DIRETORIA DA FEBRASGO

2016 / 2019

César Eduardo Fernandes Alex Bortotto Garcia

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Marcos Felipe Silva de Sá Região Nordeste
Diretor Científico
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Juvenal Barreto B. de Andrade Vice-Presidente
Diretor de Defesa e Valorização Região Norte
Profissional
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste

Maria Celeste Osório Wender

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM ASSISTÊNCIA AO
ABORTAMENTO, PARTO E PUERPÉRIO - 2016 / 2019
Presidente
Alberto Trapani Júnior

Vice-Presidente
Paulo Roberto Dutra Leão

Secretária
Sheila Koettker Silveira

Membros
Alessandra Cristina Marcolin
Edilberto Alves Pereira da Rocha Filho
Evelise Pochmann da Silva
Flávia Tarabini Castellani Asmar
João Alfredo Piffero Steibel
Márcia Maria Auxiliadora de Aquino
Renato Ajeje
Ricardo Porto Tedesco
Roberto Magliano de Morais
Roberto Messod Benzecry
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Sergio Hecker Luz
Placenta prévia e acretismo placentário

Rossana Pulcineli Vieira Francisco1

Silvio Martinelli1
Mário Macoto Kondo1

Descritores
Placenta prévia; Acretismos placentário; Hemorragia terceiro trimestre; Hemorragia

Como citar?
Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, no. 26/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério).

Introdução
Apesar dos avanços da medicina, a hemorragia obstétrica ainda
consiste em causa importante de morte materna.(1) A presença de
placenta prévia aumenta o risco de hemorragia no anteparto (RR
9,8), no intraparto (RR 2,5) e também no período pós-parto (RR
1,9). Por isso, mulheres com placenta prévia são mais sujeitas a
receber transfusões sanguíneas, assim como passar por procedi-
mentos cirúrgicos, como histerectomia, ligadura da artéria ilíaca
interna, ou embolização de vasos pélvicos para controlar o sangra-
mento. Além disso, há aumento das complicações neonatais, espe-
cialmente, aquelas relacionadas à prematuridade, anemia, hipoxia
e restrição do crescimento fetal.(2)

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

1

*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Assistência ao
Abortamento, Parto e Puerpério e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da
FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 26, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos

Protocolos Febrasgo | Nº26 | 2018

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 Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM

Definição e classificação
A placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário
total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após
28 semanas de gestação. Pode ser classificada em:
A. Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o
orifício interno do colo uterino (anteriormente denominada
placenta prévia centrototal ou centroparcial).
B. Placenta de inserção baixa: a borda placentária insere-se no seg-
mento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e
localiza-se em um raio de 2cm de distância desta estrutura ana-
tômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal).
Em algumas condições, a relação entre a placenta e o orifício
interno do colo pode modificar-se, como nos casos de placentas
que recobrem o colo no segundo trimestre e durante o trabalho de
parto. No segundo trimestre, o diagnóstico de placenta prévia deve
ser feito com mais cuidado, visto que, no termo, na maioria dos
casos, deixará de sê-lo.(3,4)

Incidência e fatores de risco

A incidência de placenta prévia varia na literatura de 0,26% a
1,0%. Essa incidência tem aumentado em consequência do maior
número de cesáreas nos últimos anos.(5) Há vários fatores de risco
conhecidos para placenta prévia (Quadro 1). Um dos fatores mais
significantes é o antecedente de cesáreas prévias.

Quadro 1. Fatores de risco para placenta prévia

Número de cesáreas prévias Idade materna avançada
Gestações múltiplas Multiparidade
Antecedente de placenta prévia Tabagismo
Número de curetagens uterinas

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Placenta prévia e acretismo placentário

Diagnóstico
Qualquer gestante acima de 24 semanas com sangramento vaginal
indolor deve levar à suspeita de placenta prévia.

Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico de placenta prévia deve ser suspeitado diante
de sangramento vaginal indolor de coloração vermelho-viva, imo-
tivado, de início súbito, reincidente, de gravidade progressiva, na
segunda metade da gravidez. Contrações uterinas podem ser en-
contradas durante ou após o episódio hemorrágico, sendo que o
tônus uterino estará normal nos seus intervalos. O exame de toque
vaginal é proscrito pelo risco de ocasionar hemorragia abundante.
Em menos de 10% dos casos de placenta prévia, as gestantes não
apresentarão sintomas e o diagnóstico será realizado por exame
ultrassonográfico de rotina. A rotura prematura de membranas
ovulares e as apresentações fetais anômalas estão associadas à pla-
centa prévia.(3,6)

Diagnóstico ultrassonográfico
A experiência clínica tem demonstrado superioridade e segurança
na realização da ultrassonografia transvaginal nos casos de placen-
ta prévia, sendo considerada, atualmente, o padrão-ouro para esse
diagnóstico. Isso decorre da maior dificuldade daquela em visuali-
zar uma placenta posterior, o segmento inferior do útero pela posi-
ção do feto e também nos casos de obesidade materna. Identifica-se
tecido placentário recobrindo, ou muito próximo, o orifício interno
do colo uterino. O transdutor transvaginal deve ser introduzido
cuidadosamente e acompanhado pelo monitor, permanecendo a
uma distância de aproximadamente 2,0 cm do lábio anterior do
colo do útero. Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de
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 Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM

28 semanas de gestação em paciente assintomática, uma nova ul-

trassonografia deve ser realizada na 32a semana. Isso porque, para
cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo tri-
mestre, o diagnóstico não será confirmado no termo. A chance de
persistência do diagnóstico até o termo dependerá principalmente
se a placenta recobre ou não o orifício interno do colo.(4,7)

Tratamento
Logo após o diagnóstico de placenta prévia, deve-se fazer o pla-
nejamento do seguimento e tratamento. Mesmo considerando-se
que, em boa parte dos casos, haverá migração placentária, as pa-
cientes devem ser informadas do diagnóstico e dos cuidados a se-
rem seguidos. As gestantes, mesmo que assintomáticas, devem ser
orientadas a procurar o hospital diante de qualquer sinal de san-
gramento, evitar atividade física exagerada, assim como relações
sexuais, principalmente após a 28a semana. O seguimento deve
incluir exames de ultrassonografia transvaginal para a localização
da placenta. Se houver migração placentária e normalização da in-
serção da placenta, a gestante pode retornar ao pré-natal de risco
habitual, caso não possua outras morbidades.(3,7-10)
A conduta nos casos de placenta prévia dependerá principal-
mente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença
ou não de trabalho de parto.
Na presença de sangramento vaginal ou contrações uterinas
‒ diante da suspeita de placenta prévia ‒, recomenda-se interna-
ção imediata da gestante para controle materno e de vitalidade
fetal. Este diagnóstico deve ser confirmado pela ultrassonografia
transvaginal. Deve-se obter acesso venoso calibroso e manter a es-
tabilidade hemodinâmica e o débito urinário adequado. A pressão

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Placenta prévia e acretismo placentário

arterial e o pulso devem ser aferidos a intervalos que variam de 15

minutos a 1 hora, dependendo da intensidade do sangramento. A
avaliação laboratorial inicial inclui concentração de hemoglobina
e hematócrito, determinação do tipo sanguíneo e exames de ava-
liação da função renal. Se o sangramento for abundante ou houver
outras complicações, também, deve ser avaliado o sistema de co-
agulação (fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tem-
po de tromboplastina parcial ativada). Hemoderivados devem ser
disponibilizados de acordo com a necessidade. A imunoglobulina
anti-D deve ser administrada em gestante Rh negativa. Entre 25 e
34 semanas, na vigência de hemorragia, administram-se corticos-
teroides de forma individualizada para o amadurecimento pulmo-
nar fetal.

Expectante
Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de al-
teração hemodinâmica) em gestações com fetos pré-termo, pode
ser adotada a conduta expectante, desde que seja possível um bom
controle materno e fetal.(11,12) Tal abordagem baseia-se no fato de
que 75% dos episódios de sangramento são autolimitados, sem ris-
co imediato para a mãe ou para o feto. Além disso, em 50% dos
casos, o parto pode ser postergado por pelo menos quatro sema-
nas. Recomenda-se que as gestantes portadoras de placenta prévia
permaneçam em repouso e recebam suplementação de ferro ele-
mentar (60 mg, por via oral, três ou quatro vezes ao dia).
Na prática clínica, a administração de qualquer tocolítico ‒ em
casos de placenta prévia com trabalho de parto prematuro ‒ per-
manece controversa, pois não há estudos prospectivos para me-
lhor avaliação. Os betamiméticos devem ser evitados, pois podem

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mascarar sinais clínicos de hipovolemia, como a taquicardia, dessa

forma, dificultando o controle clínico da paciente.
Para casos selecionados de placenta prévia, com sangramento
vaginal inicial que cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas
e a paciente manteve-se clinicamente estável, pode ser proposto o
controle domiciliar. Essa conduta implica entendimento por parte
da gestante do diagnóstico e dos riscos envolvidos. Ainda, esta deve
ser capaz de chegar rapidamente ao hospital, quando necessário, e
permanecer em repouso relativo e em abstinência sexual.(10,11)

Ativa
Deve-se indicar imediata resolução da gestação diante de sangra-
mento materno incontrolável (alteração hemodinâmica), vitalida-
de fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacio-
nal acima de 37 semanas, por cesárea.(10,11) Em casos selecionados
de placentas de inserção baixa, sem complicações, pode-se permitir
o parto por via vaginal.

Cuidados no parto
Para o adequado planejamento cirúrgico, a localização da placenta
deve ser conhecida. Sangue e hemoderivados devem estar dispo-
níveis no intraoperatório, se necessário. Deve-se evitar incisar a
placenta durante a histerotomia. Nas placentas posteriores e nas
anteriores sem acretismo, deve ser realizada uma histerotomia
transversa. Se a placenta ficar à mostra, esta deve ser descolada
manualmente, no sentido da menor área placentária, para que
se possa ter acesso à cavidade uterina. Também é possível, nessa
situação, que a incisão tenha de ser transplacentária, com maior
sangramento local. Nesse caso, a extração podálica do feto costu-
ma ser mais fácil, por isso, deve ser feita o mais rápido possível, e
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Placenta prévia e acretismo placentário

o cordão clampeado precocemente. A incisão deve ser a segmen-

to corporal (vertical) nos casos de segmento inferior não forma-
do ou segmento inferior com vasos muito calibrosos. Quando a
placenta for anterior, mas suspeitar-se de acretismo placentário,
também, deve ser executada a incisão segmento corporal ou a
histerotomia fúndica vertical. O leito placentário deve ser revisa-
do sistematicamente após a dequitação. Quando houver sangra-
mento desse, além da ocitocina, pode ser feita a compressão da
região com compressas e, caso necessário, a aplicação de pontos
hemostáticos (capitonagem). Nos casos mais graves, outras op-
ções consistem na ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas
e na histerectomia.

Acretismo placentário
A aderência anormal da placenta ao miométrio ‒ que apresen-
ta ausência parcial ou total da decídua basal e desenvolvimento
anormal da camada fibrinoide ‒ é chamada de acretismo placen-
tário. Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones (acretis-
mo total), de alguns (acretismo parcial) ou de um ou parte de um
deles (acretismo focal). A média estimada de perda sanguínea no
parto com acretismo placentário é de 2,5 L, sendo associada à
transfusão maciça de hemocomponentes, histerectomia, lesão
de bexiga e/ou ureter, intestino e pós-operatório em Unidade de
Terapia Intensiva. Os principais fatores de risco para o acretismo
placentário são a cesárea anterior, curetagem uterina, miomec-
tomia, cirurgia vídeo-histeroscópica, idade materna acima de 35
anos e multiparidade. De todos os fatores de risco, o crescente
aumento das cesarianas é o que contribui para o aumento da
associação placenta prévia e o acretismo. Silver et al. (2006) de-

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monstram riscos de acretismo na presença de placenta prévia de

3% para casos sem cesárea anterior, de 11% nos casos com uma
anterior, de 40% para duas, de 61% para três e de 67% para qua-
tro ou mais cesáreas.(5)

Quadro clínico
Na presença de placenta prévia que não sangra, deve-se suspeitar
de acretismo. A hemorragia semelhante à placenta prévia pode
ocorrer na presença do acretismo em razão da formação do seg-
mento inferior do útero e da dilatação do orifício interno que leva
ao rompimento da área da placenta que recobre o orifício interno,
com isso, ocasionando o sangramento.

Diagnóstico
No pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-
terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito
importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar
uma ultrassonografia com equipe experiente para diagnóstico de
acretismo placentário. Quando a ultrassonografia não for esclare-
cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a
ressonância magnética pode ser solicitada.

Planejamento do parto
O parto deve ser realizado com 36/37 semanas, em centro de refe-
rência com experiência em casos de acretismo e uma equipe mul-
tidisciplinar com obstetra, anestesiologista, radiologista interven-
cionista, neonatologista, urologista, cirurgião geral, intensivista,
hemoterapeuta e enfermagem especializada. Todos os passos a
serem seguidos estão discriminados no quadro 2.(12-14)

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Placenta prévia e acretismo placentário

Quadro 2. Cuidados no parto de casos com suspeita de acretismo

placentário
Reserva de hemocomponentes e UTI
Termo de consentimento livre e esclarecido assinado
Acesso venoso com jelco 16 (dois acessos)
Anestesia: duplo bloqueio
Sondagem vesical com Foley 18
Radiologia intervencionista (contestada atualmente, restrita a situações especiais)
Cesárea com histerectomia fúndica (corporal, fúndica)
Tração suave do cordão, não tentar descolamento manual
Histerectomia com placenta in situ
Tamponamento pélvico em casos de sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica
Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion N. 529, July 2012:
Placenta accrete spectrum. Obstetrics Care Consensus; 2012, number 7.(12); Carnevale FC, Kondo MM, de
Oliveira Sousa W Jr, Santos AB, da Motta Leal Filho JM, Moreira AM, et al. Perioperative temporary occlusion
of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(4):758–64.(13); Angstmann T, Gard G, Harrington T, Ward E, Thomson A,
Giles W. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet
Gynecol. 2010;202(1):38.e1-9.(14)

Nos casos de emergência, a cesariana deve ser feita com pla-

nejamento semelhante, com histerotomia fúndica, extração fe-
tal, fechamento do útero com a placenta in situ e histerectomia.
Conservar o útero deve ser tratamento de exceção. Alguns autores
preconizam deixar a placenta in situ para aquelas que manifestam
desejo reprodutivo no futuro ou caso o diagnóstico seja feito no in-
traoperatório. O uso do metrotrexato nos casos de placenta in situ
tem sido avaliado em alguns estudos, sua indicação é contestada,
por não haver divisão celular do trofoblasto no terceiro trimestre,
sendo sua ação não efetiva. Essas duas condutas devem ser melhor
avaliadas para seu uso clínico devido ao risco de infecção, sangra-
mento, histerectomia de emergência e outras complicações clíni-
cas, além do risco de morte.

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 Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM

Recomendações finais
• As hemorragias maternas são causa importante de morte
materna (A).
• O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea
anterior (A).
• A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o
diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa
pode modificar durante a gestação (B).
• A ultrassonografia transvaginal é o melhor método para diag-
nóstico de placenta prévia (A).
• O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-
da que os episódios se repetem (B).
• Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-
tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B).
• A programação do parto em serviço terciário é imprescindível
para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C).
• Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no
caso de suspeita de acretismo placentário (C).

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Placenta prévia e acretismo placentário

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