ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
NOME:
ESTADO CIVIL: NASCIMENTO: IDADE:
RG: CPF:
ENDEREÇO:
NÚMERO COMPLEMENTO: BAIRRO:
CIDADE: ESTADO:
RELIGIÃO: SEXO:
OCUPAÇÃO:
FILIAÇÃO:

TELEF. RESIDENCIAL: TEL. CELULAR:

CONTATO PARA RECADO: TEL.:
ESCOLARIDADE:
E-MAIL:

DIFICULDADES E OBJETIVOS
LISTE RESUMIDAMENTE AS TRÊS PRINCIPAIS DIFICULDADES QUE O (A) LEVARAM À PROCURAR AJUDA:
1
2
3
O QUE VOCÊ QUER CONSEGUIR COM A PSICOTERAPIA?

VOCÊ E SUA FAMÍLIA

DESCREVA ALGUNS DETALHES SOBRE O SEU PAI (SE SOUBER)
QUAL É A IDADE DELE ATUALMENTE? OCUPAÇÃO:
SE NÃO ESTÁ VIVO, COM QUANTOS ANOS FALECEU E A CAUSA?
QUANTOS ANOS VOCÊ TINHA QUANDO ELE FALECEU?
CONTE ALGO SOBRE O SEU PAI, PERSONALIDADE, CARÁTER E O SEU RELACIONAMENTO COM ELE:

DESCREVA ALGUNS DETALHES SOBRE A SUA MÃE (SE SOUBER)

QUAL É A IDADE DELA ATUALMENTE? OCUPAÇÃO:
SE NÃO ESTÁ VIVA, COM QUANTOS ANOS FALECEU E A CAUSA?
QUANTOS ANOS VOCÊ TINHA QUANDO ELA FALECEU?
CONTE ALGO SOBRE A SUA MÃE, PERSONALIDADE, CARÁTER E O SEU RELACIONAMENTO COM ELA:

SE HOUVER ALGUM PROBLEMA DE RELACIONAMENTO COM OS SEUS PAIS, POR FAVOR DESCREVA-OS:

QUANTO ISSO O (A) INCOMODA ATUALMENTE?

POUCO MODERADAMENTE MUITO MUITÍSSIMO
DESCREVA ALGUNS DETALHES SOBRE SEU (S) IRMÃO (S) (SE HOUVER E SOUBER)
NOMES: IDADE: SEXO: OCUPAÇÃO: COMENTÁRIOS:

POR GENTILEZA, DESCREVA UM POUCO DA RELAÇÃO COM SEUS IRMÃOS:

COMO ERA O CLIMA GERAL NA SUA CASA?

HOUVE ALGUM EVENTO SIGNIFICATIVO NA SUA INFÂNCIA OU ADOLESCÊNCIA? SE SIM, QUAL E PORQUÊ?
HOUVE MAIS ALGUÉM QUE TENHA SIDO IMPORTANTE PARA VOCÊ NA SUA INFÂNCIA? QUEM? PORQUÊ?

ALGUÉM NA SUA FAMÍLIA JÁ RECEBEU TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO?

SIM NÃO NÃO TENHO CERTEZA
ALGUÉM NA SUA FAMÍLIATEM HISTÓRIA DE DOENÇA MENTAL, ÁLCOOL OU ABUSO DE DROGAS?
SIM NÃO NÃO TENHO CERTEZA
EM CASO POSITIVO LISTE O NOME ABAIXO LISTA DE PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS, ÁLCOOL OU DROGAS

ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA JÁ COMETEU SUICÍDIO?

SIM NÃO NÃO TENHO CERTEZA
EM CASO POSITIVO, QUAL O GRAU DE PARENTESCO?

VOCÊ E A ESCOLA
CONTE ALGO SOBRE SUA VIDA ESCOLAR E EDUCAÇÃO:

HOUVE ALGUM SUCESSO EM PARTICULAR? QUAL O MAIS IMPORTANTE?

HOUVE ALGUM FRACASSO OU DIFICULDADE EM PARTICULAR? QUAL O MAIS IMPORTANTE?

QUANTO ISSO O (A) INCOMODA ATUALMENTE?

POUCO MODERADAMENTE MUITO MUITÍSSIMO

CONTE UM POUCO DE COMO ERAM AS SUAS AMIZADES E AS BRINCADEIRAS NA ESCOLA:

 VOCÊ E O TRABALHO
CONTE UM POUCO DE SUA ATIVIDADE ATUALMENTE, O QUE FAZ NO DIA A DIA:

QUAIS FORAM AS PRINCIPAIS DIFICULDADES QUE VOCÊ TEVE NA VIDA PROFISSIONAL?

QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS DIFICULDADES QUE VOCÊ TEM HOJE NA VIDA PROFISSIONAL?

VOCÊ E AS EXPERIÊNCIAS INDESEJADAS

ÀS VEZES ACONTECEM COISAS QUE SÃO INDESEJADAS, PERTUBADORAS, TAIS COMO ESTAR EM UMA
SITUAÇÃO DE AMEAÇA À VIDA, UM DESASTRE IMPORTANTE, UM ACIDENTE GRAVE, UM INCÊNDIO, SER
AGREDIDO FISICAMENTE OU SEXUALMENTE, VER UMA PESSOA SER MORTA, MUITO FERIDA OU FICAR
SABENDO DE ALGO TERRÍVEL QUE ACONTECEU COM ALGUÉM PRÓXIMO À VOCÊ. EM ALGUM
MOMENTO ALGUMA DESSAS SITUAÇÕES ACONTECEU COM VOCÊ?
SIM NÃO
EM CASO POSITIVO, LISTE OS EVENTOS TRAUMÁTICOS ABAIXO:
DESCRIÇÃO BREVE DATA APROXIMADA IDADE

EM CASO DE TER LISTADO ALGUM EVENTO, ESSA (S) SITUAÇÃO (ÕES) FICA (M) VOLTANDO EM
PESADELOS, FLASHBACKS, OU PENSAMENTOS DAS QUAIS VOCÊ NÃO CONSEGUE SE LIVRAR?
 SIM NÃO

VOCÊ FICA PERTURBADO QUANDO ALGO TE FAZ LEMBRAR DESSA (S) SITUAÇÃO (ÕES)?
SIM NÃO

VOCÊ JÁ PASSOU PELA EXPERIÊNCIA DE ABUSO FÍSICO QUANDO CRIANÇA?

SIM NÃO

VOCÊ JÁ PASSOU PELA EXPERIÊNCIA DE ABUSO FÍSICO QUANDO ADULTO?

SIM NÃO

VOCÊ JÁ PASSOU PELA EXPERIÊNCIA DE ABUSO SEXUAL QUANDO CRIANÇA?

SIM NÃO

VOCÊ JÁ PASSOU PELA EXPERIÊNCIA DE ABUSO SEXUAL QUANDO ADULTO, INCLUINDO ENCONTROS
AMOROSOS OU CONJUGAIS?
SIM NÃO

VOCÊ JÁ PASSOU PELA EXPERIÊNCIA DE ABUSO EMOCIONAL OU VERBAL QUANDO CRIANÇA?

SIM NÃO

VOCÊ JÁ PASSOU PELA EXPERIÊNCIA DE ABUSO EMOCIONAL OU VERBAL QUANDO ADULTO?

SIM NÃO

VOCÊ E OS RELACIONAMENTOS ANTERIORES

POR GENTILEZA DESCREVA UM POUCO SOBRE O (S) SEU (S) RELACIONAMENTO (S) ANTERIORES EM
ORDEM CRONOLÓGICA. INCLUA O TEMPO QUE DUROU E PORQUE VOCÊ ACHA QUE ESSE (S)
RELACIONAMENTO (S) TERMINOU (ARAM):

VOCÊ E SEU/SUA PARCEIRO (A) ATUAL

VOCÊ E SEU/SUA PARCEIRO (A) ATUAL E SUA FAMÍLIA

POR GENTILEZA DESCREVA UM POUCO SOBRE O SEU RELACIONAMENTO ATUAL.

TEMPO QUE ESTÁ COM O (A) SEU (SUA) PARCEIRO (A):

OCUPAÇÃO: IDADE:
CONTE ALGO SOBRE O (A) SEU (SUA) PARCEIRO (A), CARÁTER, PERSONALIDADE, E O SEU
RELACIONAMENTO COM ELE (A):
 SE HOUVER PROBLEMAS NO RELACIONAMENTO ATUAL, DESCREVA OS MAIS IMPORTANTES:

QUANTO ISSO O (A) INCOMODA ATUALMENTE?

POUCO MODERADAMENTE MUITO MUITÍSSIMO
POSSUI FILHOS? SIM NÃO QUANTOS
NOMES IDADE COMENTÁRIOS

DESCREVA UM POUCO DO SEU RELACIONAMENTO COM SEUS FILHOS, SE HOUVER ALGUMA

DIFICULDADE, CONTE A (S) MAIS IMPORTANTE (S):

QUANTO ISSO O (A) INCOMODA ATUALMENTE?

POUCO MODERADAMENTE MUITO MUITÍSSIMO

VOCÊ E O SEXO
COMO É SUA VIDA SEXUAL? VOCÊ TEM ALGUMA DIFICULDADE EM SUA VIDA SEXUAL? DESCREVA:

QUANTO ISSO O (A) INCOMODA ATUALMENTE?

POUCO MODERADAMENTE MUITO MUITÍSSIMO

HISTÓRIA MÉDICA, PSIQUIÁTRICA E PSICOLÓGICA

POSSUI ALGUMA DOENÇA FÍSICA? SIM NÃO
FAZ TRATAMENTO ATUALMENTE? SIM NÃO
NOME DO MÉDICO:
ENDEREÇO DA CLÍNICA:
TELEFONE DO MÉDICO:
FOI INTERNADO NO ÚLTIMO ANO? SIM NÃO
MOTIVO:
TOMA MEDICAÇÃO ATUALMENTE? SIM NÃO
EM CASO POSITIVO, ESPECIFIQUE A MEDICAÇÃO, DOSAGEM, FREQUÊNCIA E MÉDICO QUE PRESCREVEU:

JÁ FOI HOSPITALIZADO POR MOTIVO PSIQUIÁTRICO OU EMOCIONAL? SIM NÃO

VOCÊ JÁ RECEBEU TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO? SIM NÃO
TOMA MEDICAÇÃO ATUALMENTE POR MOTIVOS PSIQUIÁTRICOS? SIM NÃO
EM CASO POSITIVO, ESPECIFIQUE A MEDICAÇÃO, DOSAGEM, FREQUÊNCIA E MÉDICO QUE PRESCREVEU:

JÁ RECEBEU TRATAMENTO PSICOLÓGICO? SIM NÃO

MOTIVO:
QUANTO TEMPO? PERCEBEU MELHORAS? SIM NÃO
VOCÊ JÁ TENTOU SUICÍDIO? SIM NÃO
EM CASO POSITIVO, QUANTAS VEZES? FOI HOSPITALIZADO? SIM NÃO
HOUVE ALGUMA MUDANÇA NA SUA SAÚDE GERAL NESTE ÚLTIMO ANO? SIM NÃO
EM CASO POSITIVO, ESPECIFIQUE:
ASSINALE SE JÁ TEVE HISTÓRICO DE:
DERRAME SIM NÃO TUBERCULOSE SIM NÃO
FEBRE REUMÁTICA SIM NÃO ANEMIA SIM NÃO
CIRURGIA CARDÍACA SIM NÃO ANGINA SIM NÃO
ASMA SIM NÃO ÚLCERA SIM NÃO
SOPRO CARDÍACO SIM NÃO HIPERTENSÃO/ HIPOTENSÃO SIM NÃO
ATAQUE CARDÍACO SIM NÃO PROBLEMAS DE TIREÓIDE SIM NÃO
DESMAIO SIM NÃO DIABETES SIM NÃO
VOCÊ ESTÁ GRÁVIDA, OU ACHA QUE PODE ESTAR? SIM NÃO
VOCÊ JÁ TEVE CONVULSÃO OU ATAQUE EPILÉPTICO? SIM NÃO
POSSUI ALGUMA CONDIÇÃO MÉDICA ATUAL? SIM NÃO
EM CASO POSITIVO, ESPECIFIQUE:
O SEU USO DE ÁLCOOL JÁ LHE CAUSOU ALGUM PROBLEMA? SIM NÃO
ALGÚEM JÁ LHE DISSE QUE O SEU USO DE ÁLCOOL LHE CAUSAVA ALGUM SIM NÃO
PROBLEMA OU RECLAMOU SOBRE O SEU COMPORTAMENTO DE BEBER?
O SEU USO DE DROGAS JÁ LHE CAUSOU ALGUM PROBLEMA? SIM NÃO
ALGUÉM JÁ LHE DISSE QUE O SEU USO DE DROGAS LHE CAUSAVA ALGUM SIM NÃO
PROBLEMA OU RECLAMOU SOBRE O SEU USO DELAS?
VOCÊ FICOU VICIADO EM ALGUMA MEDICAÇÃO PRESCRITA OU JÁ TOMOU MAIS SIM NÃO
DO QUE DEVERIA?
EM CASO POSITIVO, ESPECIFIQUE:

VOCÊ JÁ FOI HOSPITALIZADO OU ENTROU EM PROGRAMA DE DESINTOXICAÇÃO OU

ESTEVE EM ALGUM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO POR PROBLEMAS COM ALGUMA SIM NÃO
DROGA OU ÁLCOOL?
EM CASO POSITIVO, ESPECIFIQUE QUANDO E ONDE:

VOCÊ E O FUTURO
MENCIONE ALGUMA SATISFAÇÃO PARTICULAR QUE VOCÊ OBTÉM COM A SUA FAMÍLIA, VIDA LABORAL,
OU OUTRAS ÁREAS QUE SÃO IMPORTANTES PARA VOCÊ:

CONTE ALGO SOBRE SEUS PLANOS, ESPERANÇAS, EXPECTATIVAS E OBJETIVOS PARA O FUTURO:

COMO VOCÊ SE SENTIU AO PREENCHER ESSE QUESTIONÁRIO?