos esses pensamentos e as
negatividades que eles trazem. E me culpo um pouco por ter pensado mais em ajudar as pessoas,
do que em mim mesma. Acabei esquecendo-se de cuidar de mim.

Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):

__ Incomoda levemente __ Incomoda moderadamente X Muito grave
__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante
Quando seus problemas começaram? Há +/- 1 ano.
Quando parece que seus problemas pioraram? Quando não consegui controlá-los mais e nem me
auto-ajudar.
O que você já tentou que tenha sido útil? Distrair-me; sair, ficar com pessoas que eu ame
O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente? 4
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA

Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? Acredito que seja uma forma de se
ajudar e
se expressar com alguém que te entenda e de fato possa te ajudar.
Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? Pra sempre
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? Compreensão, mente aberta e ser
cuidadoso

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ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS
A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a
identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará
estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades específicas. A
seção a seguir está organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos,
Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos, Relações Interpessoais e Fatores
Biológicos.
COMPORTAMENTOS
Marque os comportamentos que com freqüência se aplicam a você:
X Comer demais X Perda do controle __ Evitação fóbica __ Explosões de cólera
__ Uso de drogas __ Tentativas de X Choro __ Comportamento
suicídio agressivo
X Sem assertividade __ Compulsões X Gasta dinheiro __ Explosões de cólera
X Comportamento __ Fuma __ Não consegue __ Outros:
estranho manter um emprego
__ Bebe demais __ Introvertido X Insônia
__ Trabalha demais __ Tiques nervosos __ Arrisca-se muito
__ Procrastinação X Dificuldade de X Preguiçoso
concentração
X Reações impulsivas __ Distúrbio do sono __ Problemas de apetite

Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha:

O que você gostaria de começar a fazer? Algum outro esporte ou algum curso.
O que você gostaria de parar de fazer? Talvez a academia.
Como você gasta seu tempo livre? Na companhia de pessoas que eu ame, sair para comer, me
organizar e
organizar o quarto.
Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? Maquiar-me ou
maquiar as pessoas.
Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim X Não X
Caso positivo, por favor explique: Caso eu tenha algo pendente; trabalho para enviar, alguma coisa
para fazer, não. Mas se estiver totalmente livre, relaxo sim.
Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? Me formar em medicina e ser
feliz novamente
Marque os sentimentos que com freqüência se aplicam a você:

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__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado
X Irritado X Culpado __ Relaxado __ Otimista
X Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros:
X Deprimido __ Desamparado X Infeliz
X Ansioso __ Envergonhado __ Chateado
__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso
X Em conflito X Sem esperança X Solitário
__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito

Liste seus principais medos: Engravidar antes dos 26, não conseguir me formar, perder os meus
avós,
decepcionar quem espera muito de mim, ficar sozinha e não conseguir melhorar.
Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente? Amor e carinho
Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? Durante
as crises
de ansiedade.
Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado: Passar o tempo com as pessoas
que eu amo, sorrir
e fazer coisas que eu goste em boa companhia, conversar, assistir jogo de futebol, tomar banho e
cuidar de mim...

SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque as sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você:
X Dor abdominal __ Problemas sexuais X Dor nas costas __ Ardência ou coceira
na pele
__ Dor ou queimação X Problemas X Tremores X Batimentos cardía-
ao urinar intestinais cos acelerados
__ Dificuldades __ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser
menstruais tocado
__ Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo
X Tonteiras X Problemas de __ Ondas de calor X Distúrbios visuais
estômago
X Palpitações __ Tiques __ Náusea __ Problemas de
audição

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X Espasmos X Fadiga __ Problemas de pele __ Outros:
musculares
__ Apagamento __ Cãibras X Boca seca

Que sensações são:

Agradáveis para você? Carinho e sentir reciprocidade
Desagradáveis para você? Brigas, presenciar alguém mal e não saber como ajudar

IMAGENS
Marque as imagens que se aplicam a você:
Eu imagino a mim mesmo:
__ Sendo feliz __ Ferindo os outros __ Que estão falando
de mim
X Não adaptado(a) __ Sendo seguido(a) __ Que estão rindo de X Estando
mim desamparado(a)
__ Bem sucedido(a) __ Sendo enganado(a) __ Fracassando X Sendo promíscuo(a)
X Perdendo o controle __ Sendo agressivo(a) X Sendo responsabi- __ Outros:
lizado(a)
Eu tenho:
__ Imagens sexuais prazerosas X Imagens de solidão
__ Imagens desagradáveis da infância __ Imagens de sedução
X Imagens corporais negativas X Imagens sendo amado
__ Imagens sexuais desagradáveis __Outras:

Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável: As viagens que vazia com meu
pai
para arraial do cabo em todos os carnavais, durante a minha infância.
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável: Brigas frequentes da minha
mãe
com o meu padrasto.
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": Colo dos meus avós.
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho
diário: Esse conflito de pensamentos, os bons querendo apagar os ruins e lutando por isso.

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Com que freqüência você tem pesadelos? Não! Amo sonhar.

PENSAMENTOS
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo:

X Inteligente __ Um João Ninguém X Dificuldades de __ Indigno de

concentração confiança
__ Confiante __ Inútil __ Problemas de __ Desonesto
memória
X Vale a pena __ Mau __ Atraente __ Feio
__ Ambicioso X Louco X Não consegue tomar __ Perseverante
decisões
X Sensível X Ingênuo __ Idéias suicidas X Bom senso de
humor
__ Inadequado X Confuso X Preguiçoso __ Trabalho duro
__ Estúpido X Digno de confiança X Não atraente X Pensamentos
horríveis
__ Moralmente __ Sem valor __ Indigno de amor X Problemático
degenerado
X Leal X Com desvios X Honesto __ Cheio de remorsos
__ Incompetente __ Indesejável __ Outros:

O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca? Fazer de tudo por alguém que
você não tem certeza
se faria por você.
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim X Não __ Caso a resposta
seja sim, quais são esses pensamentos? Todos os meus medos, estão presentes no meu cotidiano e
principalmente nos meus pensamentos.
Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento? Se
algo não sai como esperado ou como
me organizei, fico irritada e as vezes desconto no mais próximo.
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente reflete
suas opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente

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Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 4 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5

RELAÇÓES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? Sim X Não __
Você mantém essas amizades? Sim X Não __
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não X Na faculdade? Sim __ Não __
Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim __ Não X
Descreva quais relações davam a você:
Alegria: viagens com meu pai, ir para escola e ter o mesmo rendimento de antes, não ter
tantos medos e conseguir controlá-los.
Sofrimento: não era de muito sofrimento, mas o início dos medos crescendo dentro de mim, me
causou sofrimento.
Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus
pensamentos mais íntimos? Sim X Não __

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Casamento (ou uma relação de compromisso)
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? Há uns 3 anos.
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? ____________________________
Há quanto tempo está casado(a)? __________________________________
Qual é a idade do seu esposo(a)? 18 Qual a profissão dele(a)? Estudante
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): Carinhoso, protetor, amigo...
Do que você mais gosta no seu esposo(a)? A sinceridade
Do que você menos gosta no seu esposo(a)? Teimosia
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? Atualmente amadurecemos e lidamos melhor
com os problemas, mas bem no inicio era difícil
o diálogo. Ambos sempre estavam certos.

Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu relacionamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos você tem? __________
Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________
________________________________________________________________________________

Relações sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?
Não, minha avó era a única que conversava e conversa sobre comigo.

Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo?

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Há algum tempo, os primeiros conhecimentos veio da escola, uma matéria chamada programa de
saúde.

Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim __ Não X
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das
subseqüentes?
Respeitosa.

Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim X Não __

Se não, por favor explique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não X
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: mentirem para mim

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Posso chocar você por: te ver triste e não poder ajudar
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: “engraçada, inteligente, amorosa e
orgulhosa no fundo”
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: “gente boa(o que em excesso pode ser ruim), sincera,
sentimental, responsável, confiável, sensível e tem umas cismas nada haver, fica mal e começa a
pensar em coisas ruins.”
Pessoas que não gostam de mim: não tiveram a oportunidade de me conhecer
Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação
amorosa? Sim __ Não X
Caso a resposta seja sim, por favor explique: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FATORES BIOLÓGICOS
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim X Não __
Caso afirmativo, por favor especifique: Tenho tonteira e vertigens há alguns meses.
Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente:
Remédio passado pelo otorrino: Betina.
Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim X Não __
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim X Não __
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência? Todos os dias faço academia.
Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Histórico menstrual
Idade da primeira menstruação: 11 Você estava informada? Sim X Não __
Você se assustou? Sim __ Não X Seus ciclos são regulares? Sim X Não __
Duração 6 á 7 dias Você tem cólicas? Sim X Não __
Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim X Não __
Data da última menstruação: 09/06/2021

Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você:

Nunca Raramente Ocasionalmente Freqüentemente Diariamente

Fraqueza muscular X
Tranqüilizantes X
Diuréticos X
Pílulas dietéticas X
Maconha X
Hormônios X
Pílulas para dormir X
Aspirina X
Cocaína X
Analgésicos X
Narcóticos X
Estimulantes X
Alucinógenos (ex: LSD) X
Laxativos X
Cigarros X
Tabaco (especifique) X
Café X
Álcool X
Pílulas anticoncepcionais
Vitaminas X
Comer de menos X

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Comer demais X
Comer bobagens X
Diarréia X
Prisão de Ventre X
Gases X
Indigestão X
Náuseas X
Vômitos X
Azia X
Tonteiras X
Palpitações X
Fadiga X
Alergias X
Pressão alta X
Dor no peito X
Respiração curta X
Insônia X
Dorme demais X
Sono intermitente X
Acorda cedo demais X
Dores de ouvido X
Dores de cabeça X
Dores nas costas X
Faz hematomas ou X
sangra facilmente
Problemas de peso X
Outros:

PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo
"1" a mais baixa e "7" a mais alta.
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COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 1 2 3 4 5 6 7
como "realizadoras" - elas são orientadas
para a ação, gostam de se ocupar, querem
ter as coisas feitas, entram em vários
projetos. O quanto você é um
"realizador"?
SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais e 1 2 3 4 5 6 7
podem ou não expressar isso. Quão
emocional é você? Quão profundamente
você sente as coisas? Quão passional é
você?
SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 1 2 3 4 5 6 7
experiências sensoriais, tais como: sexo,
alimentação, música, arte, e outros
“prazeres sensoriais”. Outras são muito
conscientes das menores dores e
desconfortos. Quão "ligado" é você em
suas sensações?
IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no 1 2 3 4 5 6 7
"sonhar acordado"? Isto é diferente de
pensar ou fazer planos. Isto é um “pensar
com imagens”, visualizando experiências
reais ou imaginárias, deixando sua mente
fluir. Quanto você pratica a formação de
imagens?
PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e 1 2 3 4 5 6 7
gostam de planejar as coisas. Elas gostam
de racionalizar as coisas. O quanto você é
“pensador” e “planejador”?
RELAÇÕES INTERPESSOAIS Quão importantes são as outras pessoas 1 2 3 4 5 6 7
para você? Esta é a sua auto-avaliação
como um ser social. Quão importantes
são para você as grandes amizades, a
tendência de procurar as pessoas, o
desejo de intimidade? O oposto é ser um
"solitário".
FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde? 1 2 3 4 5 6 7
Você evita os maus hábitos como fumar,
beber demais, tomar muito café, comer
demais, etc? Você se exercita
regularmente, dorme o suficiente, evita
comer bobagens e cuida do seu corpo em

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 geral?
Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você
ache que seu terapeuta deve ser informado:
Acho que a minha infância pode ter sido extremamente importante para me deixar um pouquinho
mais esperançosa de que nem tudo será ruim para sempre,
talvez seja só uma fase. Vai passar! Tive momentos legais com meu pai, meus avos sempre
estiveram presentes na minha vida e me ensinaram tudo que eu sei, principalmente sobre amor.
Sou grata por tudo que fizeram e fazem por mim. E entendo que seja necessário passarmos por
momentos difíceis para nos tornarmos mais fortes. Mesmo que doa muito.

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