QUESTIONÁRIO MULTIMODAL DA VIDA

PESSOAL
Este questionário tem como objetivo obter um quadro compreensivo do seu
passado, permitindo assim, uma visão mais completa da sua história de vida.
Preenchendo este questionário da maneira mais completa e precisa possível, você
facilitará seu programa terapêutico.
As questões podem ser respondidas em casa, e caso haja alguma dúvida,
estas serão esclarecidas durante as sessões. Se você não desejar responder a
algumas questões, escreva “não me interessa responder”.
Lembre-se que ninguém terá acesso aos seus registros sem sua permissão.

Data
1. DADOS GERAIS
Nome:

Idade: Escolaridade: Ocupação: Estudante

____ ________ ________ ____ ____ ______

Endereço:

Telefones:
Residência Celular
Trabalho _____________ ________ Recado ___________ _________

Por quem foi indicado?

Com quem está vivendo atualmente? (Colocar o nome de todas as pessoas):

Estado Civil (Marque a opção correta):

( ) Solteiro(a) ( ) Noivo(a) ( ) Casado(a)
( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
Se for casado (a) ou viver com alguém, cite o nome, idade e ocupação:

Religião:
 Adulto
2. DADOS CLÍNICOS
A) Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e
sua duração:

B) Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de sua (s) queixa (s), desde
o início até o presente:
.

C) Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade de seu (s)

problema(s):
( ) Leve incômodo ( ) Extremamente grave
( ) Moderadamente grave ( ) Totalmente incapacitante
( ) Bem grave

D) A quem você já consultou anteriormente sobre o (s) seu (s) problema (s) atual (ais)?

E) Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso positivo, qual, em que
quantidade e com que resultados?
o

3. DADOS PESSOAIS
A) Data de nascimento: .

B) Condições de sua mãe durante a gravidez (até onde souber):

C) Marque os itens que ocorreram durante sua infância:

( ) Terrores noturnos ( ) Enurese Noturna (urinar na cama) ( ) Sonambulismo
( ) Chupar os dedos ( ) Roer as unhas ( ) Gagueira
( ) Temores ( ) Infância feliz ( ) Infância infeliz
Outros itens?

D) .
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Ruim

E) Saúde durante a
adolescência:
() Excelente ( ) Boa ( ) Ruim

Relação de doenças:

F) Peso atual:

G) Você já foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? (Fazer relação, indicando

idade na época):

H) Algum acidente? .
I) Faça uma lista dos seus cinco principais temores:

J) Sublinhe as palavras que se aplicam a você:

Cefaléias- Palpitações- Distúrbios intestinais- Raiva- Pesadelos- Tensão- Depressão-
Incapaz de descansar- Não gostar de fins de semana- Não consegue fazer amigos-
Não consegue se manter em um emprego- Problemas financeiros- Sudorese
excessiva- Idéias de suicídio- Problemas sexuais- Muita ambição - Sentimentos de
inferioridade- Problemas de memória- Solidão - Uso freqüente de analgésicos e
aspirinas - Desmaios- Uso de drogas- Desmaios- Ansiedade- Inapetência- Insônia-
Alcoolismo- Tremores- Vertigens- Distúrbios estomacais- Fadiga- Uso de sedativos-
Entrar em pânico- Conflitos- Alergias- Se envergonha com outras pessoas- Não
consegue tomar decisões- Condições familiares ruins- Incapaz de se divertir -
Dificuldades de concentração.
Outros

K) Sublinhe as palavras que se adaptam a você:

Inútil- Desprezível- Um “João ninguém”- A vida é vazia- Inadequado- Estúpido-
Incompetente- Ingênuo- “Não consegue fazer nada certo”- Culpado- Mau- Moralmente
errado- Pensamentos horríveis- Hostil- Pleno de ódio- Ansioso- Agitado- Covarde-
Indeciso- Vive em pânico- Agressivo- Feio- Deformado- Sem atrativos- Repulsivo-
Deprimido- Solitário- Não amado- Equivocado- Aborrecido- Impaciente- Confuso- Infiel-
Sempre em conflito- Arrependido- Respeitável- Compreensivo- Atraente- Fiel -
Respeitador.
Outros

L) _____________________________________
 M) Como é ocupada a maior parte do seu tempo livre_____ _________

N) Habilidades acadêmicas: potencialidades e pontos fracos:

O) Você já foi alguma vez severamente importunado ou incomodado? Como? Quando?

sim, na escola.

P) Você faz amigos facilmente?.

Q) Você os mantém?.
4. DADOS LABORATIVOS

A) Que tipo de trabalho você está desenvolvendo atualmente?

B) Tipos de trabalho desempenhados no passado:

C) Se for negativo, em que aspectos você não está satisfeito?)

D) Quanto você ganha? __________ __

E) Quanto você gasta?
F) Ambições passadas:

G) Ambições atuais: .

5. HISTÓRIA SEXUAL
A) Atitude dos pais em relação a sexo (Se havia informações e discussões sobre sexo
em casa

B) Quando e como ocorreu o seu primeiro conhecimento sobre sexo?

C) Quando você se tornou consciente pela primeira vez dos seus próprios impulsos
sexuais?

D) Você já sentiu alguma vez ansioso ou culpado por sentir-se excitado ou por
masturbar- se? Explique:
.
 E)

Cite quaisquer detalhes importantes em relação à sua primeira ou as subsequentes

experiências sexuais:

F) A sua vida atual é satisfatória? Explique: Sim, pois não está querendo ter família agora.
.___ ___ ________ ____ ______

G) Informe sobre quaisquer reações significativas heterossexuais e/ou homossexuais: ___

6. HISTÓRIA MENSTRUAL
A) Idade da menarca: Você foi informada a respeito, ou
ficou assustada quando ocorreu pela primeira vez? ________ ___

B) Suas menstruações são regulares? _________

C) Você sente dores? Qual (ais)

D) Data do último período menstrual:.

E) Sua menstruação afeta seu humor? Como?_.___ ________ ___

7. HISTÓRIA CONJUGAL
A) Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes do casamento?__________
Idade do esposo (a): ________ Ocupação: __________________________

B) Personalidade do esposo (a) (Em suas palavras):

C) Em que áreas há compatibilidade?

D) Em que áreas há incompatibilidade? ___ ___ ________ ___

.

E) Como você se relaciona com seus parentes afins? _____________________________

(F) Você tem filhos? Quais seus sexos e suas idades? ___ __________ _________
(G) Comentários sobre casamentos/ relacionamentos anteriores e detalhes: ___________
 8. DADOS FAMILIARES:
A) PAI:
Nome:
Vivo ou falecido?
Se vivo, qual sua idade atual?
Ocupação
Dados de sua saúde:

B) MÃE:
Nome:
Viva ou falecida?
Causa do óbito:
Se viva, qual sua idade atual?
Ocupação:

Cabeleira, domestica
Dados de sua saúde: Audição problema em decorrência de um acidente.

C) IRMÃOS:
Número de irmãos, seus respectivos sexos e idades:
RELACIONAMENTO COM IRMÃOS(ÃS):
No Passado
Atualmente:

D) Dê uma descrição da personalidade do seu pai em relação a você e sua atitude (no
passado e no presente):

E) Dê uma descrição da personalidade de sua mãe em relação a você e sua atitude (no
passado e no presente):
.

F) De que maneiras você foi punido (a) por seus pais quando criança? Agressões fisicas.
 G) Dê uma descrição do ambiente familiar em que você foi criado (a), mencionando o
grau de compatibilidade entre pais e filhos: Era um ambiente tranquilo, mais ou menos
________ ___

H) Voc
ê confiava em seus pais? Explique:

J) Seus pais o compreendiam? Explique:

__sim_____________________________________
.

K) De uma maneira geral você se sentia amado (a) e respeitado (a) por seus pais? Se
você tem um padrasto ou uma madrasta, dê a idade em que seu pai ou sua mãe se
casou novamente:

.
L) Faça um resumo de sua iniciação religiosa: _________ ___

M) Se você não foi criado por seus pais, quem o fez e entre que anos?___ _________

N) Quem são as pessoas mais importantes da sua vida?

.

O) Algum membro da família sofre de alcoolismo, epilepsia ou alguma outra coisa que
possa ser considerada como distúrbio mental?_ Não.________ ___

P) Alguém interferiu em seu casamento, trabalho, etc. (Pais, parentes, amigos?): _______
Não

Q) Existem quaisquer outros membros de sua família cujas informações sobre doenças,
etc, sejam importantes?

9. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
A) Relate quaisquer experiências angustiantes ou que lhe causassem medo não
mencionado anteriormente:
.

B) Cite os benefícios que espera obter com a terapia: Ajuda a conseguir um eprego, e
desvolver sua vida.______ ______
 C) Cite quaisquer situações que façam com que você se sinta calmo (a) ou relaxado (a):

D) Alguma vez você já perdeu o controle (irritabilidade, choro, agressão)? Descreva:

.

E) Favor acrescentar quaisquer informações que não tenham sido abrangidas por este
questionário e que possam auxiliar seu terapeuta a compreendê-lo (a) e ajudá-lo (a):

F) Você alguma vez tentou ou pensou seriamente em suicídio? Em caso positivo, favor
descrever:

10. AUTO-DESCRIÇÃO
A) Favor completar os seguintes itens:
Eu sou uma pessoa que
Toda minha vida
Desde que eu era criança
Uma das coisas que me orgulho é
Uma das coisas de que eu não posso me esquecer é____
Uma das boas coisas que ocorre quando se tem problemas é
Uma das maneiras pelas quais as pessoas podem me atingir é ____ _________
Eu poderia chocá-lo se
Uma mãe deveria
Se eu me zangasse com você
Um pai deveria
Se eu não tivesse medo de perder o controle_eu ____ ________ ___

Uma das coisas que eu me aborreço é _____ ________ ___

Se eu lhe dissesse o que estou sentindo agora __ ________ ____

Uma coisa ruim que ocorre quando se cresce é _

Uma das maneir pelas quais eu me mas não

faço as .
poderia ajudar,

11. AVALIAÇÃO SUMÁRIA

A) O que ocorre com seu atual comportamento que você gostaria de mudar? _______

B) Que sentimentos você gostaria de mudar (aumentar ou diminuir)?___

C) Que sensações são especialmente:

Agradáveis:
Desagradáveis:

D) Descreva uma imagem ou fantasia bastante agradável:

E) Descreva uma imagem ou fantasia bastante desagradável:

F) O que você considera como sendo seu pensamento ou idéia mais irracional? _____

G) Descreva os relacionamentos interpessoais que lhe trazem:

Alegria:
Desgosto:

H) Que características pessoais você acha que um terapeuta ideal deveria ter?____ _

I) Como você descreveria as interações ideais de um terapeuta com seus/ suas

clientes? ()

12. HISTÓRIA SEQUENCIAL

Favor resumir as memórias e experiências mais significativas entre as seguintes idades:
00-05:
06-10:
11-15:
16-20:
21-25:
26-30:
31-35:
36-40:
 1

41-45:
46-50:
51-55:
56-60:
61-65:
66- acima:

13. PALAVRAS DEFINIDORAS

Utilize o espaço para apresentar definições de você. Como elas seriam feitas por:
A) Você mesmo:
,

B) Por seu melhor amigo:

C) Por qualquer pessoa que não goste de você:

D) O que mais lhe chamou a atenção ao responder este questionário?__

E) Como você está se sentindo?___BEM _____ ____ ________ ___