CETCC História do uso de substâncias psicoativas

CETCC - Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental
Razão social: CETCC Cursos e
Atendimento em Psicologia Eireli
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Prontuário nº ______________________
Data: _______/________/_____________
HISTÓRIA DO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Nome _______________________________________________________________________
Uso de Substâncias Psicoativas na Vida
Álcool ( ) Maconha ( ) LSD ( ) Crack ( ) Anfetaminas ( ) _______________ ( )

Tabaco ( ) Inalantes ( ) Cocaína ( ) Ecstasy ( ) ___________ ( ) _______________ ( )
Uso Atual de Substâncias Psicoativas
Álcool ( ) Maconha ( ) LSD ( ) Crack ( ) Anfetaminas ( ) _______________ ( )

Tabaco ( ) Inalantes ( ) Cocaína ( ) Ecstasy ( ) ___________ ( ) _______________ ( )
Último Consumo de Substâncias Psicoativas
1. _________________________ qtde ________________ data _____/_____/__________
2. _________________________ qtde ________________ data _____/_____/__________
3. ________________________ qtde ________________ data _____/_____/__________
Efeitos esperados
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Efeitos Indesejados/Sintomas de Abstinência
Rua Vergueiro, N°: 2279, Ed. Trend Paulista - Largo Ana Rosa - Vila Mariana
CEP. 04.101-200 I São Paulo/SP
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
contato@cetcc.com.br I www.cetccdigital.com.br
CNPJ: 01.409.571/0001-47
EVOLUÇÃO DOS PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO
SAÚDE FAMILIARES SOCIAIS PROFISSIONAIS
ÁLCOOL
TABACO
INALANTES
MACONHA
COCAÍNA
CRACK
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
ECSTASY
ANFETAMINAS
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CRACK
ÁLCOOL
TABACO
ECSTASY
COCAÍNA
MACONHA
INALANTES
ANFETAMINAS
Uso recorrente
resultando em fracasso nas
EVOLUÇÃO DA DEPENDÊNCIA
obrigações/responsabilidades
Uso recorrente em situações de risco

acidente
de
s
Manutenção do uso apesar dos prejuízos
de orrentes do
globais
c uso
Aumento da qtde e freqüência do uso para
prazer
obter o - tolerânci
desejado a
Sintomas de abstin6encia mediante a retirada
substância
da
Uso freqüente da substância em períodos

longos do que o
mais

esperado
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697

Desejo persistent
e ou esforço infrutífero em parar
ou controlar o uso de substância
A maior parte do tempo voltada para o uso
para
ou a obtenção da
substância
Atividades sociais, ocupacionais ou
são abandonadas ou reduzidas em virtude do
recreativas
uso
Uso continuadoda substância apesar de danos
físicos ou psicológicos decorrentes do uso
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Anseio ou forte vontade de consumir

substância
uma
específica
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Considerar: Um padrão de uso de substâncias inadequado levando a prejuízo clinicamente significativo ou

sofrimento, que se manifesta por 2 (ou mais) dos critérios acima, ocorrendo dentro de um período de 12 meses. DSM
IV, 2010
Especificadores de gravidade:
Moderado: 2-3 critérios positivos
Grave: 4 ou mais critérios positivos
EVOLUÇÃO DAS PRESSÕES E CIRCUNSTÂNCIAS (Substância 1)
Ambientes e circunstâncias do início do uso

____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ambientes e circunstâncias em que o hábito de uso se modificou

___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
EVOLUÇÃO DAS PRESSÕES E CIRCUNSTÂNCIAS (Substância 2)
Ambientes e circunstâncias do início do uso

__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ambientes e circunstâncias em que o hábito de uso se modificou

_________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ROTINA DE VIDA E CONSUMO
Atividades diárias
- manhã
_______________________________________________________________________________
- tarde _______________________________________________________________________________
- noite
________________________________________________________________________________
Rotina de consumo
- 1º consumo do dia / quantidade

__________________________________________________________________
- substância / quantidade de consumo por dia

________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
________________________________________________________________________________
- locais preferenciais de uso

_____________________________________________________________________
- preferência do uso: solitário ou

acompanhado________________________________________________________
- motivações do uso
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- estado mental após o consumo

___________________________________________________________________
-estado mental após o efeito do uso

________________________________________________________________
-estado emocional após o consumo

_________________________________________________________________________
-estado emocional após efeito do uso

________________________________________________________________________
GESTAÇÃO E PARTO
Dependência / uso de álcool e outras drogas por parte da mãe

___________________________________________
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Doenças crônicas ou de repetição, na infância, adolescência e/ou atuais

__________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Internações clínicas
Idade Período Local Abstinência pós-

internação
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Cirurgias / acidentes relacionados ao consumo de álcool e/ou outras drogas
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
Investigação diagnóstica específica

________________________________________________________________
Idade de início
________________________________________________________________________________
Evolução, remissão, recidiva

______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamentos realizados
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relação com consumo (comorbidades)

_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Anotações ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PERSONALIDADE
Jeito de ser
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Pontos fortes (auto-estima)

_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Pontos fracos
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Objetivos de vida
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
_________________________________________________________________________________
Expectativa quanto aos relacionamentos
- parentes
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- amigos
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- chefes, professores e/ou autoridades

______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Aspectos que o incomodam em relação:
- a si mesmo_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- aos outros
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Proximidade com os outros

_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Autocontrole
________________________________________________________________________________
Impulsividade
________________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Irritabilidade
_________________________________________________________________________________
Conformismo
_________________________________________________________________________________
Postura frente às regras

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Força de vontade
_______________________________________________________________________________
Ambição
_________________________________________________________________________________
Determinação
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Reação diante do estresse

_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Relação entre o uso de drogas e os itens anteriormente

referidos_______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
HISTÓRIA OCUPACIONAL
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Relação entre a mudança de emprego e o consumo de álcool e/ou outras drogas

____________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Assiduidade
________________________________________________________________________________
Histórico das demissões e o(s) motivo(s) delas

______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTÓRICO LEGAL
Infrações relacionadas ao consumo

________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
_________________________________________________________________________________
Contravenções relacionadas ao consumo de drogas ilícitas

______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais
Idade ________________________________________________________________________________
Saúde física e mental

___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Morte
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qualidade do relacionamento na história do casal

_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Uso de drogas pelos pais / percepção do

paciente_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Irmãos
Quantidade / idade(s)
___________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
Status e papéis do(s) irmão(s)

_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qualidade do relacionamento
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Uso de álcool e outras drogas pelo(s) irmão(s)

________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
AMBIENTE NA INFÂNCIA
Qualidade do vínculo dos pais entre si________________________________________________

Separações
______________________________________________________________________________
Estrutura da família
_____________________________________________________________________________
Cuidados dispensados ao paciente

_________________________________________________________________
Presença e influência das drogas no cotidiano familiar

_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697
CNPJ: 01.409.571/0001-47
DOENÇAS FAMILIARES
Transtornos psiquiátricos
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Transtornos relacionados ao consumo de substâncias psicoativas

________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pais, irmãos, tios, avós, primos

____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Psicólogo Responsável:_________________________________________________________________
Carimbo e assinatura do psicólogo
Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697

CETCC História do uso de substâncias psicoativas

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CETCC História do uso de substâncias psicoativas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CETCC - Centro de Estudos em

HISTÓRIA DO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Uso de Substâncias Psicoativas na Vida

Álcool ( ) Maconha ( ) LSD ( ) Crack ( ) Anfetaminas ( ) _______________ ( )

Uso Atual de Substâncias Psicoativas

Álcool ( ) Maconha ( ) LSD ( ) Crack ( ) Anfetaminas ( ) _______________ ( )

Último Consumo de Substâncias Psicoativas

1. _________________________ qtde ________________ data _____/_____/__________

2. _________________________ qtde ________________ data _____/_____/__________

3. ________________________ qtde ________________ data _____/_____/__________

Efeitos Indesejados/Sintomas de Abstinência

EVOLUÇÃO DOS PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO

SAÚDE FAMILIARES SOCIAIS PROFISSIONAIS

Uso recorrente em situações de risco

Uso freqüente da substância em períodos

CEP. 04.101-200 I São Paulo/SP

Fone: (11) 2609-8222 I (11) 2609-4697

Anseio ou forte vontade de consumir

Considerar: Um padrão de uso de substâncias inadequado levando a prejuízo clinicamente significativo ou

EVOLUÇÃO DAS PRESSÕES E CIRCUNSTÂNCIAS (Substância 1)

Ambientes e circunstâncias do início do uso

Ambientes e circunstâncias em que o hábito de uso se modificou

EVOLUÇÃO DAS PRESSÕES E CIRCUNSTÂNCIAS (Substância 2)

Ambientes e circunstâncias do início do uso

Ambientes e circunstâncias em que o hábito de uso se modificou

ROTINA DE VIDA E CONSUMO

- 1º consumo do dia / quantidade

- substância / quantidade de consumo por dia

- locais preferenciais de uso

- preferência do uso: solitário ou

- estado mental após o consumo

-estado mental após o efeito do uso

-estado emocional após o consumo

-estado emocional após efeito do uso

Dependência / uso de álcool e outras drogas por parte da mãe

Doenças crônicas ou de repetição, na infância, adolescência e/ou atuais

Idade Período Local Abstinência pós-

Cirurgias / acidentes relacionados ao consumo de álcool e/ou outras drogas

Investigação diagnóstica específica

Evolução, remissão, recidiva

Relação com consumo (comorbidades)

Pontos fortes (auto-estima)

Expectativa quanto aos relacionamentos

- chefes, professores e/ou autoridades

Aspectos que o incomodam em relação:

Proximidade com os outros

Postura frente às regras

Reação diante do estresse

Relação entre o uso de drogas e os itens anteriormente

Relação entre a mudança de emprego e o consumo de álcool e/ou outras drogas

Histórico das demissões e o(s) motivo(s) delas

Infrações relacionadas ao consumo

Contravenções relacionadas ao consumo de drogas ilícitas

Saúde física e mental

Qualidade do relacionamento na história do casal

Uso de drogas pelos pais / percepção do

Status e papéis do(s) irmão(s)

Uso de álcool e outras drogas pelo(s) irmão(s)

Qualidade do vínculo dos pais entre si________________________________________________

Cuidados dispensados ao paciente

Presença e influência das drogas no cotidiano familiar

Transtornos relacionados ao consumo de substâncias psicoativas

Pais, irmãos, tios, avós, primos

1. ___________ qtde data _/_/________

2. ___________ qtde data _/_/________

3. __________ qtde data _/_/________