Inventário Multimodal* da História de Vida

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os
problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa,
você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões
de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se à
vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por
serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.

INFORMAÇÕES GERAIS Data: 23/10/2020

Nome: ANA CAROLINA LAMBERTI STUQUE
Endereço: Rua Jacinto Felizardo Barbosa, nº 397, Centro, Miguelópolis-SP.
Números de telefone: Dia (16) 99241-9475_ Noite: o mesmo
Idade: 30 Profissão: Funcionária Pública Estadual Sexo: feminino Data de Nascimento: 30/07/1990
Local do Nascimento: Ituverava-SP Religião: católica
Altura:1,67 Peso: 88kg Seu peso varia? Sim _X_ Não __ Caso sim, em quanto? Uns 3 kg
Você tem um médico da família? Sim __ Não _X Nome do médico da família: ________________
N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? Por uma amiga
Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado _X Separado __ Divorciado __ Viúvo __
Vive com alguém? Sim, com meu marido. Casou de novo: Não. Quantas vezes? _______________
Você mora em: Casa _X_ Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora? (Marque
todos que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros
(especifique):Marido
Que tipo de trabalho faz atualmente? Sou assistente judiciário no TJSP
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim X Não __ Se não, por favor explique: _____________________
________________________________________________________________________________
Que tipos de emprego você já teve? Já fui estagiária no fórum, na procuradoria municipal e na
estadual e também já fui supervisora no IBGE – Censo 2010.
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus
problemas? Sim __ Não X
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não X
Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________
Você já tentou suicídio? Sim ___ Não _X_
Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim ___ Não X
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não X

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* Segunda edição, 1991
Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus
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HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai: Nome: Eusímio da Silva Stuque_________________________ Idade: 62 anos___
Profissão: Corretor de sementes Saúde: Excelente
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________
Mãe: Nome: Sandra Regina Lamberti Idade: 60 anos__
Profissão: Aposentada Saúde: Hipertensa e diabética
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) 28 anos Idade(s) da(s) irmã(s) 22 anos
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: Minha irmã é uma pessoa muito esforçada,
estudiosa, preocupada e que também me traz muitas preocupações, pois mora sozinha em
Uberlândia-MG.
Já meu irmão, que é só por parte de pai, não tenho muito contato, vejo-o somente quando em visitas
à casa de meu pai. Mas é bem mulherengo, exatamente como meu pai e falta um pouco de juízo.
Tem uma filha maravilhosa, minha afilhada.
_____________________________________________________________________________
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e
presente):
O meu pai sempre foi muito ausente quando eu era pequena. Tinha várias mulheres. Vivia viajando
e deixando a gente com minha mãe. Quando do divórcio, nos deixou em situação financeira muito
complicada, mas a dele também era.
Hoje tenho muito contato com meu pai. Conversamos todos os dias. Ele ainda viaja muito a
trabalho, mas estamos sempre nos falando. Ele é uma pessoa calma, e muito preocupada comigo.
Muitos dizem que sou a queridinha do papai.
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e
presente):
Minha mãe era muito nervosa, pois meu pai sempre vivia fora de casa e deixava ela com todas as
responsabilidades. Então sempre fui criada “a risca”, com muitas obrigações de casa e também da
escola. Ajudei a olhar minha irmã mais nova e a cuidar da casa desde pequena.
Hoje minha mãe é super tranquila, faz tudo que eu peço, adora vir na minha casa almoçar ou jantar
e está sempre presente na minha vida. É mais “puxa saco” da minha irmã, mas também não me falta
amor. Sempre me tratou da melhor maneira que ela pode.
_____________________________________________________________________________
De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?
Da minha mãe eu apanhava de chinelo e também ela danava.
Do meu pai nunca apanhei, era somente na conversa. Só dele me olhar quando tinha feito algo
errado que eu já tinha medo.

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Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de
compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
Meu pai e minha mãe nunca deram muito certo. Mas minha mãe sempre fez de tudo para sustentar o
casamento.
A relação entre pais e filhos sempre foi harmoniosa.

Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não _X, eu não
me sentia bem em contar esses tipos de coisas.
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim _X_ Não __
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo:
Tenho madrasta até hoje, mas nunca moramos juntos. Meu pai saiu de casa e foi morar com ela.
Isso aconteceu quando eu tinha uns 12 anos.
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim __ Não X.
Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em que você era (ou é) forte na escola? Matemática, Física e Gramática_________________
Em que você era (ou é) fraco na escola? História, Geografia, Literatura ___________
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? Sou formada em Direito e tenho pós
graduação.
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência:
_X_ Infância feliz __ Poucos amigos __ Fortemente tiranizado
__ Infância infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com
__ Problemas emocionais _X_ Problemas financeiros gozações
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite
__ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento
__ Problemas médicos __ Uso de álcool __ Outros:
__ Ignorado __ Severamente punido

DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS

Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:
Estou passando por um período de adaptação, pois casei recentemente e não está sendo fácil.
Trabalho fora de casa e também faço os serviços domésticos, ficando sempre muito cansada.
Meu esposo está falando em ter filho, e eu não sei se é isso que quero agora, o que acaba gerando
muita confusão na minha casa.
Estou me sentindo bem frustrada, não estou conseguindo fazer dieta e nem exercícios físicos. Só
pensando em comida.
Tudo é motivo de comer, se estou triste, alegre, realizada, insatisfeita com alguma coisa.
O dia que tem alguma festinha e tem comida, é sinal de muita alegria pra mim.
Só gosto de comer coisas que engordam, como doce, arroz, pão e isso está me atrapalhando muito,
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pois não estou conseguindo me controlar.

A família do meu esposo também me irrita muito. Eles são muito ligados uns aos outros e sempre
que quero chamar minha mãe pra vir em minha casa jantar ou almoçar, ele também quer chamar a
mãe e o pai dele. Eu fico muito nervosa e não aceito. Pra mim, minha sogra gosta só dela e de um
neto. E eu não suporto eles. Convivo porque precisa, mas não suporto.
Sempre que saímos pra ir a algum lugar a família dele quer ir junto, e isso também me deixa muito
nervosa.

Sou aquele tipo de pessoa que nada pode me contrariar. Se algo acontecer diferente do que planejei
já fico nervosa, irritada, que nem eu mesma não me aguento. Preciso muito melhorar isso.

Ai junta essa pandemia que não podemos passear pra lugar nenhum e esparecer, a coisa fica mais
difícil ainda.
_____________________________________________________________________________
Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):
__ Incomoda levemente __ Incomoda moderadamente _X_ Muito grave
__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante
Quando seus problemas começaram? Ahh eu não sei falar, mas a questão de não conseguir controlar
a comida é de uns 2 meses. E em relação à família do meu esposo, desde que nos conhecemos.
Quando parece que seus problemas pioraram? Depois do meu casamento. Não consigo fazer dieta e
nem exercícios. Uma canseira danada.
O que você já tentou que tenha sido útil? Já tentei acompanhamento com nutricionista, inclusive
acredito que estou gastando dinheiro atoa, pois não faço a dieta que ela manda.
Aliás, de acordo com a pergunta, acho que não tem sido útil né, porque não faço.
______________________________________________________________________________
O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente?
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA

Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? Eu acho que a terapeuta conversa
com a gente e vai nos mudando o modo de olhar as coisas, o modo de agir. Faz a gente enxergar o
que não vemos e a resolver nossos problemas.
_____________________________________________________________________________
Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? Ahh não tenho ideia. Acho que uns 4 meses.
_____________________________________________________________________________
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? Pessoa calma, centrada e com
bastante conhecimento em todas as áreas.
_____________________________________________________________________________

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ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS
A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a
identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará
estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades específicas. A
seção a seguir está organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos,
Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos, Relações Interpessoais e Fatores
Biológicos.
COMPORTAMENTOS
Marque os comportamentos que com freqüência se aplicam a você:
_X_ Comer demais _X_ Perda do controle _X_ Evitação fóbica __ Explosões de cólera
(acho que sim, mas
não sei direito o que é)
__ Uso de drogas __ Tentativas de __ Choro _X_ Comportamento
suicídio agressivo
__ Sem assertividade __ Compulsões __ Gasta dinheiro __ Explosões de cólera
__ Comportamento __ Fuma __ Não consegue __ Outros:
estranho manter um
emprego
__ Bebe demais __ Introvertido__ _X Insônia
_X_ Trabalha demais __ Tiques nervosos __ Arrisca-se muito
_X_ Procrastinação _X_ Dificuldade de _X_ Preguiçoso
concentração
__ Reações impulsivas __ Distúrbio do sono __ Problemas de
apetite

Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha: Inteligente, esforçada,
comprometida com o meu trabalho, dou o meu máximo em tudo que vou fazer.
_____________________________________________________________________________
O que você gostaria de começar a fazer? Dieta e exercício físico. É o que mais me faz falta nesse
momento e que mais está me incomodando.
______________________________________________________________________________
O que você gostaria de parar de fazer? Comer muito e só pensar em “gordices”.
______________________________________________________________________________
Como você gasta seu tempo livre? No celular em facebook, instagran e notícias.
________________________________________________________________________________
Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? Viajar, adoro passear,
ir no shopping.
________________________________________________________________________________
Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim _X_ Não __
Caso positivo, por favor explique: é assim: Sempre gostei muito de fim de ano, natal e ano novo,
mas ultimamente só tem sido desgosto, desânimo, chateação, nervoso, tristeza. O meu marido
sempre gosta de passar com a família dele, e ai quando vai passar na minha, a família dele fica
emburrada e falando na cabeça dele. Por exemplo: teve um ano que passamos o natal aqui na minha
cidade, quando foi véspera do ano novo, ele falou que iríamos para Caldas Novas pra passarmos o
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ano novo com meu pai, a irmã dele fez chantagem emocional falando que ele tinha que passar com
a família dele porque depois que perde não adianta ficar chorando. Esses tipos de coisas que
acontecem todos os anos. E eu acabo não tendo prazer mais em finais de ano, que coincidem com
minhas férias (recesso forense).
Feriados também mesma coisa, eu penso em fazermos um programa a sós com meu marido, pra
gente relaxar, e ele quer chamar a família dele junto. O que me causa estresse novamente.
A maioria dos feriados e finais de semana são de nervoso e raiva. Sendo obrigada a ir em lugares
que não quero (casa da sogra, por ex) pra não desagradar o marido.
Tenho a sensação de que casei mais com a família dele do que com ele.
Tudo ele tem que coloca-los junto.

Também fico muito apreensiva quando vou receber visita na minha casa, fico com medo de as
coisas não darem certo e de sempre tratar bem as pessoas na minha casa. Mas confesso que é bem
cansativo. Prefiro ficar no meu cantinho quietinha.

As viagens que tenho vontade de fazer são sempre para hotéis e pousadas, para não ter que ficar
tolerando muita gente na cabeça, como em casas de veraneio em praia.
________________________________________________________________________________
Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? Emagrecer e passear o final do
ano com meu marido, pra vê se não teria estresse...srsrsrs.
________________________________________________________________________________
SENTIMENTOS
Marque os sentimentos que com freqüência se aplicam a você:
__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado
_X_ Irritado __ Culpado __ Relaxado __ Otimista
X Triste X Feliz __ Ciumento __ Outros:
_X Deprimido __ Desamparado __ Infeliz
X Ansioso X Envergonhado X Chateado
__ Atemorizado X Arrependido X Tenso
_X Em conflito X Sem esperança __ Solitário
__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito

Liste seus principais medos: Do parto, perder minha família, ficar muito gorda, ladrão, bandido,
perder emprego, ficar doente.
________________________________________________________________________________
Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente? Competência no
serviço, alegria quando come algo gostoso.
________________________________________________________________________________
Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? Quando
alguém me fala alguma coisa que não me agrada e quando estou com fome.
________________________________________________________________________________
Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado: Quando passeava no shopping,
na hora de descansar e deitar, quando podia viajar e passear, quando como alguma coisa gostosa.
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque as sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você:
__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardência ou coceira
na pele
__ Dor ou queimação __ Problemas __ Tremores __ Batimentos cardía-
ao urinar intestinais cos acelerados
__ Dificuldades __ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser
menstruais tocado
_X_Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo
(mas logo passam)
__ Tonteiras X Problemas de __ Ondas de calor __ Distúrbios visuais
estômago
__ Palpitações __ Tiques __ Náusea __ Problemas de
audição
__ Espasmos X Fadiga __ Problemas de pele __ Outros:
musculares
__ Apagamento __ Cãibras __ Boca seca

Que sensações são:

Agradáveis para você? Acordar depois de dormir bem a noite; receber elogios do meu chefe e do
meu esposo; quando chego dos passeios de bike; viajar.
Desagradáveis para você? Fracasso, raiva, desgosto de algumas coisas.

IMAGENS
Marque as imagens que se aplicam a você:
Eu imagino a mim mesmo:
_X_ Sendo feliz __ Perdendo o controle __ Ferindo os outros _X_ Que estão falando
de mim
__ Não adaptado(a) __ Sendo seguido(a) __ Que estão rindo de __ Estando
mim desamparado(a)
_X_ Bem sucedido(a) __ Sendo enganado(a) __ Fracassando __ Sendo promíscuo(a)
__ Perdendo o controle __ Sendo agressivo(a) __ Sendo responsabi- __ Outros:
lizado(a)
Eu tenho:
__ Imagens sexuais prazerosas __ Imagens de solidão
__ Imagens desagradáveis da infância __ Imagens de sedução
_X_ Imagens corporais negativas __Imagens sendo amado
__ Imagens sexuais desagradáveis __Outras:

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Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável: Praia. Amo viajar para praia.
________________________________________________________________________________
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável: Notícias e imagens de
animais sendo maltratados. Isso acaba comigo.
________________________________________________________________________________
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": a casa da minha mãe, lugar onde eu
tenho toda liberdade do mundo, onde sou entendida e compreendida. Minha casa também.
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho
diário: Dieta. Covid.
________________________________________________________________________________
Com que freqüência você tem pesadelos? Não tenho muitos pesadelos. Mas tenho sonhos nada a vê.
srsrs
________________________________________________________________________________
PENSAMENTOS
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo:

_X_ Inteligente __ Um João Ninguém __ Dificuldades de __ Indigno de

concentração confiança
__ Confiante __ Inútil __ Problemas de __ Desonesto
memória
__ Vale a pena __ Mau __ Atraente _X_ Feio
__ Ambicioso __ Louco __ Não consegue tomar __ Perseverante
decisões
_X_ Sensível __ Ingênuo __ Idéias suicidas __ Bom senso de
humor
__ Inadequado _X_ Confuso __ Preguiçoso _X_ Trabalho duro
__ Estúpido _X_ Digno de _X_ Não atraente __ Pensamentos
confiança horríveis
__ Moralmente __ Sem valor __ Indigno de amor __ Problemático
degenerado
__ Leal __ Com desvios _X_ Honesto _X_ Cheio de
remorsos
__ Incompetente __ Indesejável __ Outros:

O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca? Encher minha casa de
cachorros. Uns 15.
________________________________________________________________________________
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim X_ Não __ Caso a resposta
seja sim, quais são esses pensamentos? Sou o tipo de pessoa que enquanto não fala o que está
sentindo, enquanto não desabafa não para de pensar e não consegue concentrar em mais nada.

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________________________________________________________________________________
Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento?
Preocupação com meu trabalho.
________________________________________________________________________________
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente reflete
suas opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente
Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 4 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5

RELAÇÓES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? Sim _X_ Não __
Você mantém essas amizades? Sim X Não __
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não _X_ Na faculdade? Sim __ Não _X_
Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim __ Não _X_
Descreva quais relações davam a você:
Alegria: Minhas amigas da escola; minhas primas.
________________________________________________________________________________
Sofrimento: Não sei.
________________________________________________________________________________
Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)

9
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus
pensamentos mais íntimos? Sim _X_ Não __
Casamento (ou uma relação de compromisso)
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? Há uns 2 anos. Só de vista.
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? Quase 2 anos.
Há quanto tempo está casado(a)? 1 ano e 5 meses.
Qual é a idade do seu esposo(a)? 32 anos Qual a profissão dele(a)? Advogado
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): Ele é muito família, gosta de estar sempre reunido com
a família toda, se preocupa com todos, tem uma personalidade forte, gosta das coisas muito certas e
tem muita paciência comigo. Não gosta de ficar brigado.
________________________________________________________________________________
Do que você mais gosta no seu esposo(a)? Da companhia e do jeito de cuidar de mim.
________________________________________________________________________________
Do que você menos gosta no seu esposo(a)? dessa questão que ele não “corta o cordão umbilical”,
sempre muito grudado nos pais.
________________________________________________________________________________
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? Essa aproximação de sogro e sogra, cunhados.
________________________________________________________________________________

Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem – Eu os tolero, porque precisa.
Quantos filhos você tem? Nenhum.
Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? Não tive
casamento anterior. E nunca mais terei.
________________________________________________________________________________
Relações sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?
Não. O sexo sempre foi um tabu na casa dos meus pais. Cenas mais sensuais em novelas, eram
mudadas de canal.
________________________________________________________________________________
Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo?
Acho que nas aulas de biologia da escola.
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________________________________________________________________________________
Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais?
Quando arrumei meu primeiro namorado, com 16 anos.
________________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim __ Não _X_
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das
subseqüentes? Não sei.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim _X_ Não __
Se não, por favor explique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não _X_
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: Não fazerem as coisas do jeito que eu acho que
deve ser.
________________________________________________________________________________
Posso chocar você por: Não sei.
________________________________________________________________________________
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: Encrenqueira.
________________________________________________________________________________
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: Inteligente.
________________________________________________________________________________
Pessoas que não gostam de mim: Minha sogra, um advogado aqui da cidade.
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Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação
amorosa? Sim __ Não _X_
Caso a resposta seja sim, por favor explique: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FATORES BIOLÓGICOS
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim _X_ Não __
Caso afirmativo, por favor especifique: Tenho medo de engordar muito e adquirir diabetes e pressão
alta, pois são hereditárias e minha mãe possui.
Também tenho medo do tumor que já tive em um dos ovários passar para o outro e ficar doente
novamente.
________________________________________________________________________________
Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente: Anticoncepcional –
Mercilon Conti
________________________________________________________________________________
Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não X
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim __ Não _X_
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência? ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família:
Eu já tive um tumor de ovário, o qual foi tratado em 2014 e estou curada.
Minha mãe é possuidora de diabetes e pressão alta.
Minha irmã e irmão possuem pedras nos rins.
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): Fiz duas cirurgias de
ovário em janeiro e março de 2014.
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: Nenhuma, graças a Deus.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Histórico menstrual
Idade da primeira menstruação: 11_ Você estava informada? Sim _X_ Não __
Você se assustou? Sim _X_ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim _X_ Não __
Duração 4 dias __________ Você tem cólicas? Sim __ Não __ As vezes tenho.
Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim _X_ Não __
Data da última menstruação: 22/10/2020

Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você:

12
 Nunca Raramente Ocasionalmente Freqüentemente Diariamente
Fraqueza muscular X
Tranqüilizantes X
Diuréticos X
Pílulas dietéticas X
Maconha X
Hormônios X
Pílulas para dormir X
Aspirina X
Cocaína X
Analgésicos X
Narcóticos X
Estimulantes X
Alucinógenos (ex: LSD) X
Laxativos X
Cigarros X
Tabaco (especifique) X
Café X
Álcool X
Pílulas X
anticoncepcionais
Vitaminas X
Comer de menos X
Comer demais X
Comer bobagens X
Diarréia X
Prisão de Ventre X
Gases X
Indigestão X
Náuseas X
Vômitos X
Azia X
Tonteiras X
Palpitações X
Fadiga X
Alergias X

13
Pressão alta X
Dor no peito X
Respiração curta X
Insônia X
Dorme demais X
Sono intermitente X
Acorda cedo demais X
Dores de ouvido X
Dores de cabeça X
Dores nas costas X
Faz hematomas ou X
sangra facilmente
Problemas de peso X
Outros:

PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo
"1" a mais baixa e "7" a mais alta.
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 1 2 3 4 5 6
como "realizadoras" - elas são orientadas 7
para a ação, gostam de se ocupar,
querem ter as coisas feitas, entram em
vários projetos. O quanto você é um
"realizador"?
SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais 1 2 3 4 5 6
e podem ou não expressar isso. Quão 7
emocional é você? Quão profundamente
você sente as coisas? Quão passional é
você?
SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 1 2 3 4 5 6
experiências sensoriais, tais como: sexo, 7
alimentação, música, arte, e outros
“prazeres sensoriais”. Outras são muito
conscientes das menores dores e
desconfortos. Quão "ligado" é você em
suas sensações?
IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no 1 2 3 4 5 6
"sonhar acordado"? Isto é diferente de 7
pensar ou fazer planos. Isto é um “pensar
com imagens”, visualizando
experiências reais ou imaginárias,
deixando sua mente fluir. Quanto você
pratica a formação de imagens?
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PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e 1 2 3 4 5 6
gostam de planejar as coisas. Elas 7
gostam de racionalizar as coisas. O
quanto você é “pensador” e
“planejador”?
RELAÇÕES Quão importantes são as outras pessoas 1 2 3 4 5 6
INTERPESSOAIS para você? Esta é a sua auto-avaliação 7
como um ser social. Quão importantes
são para você as grandes amizades, a
tendência de procurar as pessoas, o
desejo de intimidade? O oposto é ser um
"solitário".
FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde? 1 2 3 4 5 6
Você evita os maus hábitos como fumar, 7
beber demais, tomar muito café, comer
demais, etc? Você se exercita
regularmente, dorme o suficiente, evita
comer bobagens e cuida do seu corpo em
geral?
Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você
ache que seu terapeuta deve ser informado:
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