ANAMNESE

Dados Pessoais do Paciente:

Nome:
Estado Civil: Data Nascimento: / /

Religião: Sexo: Local Nascimento:

Data: / / Profissão:

Suas Dificuldades e Objetivos:

Por favor, liste resumidamente as dificuldades principais que o levaram a procurarajuda:

Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia:

Você e sua família:

1 – Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu Pai (se souber):

Qual idade dele atualmente?

Se ele não está vivo, em qual idade morreu?
Qual é ou era a profissão dele?

Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai: seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele.
2 – Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe (se souber)

Qual é a idade dela atualmente?

Se ela já não está viva, com que idade morreu?

Que idade você tinha quando ela morreu?

Qual é, ou era, a profissão dela?

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ela.

3 – Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva o(s)
mais importante(s):

O quanto isso o incomoda atualmente: (por favor circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior

4 – Seus irmãos e irmãs (se souber e houver)

Quantos filhos, incluindo você, há na sua familia?

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo, Inclua você, e comece pelo mais
velho. Inclua também meio-irmãos, filho de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas
por seus pais e indique quem são elas.
 NOME PROFISSÃO IDADE SEXO COMENTÁRIOS

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para você.

5 Como era o clima geral na sua casa?

6 Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo,

durante a sua infância ou adolescência?

Inclua alguma separação da família. Por favor dê as idades aproximadas e detalhes.

 7 Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância, (por

exemplo avós, tios, tias, amigos da família, etc)? Em caso positivo, você poderia me contar

alguma coisa sobre ele(a)?

8 Alguém na família já recebeu tratamento psiquiátrico?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO TENHO CERTEZA

9 Alguém da família tem história de doença mental, álcool e drogas?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO TENHO CERTEZA

10- Alguém da família já tentou suicídio?

11 – Comente sobre a área da sua vida escolaridade e educação:

12 – Desempenha alguma atividade profissional atualmente? Qual? Tem alguma dificuldade
relacionada ao trabalho no momento ou já teve? Comente.

13 – Considera que já sofreu algum tipo de trauma? Violência física ou sexual ou emocional?

14 – Você possui um parceiro(a) atualmente? Comente sobre o seu relacionamento.

15 – Se tiver filhos comente sobre eles:

16 – Você tem histórico de internação psiquiátrica, comente:

17 – Quais são as suas expectativas em relação ao futuro: