DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
Ricardo de Almeida Quintairos
Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

 COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA
EM ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - 2020 / 2023
Presidente
Fernanda Garanhani de Castro Surita

Vice-Presidente
Lilian de Paiva Rodrigues Hsu

Secretária
Adriana Gomes Luz

Membros
Edson Gomes Tristão
Eliana Martorano Amaral
Eugenia Glaucy Moura Ferreira
Francisco Herlanio Costa Carvalho
Joeline Maria Cleto Cerqueira
José Meirelles Filho
Luciana Silva dos Anjos França
Marianna Facchinetti Brock
Mary Uchiyama Nakamura
Patricia Gonçalves Teixeira
Renato Ajeje
Sérgio Hecker Luz

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Náuseas e vômitos na gravidez

Descritores
Hiperêmese gravídica; Náuseas e vômitos; Gravidez; Distúrbios hidroeletrolíticos; Distúrbios
metabólicos

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Náuseas e
vômitos na gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo Febrasgo-Obstetrícia, n. 32/
Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).

Introdução
A hiperêmese gravídica (HG) é uma forma grave de náuseas e vômi-
tos na gravidez que afeta de 0,3% a 3% das gestações, dependendo de
diferentes critérios de diagnóstico e variação étnica nas populações
estudadas, constituindo-se em uma das indicações mais comuns de
hospitalização durante a gravidez.(1) É uma das intercorrências mais
comuns da gestação, também conhecida como vômito incoercível
ou vômito pernicioso, sendo um quadro grave de vômitos prove-
niente da complicação da êmese gravídica habitual, podendo levar a
distúrbios hidroeletrolíticos, alterações nutricionais e metabólicas,
com risco para a vida materna e a fetal.(2)
É um diagnóstico clínico de exclusão baseado na presença de
vômitos persistentes e na ausência de outras doenças,(3) associa-
do à fome importante, geralmente com grande cetonúria e alguma
perda de pelo menos 5% do peso pré-gestacional.(4) Anormalidades

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal
e validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da Febrasgo. Protocolo Febrasgo de
Obstetrícia, n. 32. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo).

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 CNE em Assistência Pré-Natal

eletrolíticas, tireoidianas e hepáticas podem estar presentes. A pre-

valência de náuseas e de vômitos na gestação é calculada em torno
de 85%. Em 25% dos casos, observa-se exclusivamente o quadro de
náusea matinal (morning sickness).
A evolução do quadro de náuseas e vômitos na gravidez (NVGs)
com necessidade de tratamento farmacológico situa-se em cerca de
10% das gestações.(5) A mortalidade materna por náuseas e vômitos
é excepcional, sendo inferior a 1/10 mil nascimentos no Brasil e em
todo o mundo desenvolvido.(5) Mulheres que apresentam o quadro
de NVG podem manifestar recorrências em gestações futuras, sen-
do preocupante o achado de recentes estudos que mostram a pos-
sibilidade de persistência posterior de disfunções emocionais em
mulheres que apresentaram as formas mais graves de hiperêmese
gravídica.(6)

Etiologia
O aparecimento da gonadotrofina coriônica e o aumento do estro-
gênio e da progesterona durante a gravidez apresentam potenciali-
dades diretas ou indiretas para causar náuseas, sendo as principais
justificativas nesse sentido,(7) embora a literatura ainda considere ser
uma doença pouco compreendida, com múltiplos órgãos envolvi-
dos, entre os quais se encontram a tireoide e o fígado.(8) NVGs são
mais frequentes e graves entre gestantes que apresentam situações
com aumento das concentrações de hCG, a exemplo da gestação
múltipla e da doença trofoblástica gestacional.
Por causa da estreita relação temporal entre o pico de concentra-
ções de hCG e o pico dos sintomas de NVG, hCG foi considerado um
provável candidato ao estímulo emetogênico. NVGs ainda são mais
comuns quando os níveis de estradiol estão aumentados e menos
comum quando os níveis de estradiol estão baixos,(9,10) e a pílula con-
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Náuseas e vômitos na gravidez

traceptiva induz náuseas e vômitos de maneira proporcional à sua

dosagem de estrogênio.(11,12)
Em adendo, o tabagismo está associado a níveis mais bai-
xos de hCG e estradiol,(13) e vários estudos têm mostrado que as
fumantes são menos propensas a ter HG. Além disso, gestantes
com fetos do sexo feminino e gestantes com fetos portadores da
síndrome de Down tiveram mais NVGs que as demais gestantes.
(14)
Nas duas últimas décadas, vários autores têm demonstrado pa-
drões mais elevados de infecção por Helicobacter pylori (HP) em
mulheres com NVG. Foi observado que 95% dos exames histológi-
cos das mucosas das gestantes com NVGs são positivos para esse
agente versus 50% do grupo controle.(7,15) As taxas mais elevadas
de recorrência dessa complicação em sucessivas gestações refor-
çam a teoria genética.(16)

Fisiopatologia
Toxinas, proteínas estranhas, reflexos originados no útero aumen-
tado ou em órgãos digestivos, alterações hormonais, especialmente
gonadotrofinas, neuroses e causas psicossomáticas ativam a área do
centro do vômito, sobretudo por responder às mais variadas aferên-
cias.(17) Em 1987, Jarnfelt-Samsioe descreveu a teoria da pouca reserva
hepática em metabolizar todos esses acréscimos hormonais decor-
rentes da gravidez.(18) Especialistas continuam a debater se as alte-
rações psicológicas são fatores predisponentes ou uma complicação
da HG. A questão de saber se certos tipos de personalidade ou distúr-
bios psicológicos específicos predispõem alguém à HG foi levantada
na literatura por muitos anos. Pequenos ensaios de caso-controle ob-
servaram que HG recorrente não se associa com qualquer condição
psiquiátrica subjacente quando comparada com mulheres grávidas
sem NVGs.(19,20) Uma revisão das teorias psicológicas propostas para
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explicar sua etiologia concluiu que é questionável a evidência de que

NVGs são causadas por distúrbio psicológico ou resposta anormal ao
estresse.(21)

Anamnese
A presença de náuseas leva à redução do aporte alimentar e da in-
gesta de água, com efeitos negativos sobre a gravidez. Nos casos
mais graves, pode informar perda de peso e diminuição do volume
urinário. Deve-se avaliar antecedentes familiares (principalmente
mães e irmãs) e pessoais acerca do mesmo problema, correlacioná-
-los com sangramento vaginal e cogitar sempre doença trofoblásti-
ca gestacional.(22,23)

Fatores de risco
Mulheres com massa placentária aumentada (gestação molar ou
múltipla), história familiar de HG, história pessoal de náuseas, en-
xaqueca ou HG em gestação anterior têm mais risco de desenvolver
HG.(12) Um estudo descobriu que aproximadamente dois terços das
mulheres que descreveram seus vômitos como graves em uma gra-
videz tiveram sintomas semelhantes na gravidez seguinte e metade
daquelas que descreveram seus sintomas como leves descobriu que
os sintomas pioraram na gestação seguinte.(24) Filhas e irmãs de mu-
lheres que tiveram HG são mais propensas a ter o mesmo problema,
assim como mulheres grávidas de fetos femininos.(25)

Exame físico
Nos casos de média ou maior intensidade, o exame físico pode iden-
tificar sinais de desidratação e redução do peso. Além disso, esses
distúrbios metabólicos são fatores que interferem negativamente
sobre o neurodesenvolvimento embrionário e o fetal.(23)
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Exames laboratoriais
Sugere-se avaliar inicialmente hemograma, sódio e potássio, soro-
logias (teste para sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola e hepatites A, B
e C), testes de função renal, testes de função hepática, amilase, TSH
e T4 livre, sumário de urina e urocultura.(26) A utrassonografia está
indicada para descartar casos de doença trofoblástica e identificar
gestação gemelar, situações em que as NVGs são mais frequentes.
Pesquisa de HP, via endoscopia digestiva alta, comprova esse fato.
(27,28)
Dentre os vários escores propostos na literatura, sobressai o
Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE).(29)

Quadro 1. Determinação da gravidade da NVG

1. Por quanto tempo se sentiu nauseada nas últimas 24 horas?
Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – Mais de 12 horas (5)
2. Quantos episódios de vômitos apresentou nas últimas 24 horas?
Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – Mais de 12 horas (5)
3. Em quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito nas últimas 24 horas?
Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – Mais de 12 horas (5)
Classificação – Pontuação ≤ 6: forma leve; entre 7 e 11: forma moderada; ≥ 12: forma grave.
Escore de PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis)
Fonte: Adaptada de Koren G, Piwko C, Ahn E, Boskovic R, Maltepe C, Einarson A, et al. Validation
studies of the Pregnancy Unique-Quantification of Emesis (PUQE) scores. J Obstet Gynaecol.
2005;25(3):241-4.(29)

Diagnósticos diferenciais
O momento do início das náuseas e vômitos é importante. Iniciam-
se antes da nona semana de gestação em praticamente todas as mu-
lheres. Quando uma paciente os apresenta pela primeira vez após
nove semanas de gestação, outras condições devem ser cuidadosa-
mente consideradas no diagnóstico diferencial, como colelitíase ou
gastroparesia diabética. Febre e dor de cabeça, bem como alterações
neurológicas, não estão presentes na HG. Apesar de o hipertireoidis-
mo bioquímico poder ser visto na HG, não se observa bócio palpável.
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Se houver bócio, deve-se suspeitar de doença tireoidiana primária.

Hipertiroidismo bioquímico ou tireotoxicose gestacional transitória
são caracterizados por T4 livre elevado e TSH suprimido, sendo ge-
ralmente limitado à primeira metade da gravidez e não sendo reco-
mendado uso de medicamentos antitireoidianos.(30)
Assim, os diagnósticos diferenciais incluem:
(Reproduzido de Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;
35: 401–17, viii, com permissão da Elsevier)(31)

Condições gastrointestinais
• Gastroenterite
• Gastroparesia
• Acalasia
• Doença do trato biliar
• Hepatite
• Obstrução intestinal
• Úlcera péptica
• Pancreatite
• Apendicite

Condições do trato geniturinário

• Pielonefrite
• Uremia
• Torção ovariana
• Calculose renal
• Leiomioma uterino em degeneração

Condições metabólicas
• Cetoacidose diabética
• Porfiria

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• Doença de Addison
• Hipertireoidismo
• Hiperparatireoidismo

Desordens neurológicas
• Pseudotumor cerebral
• Lesões vestibulares
• Enxaqueca
• Tumores do sistema nervoso central
• Hipofisite linfocítica

Condições diversas
• Toxicidade ou intolerância a medicamentos
• Condições psicológicas

Condições relacionadas à gravidez

• Esteatose hepática aguda da gravidez
• Pré-eclâmpsia

Tratamento
O tratamento de NVGs deve começar com prevenção. Dois estudos
descobriram que mulheres que estavam tomando um polivitamíni-
co no momento da fecundação eram menos propensas a precisar de
atenção médica para NVGs.(32,33) Embora a base biológica dessa obser-
vação não seja clara, os autores especulam que isso pode ter ocorrido
por otimização generalizada do estado nutricional ou porque o au-
mento dos níveis de vitamina B6 (piridoxina) pode reduzir o vômito
em algumas mulheres.(32,33)
Há poucas evidências publicadas sobre a eficácia das mu-
danças dietéticas para prevenir ou tratar NVGs. São recomenda-

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das refeições frequentes (cada uma a duas horas) e em pequenas

quantidades.(34) Deve-se evitar alimentos picantes ou gordurosos
e comer alimentos secos ou suaves, lanches ricos em proteínas
ou biscoitos pela manhã antes de se levantar.(35) Um pequeno es-
tudo mostrou que refeições de proteína eram mais propensas a
aliviar NVGs do que carboidratos ou refeições gordurosas.(36) A
percepção da mulher sobre a gravidade de seus sintomas e seu
desejo de tratamento influenciam a tomada de decisão clínica.
Recomendações para aliviar os sinais iniciais de NVGs incluem
repouso e evitar estímulos sensoriais, como odores, calor, umi-
dade, ruído ou estímulos luminosos que podem provocar sinto-
mas. As possibilidades de tratamento para mulheres portadoras
de NVG podem ser divididas em farmacológicas e não farmaco-
lógicas, dependendo da forma que se classifica a intensidade do
quadro.(37)

Não farmacológicas
A associação de apoio psicoemocional, medidas alimentares e
mudanças nutricionais e terapias não convencionais ou comple-
mentares beneficia melhor as gestantes que se situam como for-
ma leve (< 6) na classificação de PUQE. Acupressão, aromaterapia
e acupuntura, hidroginástica e outras atividades físicas de baixo
impacto articular, uso de vitaminas como piridoxina (vitamina
B6) na dose de 25 mg, a cada oito horas, podem ajudar.(38) O pon-
to clássico de acupuntura preconizado para as náuseas é o ponto
PC6 (pericárdio 6), a duas polegadas proximais à prega distal do
punho, entre os tendões do músculo palmar longo e do flexor ra-
dial do carpo. A própria gestante poderá pressionar esse ponto até
melhorar. As hortaliças brássicas ou crucíferas (repolho, brócolis,
couve-manteiga), por terem efeito redutor de colonização por H.
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pylori,(39) além de ser hepatoprotetoras,(40) podem ser adjuvantes

no controle dos sintomas.

Farmacológicas
• Ondansetrona – todos os estudos comparativos entre os an-
tieméticos mostram superioridade de ação da ondansetrona em
relação aos demais grupos farmacológicos, com baixa incidên-
cia de efeitos colaterais, sendo o principal flush facial.(41,42) Dois
estudos recentes abordam o tema e têm sido citados. Um de
coorte retrospectivo analisou mais de 88 mil mulheres em uso
de ondansetrona no primeiro trimestre, comparando-as com
mais de 1.700.000 que não a usaram,(43) e outro de caso-con-
trole, com mais de 864 mil casais de mães e filhos. no primei-
ro estudo, os resultados apontaram três casos com defeitos
orofaciais para cada 10 mil em mulheres expostas, sem ter
observado malformações cardíacas. No segundo, houve mais
risco de malformações, mas não se verificou risco de defeitos
orofaciais. Em nota técnica da FEBRASGO de 2019, não se con-
sideram seus resultados como definidores de conduta e acon-
selha-se prestar esclarecimento a gestantes sobre o baixo risco
de malformações, reservando seu uso para quando medidas de
apoio e dietéticas associadas a outros fármacos não tiverem su-
cesso.(44) Embora tenha havido um pequeno aumento no risco
de defeitos cardíacos em dois estudos (or: 2,0; ic de 95%; 1,3-
3,1; or: 1,62; 95%ic: 1,04-2,14), não ocorreu aumento na taxa
geral de malformações nos pacientes expostos a ondansetro-
na.(45) Medicaid foi um trabalho que avaliou a exposição a on-
dansetrona no primeiro trimestre, mostrando que não houve
associação com malformações cardíacas nem malformações,
porém ocorreu associação de pequeno risco aumentado de
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 CNE em Assistência Pré-Natal

fissuras orais.(43) Em 2019, o mesmo grupo de autores publicou

uma nova comunicação tendo concluído que ondansetrona
administrada por via intravenosa não se associou a aumento
no risco de malformações cardíacas, fissuras orais nem malfor-
mações congênitas em geral. A estimativa para fissuras orais
foi menor para ondansetrona intravenosa em comparação com
ondansetrona oral (rr: 1,24 [ic95%: 1,03-1,48]).(46) em outra co-
municação de junho de 2020, ao reavaliar os dados, concluiu
que a ondansetrona não é um teratógeno importante e con-
trapõe-se à orientação prévia da agência espanhola de medi-
camentos e produtos sanitários (aemps), que contraindicou
ondansetrona no início da gravidez.(47)
• Metoclopramida/clorpromazina – Vários antagonistas da do-
pamina foram descritos na literatura médica para tratar náuseas
e vômitos da gravidez, como metoclopramida e vários medica-
mentos de fenotiazina (prometazina, proclorperazina ou clor-
promazina). Esses medicamentos podem ser administrados por
via oral, retal, intramuscular ou intravenosa. O alívio da náusea
e vômito foi demonstrado em grandes grupos de pacientes.(48)
Um teste clínico, randomizado e duplo-cego de prometazina in-
travenosa versus metoclopramida em mulheres com hiperêmese
gravídica mostrou que ambos os medicamentos tiveram eficácia
semelhante na redução de náuseas e sintomas de vômito em 24
horas, mas as taxas de sonolência, tontura e distonia foram me-
nores com metoclopramida.(49) Efeitos adversos desses medica-
mentos incluem boca seca, sonolência, distonia e sedação, mas
embora fenotiazinas tenham sido identificadas como possíveis
causas de malformações congênitas em um estudo,(50) o conjun-
to de estudos atesta sua segurança.(48) O uso de metoclopramida

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Náuseas e vômitos na gravidez

durante a gravidez não demonstrou aumento do risco de mal-

formações congênitas.
• Anti-histamínicos (dimenidrinato, meclizina, prometa-
zina) – Os anti-histamínicos têm se mostrado eficazes e são
frequentemente usados. Sua eficácia na redução de náuseas
e vômitos da gravidez foi demonstrada em uma metanálise
de vários anti-histamínicos.(48) Além disso, a maioria dos es-
tudos não mostrou associação de exposição pré-natal a anti-
-histamínicos com eventos teratogênicos.(2) Efeitos adversos
comuns incluem sedação, boca seca, tontura e prisão de ven-
tre. Promovem eficiente efeito antiemético nas formas mo-
deradas de NVG. Têm como efeito colateral mais evidente a
sonolência.(42,51)
Nas formas leves das náuseas e dos vômitos da gestante (≤ 6 do
escore de PUQE), as medidas não farmacológicas e farmacológicas
por via oral apresentam bons resultados e o tratamento deve ser am-
bulatorial.(51) Nas formas moderadas e graves do quadro de NVG (> 6
do escore de PUQE), a gestante deve ser abordada de maneira multi-
disciplinar em ambiente hospitalar.

Recomendações finais
Internação
É necessário tanto para o tratamento como para retirar a paciente do
ambiente de estresse:(30,51)
• Controle de peso e de diurese diário;
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
• Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os
sintomas;
• Apoio psicológico, em especial da família e, se necessário, recor-
rer à psicoterapia.
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Alimentação
• Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retor-
nando progressivamente à dieta líquida e, em seguida, a alimen-
tos sólidos. Dar preferência a alimentos pobres em lipídios e
ricos em carboidratos, em pequenas porções e pequenos inter-
valos (de três em três horas).(30,51)

Hidratação venosa e reposição iônica

• Após avaliar o grau de desidratação e desnutrição, as perdas
eméticas e o volume urinário, deve-se, então, programar reposi-
ção pertinente. A reposição deve ser feita preferencialmente por
solução glicofisiológica. O ideal é a reposição de 2.000 a 4.000
ml em 24 horas, não devendo exceder 6.000 ml/24 horas.
• Medicamentos – recomenda-se a dose de 8 mg de ondansetrona,
por via venosa, a cada seis horas, nos casos moderados a graves.
O antiemético de segunda escolha nesse quadro será metoclo-
pramida na dose de 10 mg, via venosa, a cada seis horas. Em ca-
sos complexos e de difícil controle, a paciente pode necessitar de
alimentação parenteral. Os casos de comprometimento neuro-
lógico grave (como psicose de Wernicke) devem ser medicados
com doses altas de corticoides, além de outras medidas de con-
trole metabólico.(30,51)

Sumário de recomendações baseadas

em evidências científicas:(45)
Recomendações baseadas em evidências
científicas boas e consistentes (nível A)
• Tratamento de náuseas e vômitos durante a gravidez com vita-
mina B6 (piridoxina) sozinha ou vitamina B6 associada à doxila-

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Náuseas e vômitos na gravidez

mina é seguro e eficaz e deve ser considerado de primeira linha

na farmacoterapia.
• A gestão adequada de casos maternos anormais com testes de
tireoide atribuíveis à tireotoxicose transitória gestacional ou
à hiperêmese gravídica, ou a ambas, inclui terapia de suporte.
Medicamentos antitireoidianos não são recomendados.

Recomendações baseadas em evidências

científicas inconsistentes (nível B)
• Tratamento de náuseas e vômitos durante a gravidez com
gengibre mostrou alguns efeitos benéficos ao reduzir sinto-
mas de náuseas e podendo ser considerado uma opção não
farmacológica.
• O tratamento com metilprednisolona, de náuseas e vômitos gra-
ves durante a gravidez ou hiperêmese gravídica pode ser eficaz
em casos refratários. No entanto, o perfil de risco da metilpred-
nisolona sugere que deve ser um tratamento de último recurso.

Recomendações baseadas principalmente sobre

consensos e opiniões de especialistas (nível C)
• Tratamento precoce de náuseas e vômitos durante a gravidez
pode ser benéfico para prevenir a progressão para HG.
• Hidratação intravenosa deve ser usada para o paciente que não
tolera líquidos orais por um período prolongado ou se houver
sinais clínicos de desidratação. A correção da cetose e da defici-
ência de vitaminas deve ser fortemente considerada. Dextrose
e vitaminas devem ser incluídas na terapia quando os vômitos
prolongados estivem presentes. Tiamina deve ser administra-
da antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de
Wernicke.
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 CNE em Assistência Pré-Natal

• Alimentação por sonda enteral (nasogástrica ou nasoduodenal)

deve ser iniciada como tratamento de primeira linha para forne-
cer suporte nutricional a mulheres com HG que não respondem
à terapia nem conseguem manter o peso.
• Cateteres centrais inseridos perifericamente não devem ser usa-
dos rotineiramente em mulheres com HG, dadas as complica-
ções significativas associadas a essa intervenção. A inserção de
cateteres centrais deve ser utilizada apenas como último recurso
no manejo de mulheres com HG por causa do potencial de mor-
bidade materna grave.

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