CADASTRO INDIVIDUAL

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL Cd. CNES UNIDADE Cd. EQUIPE (INE) MICROREA
CONFERIDO POR
DIGITADO POR: DATA:
FOLHA N:
DATA:
DATA DE NASCIMENTO:
IDENTIFICAO DO USURIO / CIDADO
o responsvel?
Sim No
Sim No
Sim No Sim No Sim No
Brasileira Naturalizado Estrangeiro
Masculino Feminino
RESPONSVEL FAMILIAR
N DO CARTO SUS
NOME COMPLETO:
APELIDO / NOME SOCIAL:
N DO CARTO SUS
Branca Parda Preta Amarela Indgena RAA / COR: SEXO:
DATA DE NASCIMENTO:
PAS DE NASCIMENTO: NACIONALIDADE:
MUNICPIO E UF DE NASCIMENTO:
E-MAIL:
TELEFONE CELULAR: ( )
NOME COMPLETO DA ME:
N NIS (PIS/PASEP):
SITUAO DE RUA
INFORMAES SOCIODEMOGRFICAS
SITUAO CONJUGAL OCUPAO
SE SIM, QUAL?
CRIANAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA?
Solteiro (a) Casado (a) / Convvio com Parceiro Divorciado(a) / Separado (a) Vivo(a) Outra
QUAL O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?
SITUAO NO MERCADO DE TRABALHO
FREQUENTA ESCOLA? Sim No
Creche
Pr-escola (exceto CA)
Classe Alfabetizada - CA
Ensino Fundamental 1 a 4 sries
Ensino Fundamental 5 a 8 sries
Ensino Fundamental Completo
Ensino Fundamental Especial
Ensino Fundamental EJA - sries iniciais
(Supletivo 1 a 4)
Ensino Fundamental EJA - sries finais (Supletivo 5 a 8)
Ensino Mdio, Mdio 2 Ciclo (Cientfico, Tcnico e etc)
Ensino Mdio Especial
Ensino Mdio EJA (Supletivo)
Superior, Aperfeioamento, Especializao, Mestrado,
Doutorado
Alfabetizao para Adultos (Mobral, etc)
Nenhum
Empregador
Assalariado com carteira de trabalho
Assalariado sem carteira de trabalho
Autnomo com previdncia social
Autnomo sem previdncia social
Aposentado/Pensionista
Desempregado
No trabalha
Outro
Adulto Responsvel Outra(s) Criana(s) Adolescente Sozinha Outro
FREQUENTA CURANDEIRO(A) / BENZEDEIRA(O)? PARTICIPA DE ALGUM GRUPO COMUNITRIO? POSSUI PLANO DE SADE PRIVADO?
MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL? SE SIM, QUAL?
Sim No
DESEJA INFORMAR ORIENTAO SEXUAL / IDENTIDADE DE GNERO?
Heterossexual
Gay
Lsbica
Bissexual
Travesti
Transsexual
Outro
TEMPO EM SITUAO DE RUA?
< 6 meses 6 a 12 meses 1 a 5 anos > 5 anos
SE SIM, QUAL?
Sim No
TEM ALGUMA DEFICINCIA?
Auditiva
Visual
Intelectual/Cognitiva
Fsica
Outra
SE SIM, QUAL O GRAU DE PARENTESCO?
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
EST EM SITUAO DE RUA?
SE SIM, QUAL?
Sim No ACOMPANHADO POR OUTRA INSTITUIO?
RECEBE ALGUM BENEFCIO?
POSSUI REFERNCIA FAMILIAR?
VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQUNCIA?
(Marcar X na opo desejada) Legenda: Opo de nica Escolha Opo de Mltipla Escolha
Creche
QUESTIONRIO AUTO-REFERIDO DE CONDIES / SITUAES DE SADE
CONDIES / SITUAES DE SADE GERAIS
EST FUMANTE?
Sim No
EST DEPENDENTE OU ABUSA DE LCOOL?
Sim No
EST DEPENDENTE OU ABUSA DE OUTRAS DROGAS?
TEM DIABETES?
TEM HIPERTENSO ARTERIAL?
TEVE AVC / DERRAME?
TEVE INFARTO?
TEM OU TEVE CNCER?
EST COM TUBERCULOSE?
FEZ OU FAZ TRATAMENTO COM PSIQUIATRA
OU TEVE INTERNAO POR PROBLEMA DE SADE MENTAL?
TEVE ALGUMA INTERNAO NOS LTIMOS 12 MESES?
EST COM HANSENASE?
TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS?
EST GESTANTE?
TEM DOENA CARDACA / DO CORAO?
Insuficincia Cardaca Outro No Sabe
SE SIM, QUAL?
EST ACAMADO?
USA OUTRAS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES?
EST DOMICILIADO?
USA PLANTAS MEDICINAIS?
TEM DOENA RESPIRATRIA / NO PULMO?
Asma Outro DPOC/Enfisema No Sabe
SE SIM, QUAL?
SE SIM, QUAL A CAUSA?
SOBRE SEU PESO, VOC SE CONSIDERA?
SE SIM, QUAL A MATERNIDADE DE REFERNCIA?
SE SIM, QUAIS?
1 - QUAL? 2 - QUAL? 3 - QUAL?
OUTRAS CONDIES DE SADE
Insuficincia Renal Outro No Sabe
SE SIM, QUAIS?
EM SITUAO DE RUA
1 vez 2 ou 3 vezes mais de 3 vezes
TEM ACESSO A HIGIENE PESSOAL?
Restaurante Popular Doao Restaurante Outros
Doao Grupo Religioso Doao de Popular
QUAL A ORIGEM DA ALIMENTAO?
Banho Acesso ao Sanitrio Higiene Bucal Outros
SE SIM, QUAIS?
QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?
(Marcar X na opo desejada) Legenda: Opo nica de Escolha Opo Mltipla de Escolha
Abaixo do Peso Peso Adequado Acima do Peso
Sim No Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENO BSICA
Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n ___________________, gozando de plena conscincia
dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa
no implicar no no atendimento na unidade de sade.
Assinatura