Questionário de avaliação inicial

Nome:
Endereço:
Telefone (cel):
Email:
Idade:
Sexo:
Religião:

Estado civil:
Se divorciado(a), quando divorciou-se?:
Se casado(a), há quanto tempo é casado?:
Se viúvo(a), quando seu companheiro(a) faleceu?:
Grau de escolaridade:

Profissão/Ocupação:
Você está trabalhando no momento? Se sim, período integral ou meio período?

Você estuda nesse momento? Se sim, período integral ou meio período?

Relacione o nome das pessoas que moram com você e o grau de parentesco com elas:

Profissão/Ocupação do companheiro(a) se for o caso:

Por favor, forneça as seguintes informações sobre sua família:

Mãe
Nome:

Idade e estado de saúde atual:

Se falecida, qual a causa?

Ocupação (passada e/ou atual)?

Pai
Nome:
Idade e estado de saúde atual:

Se falecido, qual a causa?

Ocupação (passada e/ou atual)?

Irmãos/Irmãs
Nomes e idades:

Onde morou/cresceu?

Seus pais já se separaram? ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, quando?

Eles casaram-se novamente? ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, quando?

Com que idade você saiu da casa de seus pais?

Se você foi disciplinado fisicamente quando criança, você chegou a ficar machucado com
o resultado?

Seus pais ou outra pessoa que tomava conta de você o machucaram propositadamente?

Você já teve algum contato sexual com alguma pessoa que não quisesse?

Você já foi vítima de algum trauma (eventos onde sua vida estava sob ameaça)?

Você já sofreu abuso físico ou sexual?

Por favor, forneça algumas informações gerais sobre sua vida profissional

Profissão/ocupação atual:

Se você é casado ou tem um companheiro(a), há quanto tempo estão juntos?

Você tem filhos? Cite o nome e idade se for o caso:

Descreva, por favor, resumidamente, os problemas que o(a) trazem a terapia:

Quais são os sintomas, qual a intensidade deles e qual a frequência com que eles
ocorrem?

Você já teve esses problemas antes? Se sim, quando?

Você já fez terapia antes, incluindo individual, casal, familiar ou grupo?

Caso tenha feito terapia antes, foi satisfatória?

Se sim, o que foi satisfatório?

Você já teve recomendação de hospitalização por dificuldades emocionais ou mentais?

Se sim, porque?

Você toma alguma medicação para dificuldades emocionais ou mentais?

Você usa outro tipo de medicação? Se sim, quais?

Você usa(ou) algum tipo de droga? Se sim, informe por favor tipo e frequência.

Se você tem usado algumas das substâncias acima, você acha que elas causam algum
problema em seu trabalho ou relacionamentos? Se sim, por favor, descreva
resumidamente.

Você bebe álcool? Se sim, quanto bebe?

Você acha que causa algum problema no seu trabalho ou relacionamentos? Se sim,
descreva resumidamente.

Você já teve recomendação para tratamento por abuso de álcool ou drogas?

Você já brigou fisicamente com alguém, incluindo esposo(a) ou companheiro(a)?

Você tem ou teve algum problema de saúde crônico, sério ou recorrente? Se sim,
descreva resumidamente.

Quando foi sua última visita a um médico? Qual foi o resultado?

Você tem algum histórico de problemas psiquiátricos ou emocionais?

Se sim, qual pessoa da família e qual o tipo de problema?

Você experimentou alguma fonte particular de estresse no último ano? Se sim, explique
resumidamente por favor.

Há algum profissional de saúde (ex.: psiquiatra, neuro) que eu possa ter informações que
poderiam ajudar no tratamento? Se sim, informe por favor o nome e telefone.