DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
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Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
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Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO - 2020 / 2023
Presidente
Rosiane Mattar

Vice-Presidente
Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Secretária
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Membros
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Vera Therezinha Medeiros Borges

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Infecções do trato urinário durante a gravidez

Descritores
Bacteriúria assintomática; Cistite; Pielonefrite; Infecção urinária; Complicações infecciosas na
gravidez

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Infecções
do trato urinário durante a gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-
Obstetrícia, n. 43/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco).

Introdução
As infecções do trato urinário (ITUs) são definidas por colonização,
invasão e proliferação de agentes infecciosos em qualquer parte do
sistema urinário. Ocorrem em até 15% das gestações, constituindo o
tipo mais frequente de infecção no ciclo gravídico-puerperal.(1)
As ITUs podem ser classificadas como do trato urinário inferior
(baixa) ou superior (alta), sendo baixa quando localizada na bexiga
e uretra, podendo apresentar-se como bacteriúria assintomática
(BA), diagnosticada por urocultura de rastreamento no pré-natal, ou
como cistite, quando há sintomas clínicos associados à positividade
na cultura. Uma vez que acometa algum dos rins, apresenta sinto-
matologia importante e passa a ser considerada uma infecção alta
denominada pielonefrite.(2)

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco e
validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Obstetrícia, n. 43. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).

Protocolos Febrasgo | Nº43 | 2021

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 CNE em Gestação de Alto Risco

O aumento da frequência de ITUs na gestação se deve a fato-

res bioquímicos, metabólicos, endócrinos e mecânicos próprios da
adaptação fisiológica do organismo materno, sendo os principais:
ação relaxante da prostaciclina e progesterona na musculatura lisa,
com consequente hipotonicidade, dilatação (hidronefrose e reflu-
xo vesicoureteral fisiológicos) e hipomotilidade do trato urinário;
aumento fisiológico de 30% a 50% no fluxo plasmático renal e na
taxa de filtração glomerular, com aumento do débito urinário, me-
nos concentração da urina, alcalinização, glicosúria e aminoacidú-
ria; dextrorrotação uterina, com ação mecânica compressiva sobre
o trato urinário, aumentando as afecções em ureter e rim direitos,
principalmente. Em suma, alterações anatômicas e fisiológicas da
gestação levam à estase de urina abundante, menos concentrada e
rica em nutrientes, configurando microambiente adequado à proli-
feração de microrganismos e ao estabelecimento de ITU.(3)
A importância da ITU no ciclo gravídico-puerperal deve-se ao
potencial aumento de risco de trabalho de parto prematuro (TPP),
prematuridade, baixo peso ao nascer, rotura prematura de mem-
branas, corioamnionite, sepses materna e neonatal, anemia, pré-e-
clâmpsia e insuficiência renal, condições que elevam a morbimorta-
lidade do binômio materno-fetal.(4)

Etiologia e microbiologia
Os organismos que causam ITU em grávidas advêm principalmen-
te do trato genital inferior, com virulência semelhante aos das não
grávidas.(5)
Existem, além da própria gestação, fatores de risco que elevam a
chance de ocorrer ITU e sua recorrência, como história prévia e/ou
recente de ITU, práticas sexuais específicas, alterações anatômicas
e malformações do trato urinário, bexiga neurogênica, refluxo ve-
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Infecções do trato urinário durante a gravidez

sicoureteral, urolitíase, diabetes mellitus, distopias urogenitais, imu-

nossupressão (como uso crônico de corticoides e infecção por HIV),
imunoglobulinopatias, anemia falciforme, entre outros.(6)
Nas infecções não complicadas do trato urinário, a Escherichia
coli (E. coli) é o patógeno mais frequente (75% a 95%). Outros
agentes etiológicos Gram-negativos comuns são Enterobacter sp.,
Klebsiella sp., Pseudomonas sp. Entre os Gram-positivos, destacam-
-se Staphyloccocus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus
agalactiae (do grupo B).(7,8)
Um estudo multicêntrico envolvendo nove países europeus e o
Brasil avaliou 3.018 casos de infecção urinária em mulheres, sendo
2.823 gestantes, das quais 524 brasileiras elencadas das cidades de
São Paulo, Curitiba, Belo Horizonte e Belém. Dos 3.018 casos de uro-
culturas positivas, a maior prevalência foi de Escherichia coli (76,7%),
seguida de Enterococcus faecalis (4%), Staphyloccocus saprophyticus
(3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) e Proteus mirabilis (3,5%).(9)
Ao comparar os dados nacionais com estudos regionais, um es-
tudo retrospectivo realizado em um hospital universitário de uma ci-
dade do interior de São Paulo analisou 401 gestantes com ITU sinto-
mática em 2012/2013 e as bactérias mais frequentes nas uroculturas
foram Escherichaia coli (66%), Staphylococcus saprophyticus (10%),
Proteus mirabilis (9,5%), Klebsiella pneumoniae (4,5%), Enterobacter
sp. (3,5%) e outros micro-organismos variados com menos prevalên-
cia (6,5% dos casos no total).

Fisiopatologia das complicações

associadas a infecções do trato urinário
O mecanismo hipotético pelo qual o trabalho de parto prematuro es-
pontâneo ocorre em infecções menos graves, como é o caso da BA,
está relacionado à produção de fosfolipase A2 por bactérias infectan-
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 CNE em Gestação de Alto Risco

tes, levando à corioamnionite subclínica e à ativação de prostaglan-

dinas iniciadoras do trabalho de parto. Esse é o mesmo mecanismo
que ocorre de forma mais documentada e intensa nas infecções gra-
ves, como no caso da pielonefrite ou da infecção intra-amniótica.
Entretanto, não há dados suficientes na literatura, com qualidade de
evidência satisfatória, que demonstrem que infeções sem repercus-
sões sistêmicas, como BA, levem por si só ao aumento da prevalência
de TPP e das consequências da prematuridade.(10)
O relaxamento da musculatura lisa e a dilatação ureteral decor-
rentes da fisiologia gestacional facilitam a ascensão das bactérias da
bexiga para o rim, resultando em mais chance de evolução da bacte-
riúria para a pielonefrite durante a gravidez.(11) Estima-se que até 20%
das mulheres com pielonefrite grave desenvolvam sepse e complica-
ções sistêmicas. Estudos prospectivos com 440 casos de pielonefrite
aguda demonstraram complicações frequentes que incluíram ane-
mia (23%), bacteremia (17%), insuficiência respiratória (7%) e insufi-
ciência renal (2%).(12) O mecanismo da anemia não é bem estabeleci-
do, mas a disfunção medular pelo acometimento sistêmico nos casos
de sepse e a hemólise mediada pela liberação de endotoxinas, talvez,
sejam os fatores mais importantes.(13) Falência renal aguda é uma das
complicações mais graves e pode estar associada à formação de abs-
cessos, microabscessos e pielonefrite supurativa, bem descritos em
casos isolados, independentemente da ocorrência de sepse.(14)
Quanto às complicações para o concepto, estudos epidemiológi-
cos caso-controle demonstraram que mulheres com ITU na gestação
apresentam média de partos prematuros e mortalidade fetal 2,4 vezes
maior. Assim, o baixo peso ao nascer referido pelos autores, em mui-
tos estudos, não se daria necessariamente por restrição do crescimen-
to intrauterino, mas sim pela prematuridade mais prevalente.(15,16)

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

Diagnóstico
Bacteriúria assintomática
Um recente consenso reunindo a Sociedade Brasileira de
Infectologia, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo), a Sociedade Brasileira de Urologia e a Sociedade
Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial trouxe
uma compilação das evidências e recomendações sobre infecção
urinária em mulheres. O consenso recomenda o rastreamento de
BA com exame de urocultura no início do pré-natal e também no
terceiro trimestre da gestação.(17) (B) O rastreio universal parece
ter benefícios por estar associado à redução das taxas de pielone-
frite e a baixo peso ao nascer.(16-18) (B) Recomenda-se, então, iniciar
o rastreio de bacteriúria assintomática entre 12 e 16 semanas ou
na primeira visita pré-natal para todas as gestantes.
O diagnóstico é realizado com a cultura de urina, preferencial-
mente jato médio da primeira amostra da manhã. Caso não seja
possível, a urina deve ser retida na bexiga por, no mínimo, duas
horas antes da coleta. A ingesta hídrica aumentada não é recomen-
dada, uma vez que o excesso de fluido pode causar diluição da uri-
na, predispondo a resultados falso-negativos.(17) (B) A identificação
de uma ou mais bactérias em quantidade igual ou superior a 10⁵
(100.000) UFC/ml estabelece o diagnóstico de BA na ausência de
sintomas clínicos.(16-18) (A) Alternativamente, o diagnóstico pode
ser realizado por meio da cultura de urina coletada com cateteris-
mo vesical, quando essa identificar mais de 10.000 UFC/ml. Um só
exame positivo na gestação é suficiente para instituir antibiotico-
terapia imediata, objetivando, dessa forma, a redução das compli-
cações materno-fetais.(16)

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 CNE em Gestação de Alto Risco

Cistite
O diagnóstico de cistite em gestantes é baseado na apresentação clí-
nica, sem necessidade de exame complementar. Em mulheres não
grávidas com apresentação típica e não complicada de ITU, não há
recomendação de realização de urocultura nem de qualquer outro
exame complementar para confirmação diagnóstica. Contudo, em
gestantes, mulheres com suspeita de pielonefrite e em casos de in-
fecção recorrente, a coleta de cultura de urina com antibiograma é
recomendada.(17) (B) Exames complementares como uranálise, teste
do nitrito e leucócito-esterase até podem auxiliar no diagnóstico
das ITUs baixas, contudo é importante salientar que possuem bai-
xas sensibilidade e especificidade (77% e 70%, respectivamente).
Assim, esses exames não devem embasar a conduta em gestantes
pela possibilidade de estarem normais na presença de infecção.
Prioritariamente, o diagnóstico é clínico e a urocultura servirá para
confirmação e seguimento dos casos tratados empiricamente.(17,18)
A aparência da urina não deve ser utilizada como critério isola-
do para diagnóstico ou instituição de tratamento. Da mesma forma,
a presença de piúria também não é uma característica específica de
ITU nem é suficiente para confirmar o diagnóstico na ausência de
outros sinais e sintomas. No sedimento urinário, as alterações mais
frequentemente encontradas são hematúria, leucocitúria e aumento
de bactérias.(17)
O diagnóstico diferencial é fundamental e deve incluir quadros
iniciais de pielonefrite, principalmente quando associado a febre ou
dorsalgia, vulvovaginites (como candidíase, tricomoníase e herpes
genital) e uretrites (por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
ou Ureaplasma spp.).(16) Uma detalhada anamnese e cuidadoso exame
clínico são normalmente suficientes para dirimir o diagnóstico.

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

Pielonefrite aguda
O diagnóstico é feito por meio de história clínica e exame físico,
sendo febre e dor lombar os sintomas mais comuns. Ainda, ges-
tantes podem apresentar náuseas, vômitos, cefaleia e prostração.
Durante a avaliação das pacientes, é mandatória a coleta de amos-
tra urinária para urinálise. Neste exame, o achado mais comum é
a piúria, mas também é frequente encontrar bacteriúria e leucoci-
túria. Proteinúria e hematúria também podem estar presentes. Ao
exame clínico, a punhopercussão dolorosa da loja renal é um sinal
bastante sensível no diagnóstico e acompanhamento evolutivo,
sendo denominado “sinal de Giordano”. Nos casos em que a pie-
lonefrite é concomitante com obstrução de via urinária ou, mais
raramente, em que a infecção não se estende ao sistema coletor, a
urina coletada pode estar estéril, não apresentando leucocitúria
nem outras alterações na uranálise. Além disso, urocultura poderá
ser negativa em até 10% dos casos.(19-23)
Todas as gestantes também devem ser submetidas à urocul-
tura com antibiograma antes do início do tratamento, a fim de
orientar, se necessário, a otimização e o descalonamento do es-
quema antibiótico. Ainda na admissão da paciente, propedêuti-
ca complementar deve incluir hemograma, eletrólitos e função
renal. Gasometria, lactato, função hepática e hemoculturas po-
dem ser associados, sobretudo quando se suspeita de sepse de
foco urinário.
Exames de imagem não fazem parte da rotina diagnóstica,
mas podem ser empregados nos casos mais graves, para des-
cartar complicações locais, como abscessos ou cálculos, por
exemplo.

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 CNE em Gestação de Alto Risco

Tratamento
Assim que o diagnóstico é realizado, deve-se orientar início ime-
diato de tratamento antibiótico da ITU na gestação. A prescrição de
antibiótico é o cerne do tratamento das ITUs e sua escolha deve ser
baseada na efetividade da medicação, na toxicidade, na segurança,
no custo, na disponibilidade do medicamento e no teste de sensi-
bilidade das bactérias (antibiograma) e, se disponível, na concen-
tração mínima inibitória do crescimento bacteriano (minimum inhi-
bitory concentration [MIC]).(24) Quanto à teratogenicidade, a escolha
do medicamento é fundamentalmente norteada pela classificação
de risco do uso de fármacos durante a gestação da Food and Drug
Administration (FDA).
Existem vários antibióticos elencados nos antibiogramas que
podem ser utilizados na terapêutica por via oral, que é a via de
escolha no tratamento da ITU baixa (bacteriúria assintomática e
cistite). As medicações mais seguras e que preenchem os antigos
critérios da FDA (categorias A e B) a serem utilizadas por gestantes
com ITU são penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína, fosfomi-
cina trometamol e monobactâmicos.(25,26) Apresenta-se disponível
no Brasil como opção posológica em dose única, exclusivamente,
fosfomicina trometamol 3 g (Monuril®), que conta com alta sen-
sibilidade bacteriana nos antibiogramas, boa adesão e segurança
(categoria B da FDA).(27)
Para ITU baixa, podem ser usados também antibióticos orais se-
guros durante cinco a sete dias (categoria B da FDA), presentes na
maioria dos testes de sensibilidade e com menor custo e possível dis-
ponibilidade no sistema público de atenção básica à saúde. As poso-
logias estão descritas conforme a tabela 1.

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

Tabela 1. Antibióticos orais e suas posologias para ITU baixa _

Categoria (B)
Antibiótico Posologia Duração do tratamento

Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas 7 dias

875 mg a cada 12 horas
Amoxicilina + clavulanato 500 mg + 125 mg a cada 8 horas 7 dias
de potássio 875 mg + 125 mg a cada 12 horas
Acetilcefuroxima 250 mg a cada 12 horas 7 dias
Cefalexina 500 mg a cada 6 horas 7 dias
Nitrofurantoína 100 mg a cada 6 horas 5 dias
Fosfomicina 3g Dose única
Fonte: adaptado de: de Rossi P, Cimerman S, Truzzi JC, Cunha CA, Mattar R, Martino MD, et al.
Joint report of SBI (Brazilian Society of Infectious Diseases), FEBRASGO (Brazilian Federation
of Gynecology and Obstetrics Associations), SBU (Brazilian Society of Urology) and SBPC/ML
(Brazilian Society of Clinical Pathology/Laboratory Medicine): recommendations for the clinical
management of lower urinary tract infections in pregnant and non-pregnant women. Braz J Infect
Dis. 2020;24(2):110–9.(17)

A amoxicilina é o fármaco de escolha para tratar infecções cau-

sadas por Streptococcus agalactiae (do tipo B ou GBS) e Enterococcus
faecalis.(17)
A nitrofurantoína é um fármaco seguro não associada à tera-
togênese, que pertence ao grupo de medicações de primeira es-
colha no Brasil. Um ponto negativo em seu uso se deve ao risco
de hemólise em fetos ou recém-nascidos com deficiência de gli-
cose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) prevalente em 0,0004% dos
conceptos, devendo, portanto, ser evitada nas últimas semanas da
gestação. Há também descrição de complicações raras para a mãe,
como fibrose pulmonar, sem importância epidemiológica consi-
derável.(24)
Há a possibilidade de uso, com ressalvas, de outros antibióticos
categorias C e D da FDA listados na tabela 2, na falta de opções mais
seguras no antibiograma.

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 CNE em Gestação de Alto Risco

Tabela 2. Antibióticos das categorias C e D da FDA, suas posologias e

efeitos adversos
Gentamicina 5 a 7 mg/kg peso, IM ou IV, a Nefro e ototoxicidade
cada 24 h
Sulfametoxazol/trimetoprima 800 mg + 160 mg, VO, a cada Hemólise e kernicterus/
12 horas alterações no tubo neural,
cardiovasculares, do trato
urinário e da fenda palatina
Norfloxacino 400 mg, VO, a cada 12 h Tóxicas para as cartilagens
em desenvolvimento
Ciprofloxacino 500 mg, VO, ou 400 mg, IV, a
cada 12 h
Cloranfenicol 500 mg, IV ou VO, a cada 6 h Síndrome cinzenta e toxicidade
da medula óssea

Por apresentar efeitos adversos dependendo da idade gestacio-

nal, trimetoprima associado a sulfametoxazol passa a ser categoria
D durante o primeiro trimestre e nas últimas semanas da gravi-
dez. O mesmo acontece com cloranfenicol no primeiro trimestre.
Fluoroquinolonas não são fármacos de escolha por estarem associa-
das a alterações em cartilagens articulares de neonatos. As tetraci-
clinas (categoria D) podem levar à displasia e à descoloração de ossos
e dentes do concepto, não sendo, portanto, indicadas. A classe dos
aminoglicosídeos deve ser evitada pelo possível efeito tóxico ao ner-
vo vestibulococlear. Destarte, não se justifica o uso desses antibióti-
cos como primeira escolha para tratar ITU em gestantes.(28)
A escolha imediata do antibiótico para o tratamento empíri-
co da ITU é fundamental, a fim de evitar evolução para as formas
complicadas da infecção. Por conseguinte, não se deve aguardar o
resultado da cultura de urina e antibiograma para instituir a anti-
bioticoterapia. Para a decisão de qual classe de antibiótico escolher,
levam-se em conta, principalmente, as bactérias mais frequentes nas
uroculturas e o espectro de ação dos antibióticos para determinadas
cepas bacterianas, que dependem da epidemiologia da população e

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

do padrão de suscetibilidade aos antibióticos de determinada área

geográfica.
No que tange ao perfil de resistência antimicrobiana para o
Brasil, em um estudo multicêntrico envolvendo o Brasil e países eu-
ropeus de Naber et al., foi verificada mais sensibilidade à fosfomicina
trometamol (96,4%), seguida por nitrofurantoína (87%), cefuroxima
(82,4%) e amoxicilina-clavulanato (82,1%). Considerando somente
as mulheres selecionadas no Brasil, verificou-se sensibilidade bacte-
riana de 86,5% para nitrofurantoína, 75,7% para cefuroxima e 78,7%
para amoxicilina-clavulanato.(9)
Em razão do alto risco de complicações, o tratamento de gestantes
com pielonefrite deve ser feito em regime de internação, permitindo
monitorização dos sinais vitais, identificação precoce de sinais de gravi-
dade, controle da diurese, hidratação e utilização parenteral dos antibi-
óticos. Estes devem ser administrados, preferencialmente, por via intra-
venosa (IV), por, pelo menos, 24 a 48 horas, imediatamente após a coleta
da urocultura. Os parâmetros de melhora incluem curva térmica afe-
bril, débito urinário e função renal satisfatórios, melhora dos sintomas,
sinais vitais normais e ausência de complicações obstrutivas e infeccio-
sas, como abscessos. Com evolução favorável, a alta é programada para
completar a antibioticoterapia por via oral (VO) ou intramuscular (IM),
perfazendo dez a 14 dias de tratamento.(29) A triagem para sepse é de ex-
trema importância, sendo realizada mediante rigorosa vigilância dos
sinais clínicos (frequências cardíaca e respiratória, nível de consciência,
temperatura, saturação) e de exames como gasometria, lactato, função
hepática e hemograma. A solicitação de hemograma, hemoculturas,
creatinina, uréia e eletrólitos é importante no decorrer do tratamento,
seja para avaliar a função renal, investigar a etiologia diferencial, seja
para acompanhar disfunções orgânicas.

Protocolos Febrasgo | Nº43 | 2021

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 CNE em Gestação de Alto Risco

A escolha do antibiótico para infecções altas do trato urinário

também é empírica, de amplo espectro e deve respeitar a tolera-
bilidade e o perfil de sensibilidade bacteriana local. A eficácia dos
betalactâmicos foi demonstrada por Wing et al., em 1998, median-
te o estudo com 179 gestantes com pielonefrite aguda antes da 24ª
semana de idade gestacional, que evidenciou que os esquemas pa-
renterais de antibioticoterapia com cefazolina intravenosa ou cef-
triaxona, via IM, tiveram efeito equivalente ao da ampicilina mais
gentamicina, via IV.(30)
Assim, opta-se na gestação pelo uso de cefalosporinas de
segunda e terceira gerações para o tratamento empírico dessa
patologia, sobretudo nos casos de sepse associada. Com tal pers-
pectiva, o tratamento consiste na administração de ceftriaxona 2
g, via IV, uma vez ao dia, descalonando, se necessário, segundo
o resultado do antibiograma. Após a alta, é possível completar o
tempo total da antibioticoterapia (14 dias) com antibióticos via
oral como cefuroxima, Clavulin® ou amoxicilina, dependendo das
possibilidades socioeconômicas da gestante, do sistema de saúde
e do antibiograma.

Prevenção de recorrência das

infecções urinárias na gravidez
Uma parcela das gestantes que têm infecção urinária apresentará
recorrência da doença e, para esses casos, a profilaxia desempenha
papel importante.(31,32) A profilaxia pode evitar novo quadro de infec-
ção em até 80% a 90% dos casos.
Na tabela 3 constam as indicações de profilaxia de ITU de repe-
tição na gestação e os principais antibióticos recomendados na pre-
venção desses quadros(B).(17-32)

Protocolos Febrasgo | Nº43 | 2021

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

Tabela 3. Profilaxia de ITU de repetição em gestantes

Indicações Antibióticos
Após um episódio de pielonefrite • Nitrofurantoína 100 mg
Um comprimido ao dia, via oral, até
Se antecedente de ITU de repetição anterior à gestação,
36 semanas[17,32]
principalmente relacionada ao coito
Falha terapêutica evidenciada após tratamento correto • Cefalexina 500 mg
do agente com antibiótico para o qual tenha sensibilidade Um comprimido ao dia, VO, até o
Na ocorrência de dois ou mais episódios de ITU baixo ou parto
[17,32]

bacteriúria assintomática[17]

Nitrofurantoína e cefalexina demonstram eficácia em reduzir

recorrências comparativamente a placebo. Nitrofurantoína deve ser
evitada no termo pelo risco de anemia hemolítica neonatal, secun-
dária à imaturidade enzimática eritrocitária.(2)
Para os casos em que a história de ITU de repetição é principal-
mente relacionada ao coito, pode-se indicar um comprimido de ni-
trofurantoína ou cefalexina até duas horas após a relação sexual.(17,32)
Intervenções não farmacológicas incluem modificações com-
portamentais, como micção pós-coito, não adiar a micção, orientar
a técnica de higiene após a evacuação, aumento da ingesta de líqui-
dos e suspensão de duchas vaginais(C).(17) Tais medidas ainda têm
evidência limitada, mas podem ser utilizadas para reduzir o risco.(17)
Outras alternativas não farmacológicas, como o consumo de
cranberry, têm eficácia questionada. Estudos in vitro demonstraram
redução da aderência de E. coli ao epitélio urotelial. Entretanto, os
resultados dos ensaios clínicos randomizados comparando o uso de
cranberry com placebo ainda são conflitantes(C).(17,33) Evidências são
igualmente insuficientes para corroborar a recomendação do uso de
probióticos contendo lactobacilos(C).(12,15)
Como sugestão de tratamento para infecções sintomáticas
do trato urinário na gravidez, seguem os seguintes fluxogramas
(Figuras 1 e 2), que devem ser ajustados à ordem de escolha pelos es-
tudos epidemiológicos da microbiologia local.
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 CNE em Gestação de Alto Risco

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CISTITE

TRATAMENTO IMEDIATO

PROFILAXIA – ANTIBIÓTICOS
CISTITE CISTITE RECORRENTE PROFILAXIA – ADJUVANTES
E CUIDADOS GERAIS

ANTIBIOTICOTERAPIA (VO por 7 dias)

1ª Amoxicilina-clavulanato (500mg + 125mg 8/8h COLETAR UROCULTURA
ou 875mg + 125mg 12/12h) (7 dias após tratamento)
2ª Nitrofurantoína (100 mg 6/6h)
3ª Cefuroxima (250mg 8/8h)
4ª Fosfomicina 1 dose 3g (ou 2 doses, se recorrente)

Figura 1. Abordagem terapêutica das cistites na gravidez.

HOSPITALIZAÇÃO Pré-natal de alto risco e

Urina 1, Urocultura, ATB e Hemograma urocultura de controle
7 dias após tratamento
Hemocultura, Lactato e gasometria e outros
laboratoriais para investigar disfunção orgânica,
se sepse
CUIDADOS GERAIS
US Vias Urinárias
Hidratação IV e analgésico S/N Hidratação 2 L/dia
Esvaziamento vesical regular
ANTIBIOTICOTERAPIA (por 10 dias) Micção antes e pós coito
Ceftriaxone 2 g (dose única diária IV inicialmente) Higiene local
Readequar antibiótico segundo o antibiograma S/N Tratamento de vaginites
Após a alta, manter Ceftriaxone IM ou Cefuroxima Urocultura mensal
250mg VO 8/8h

PROFILAXIA – ANTIBIÓTICOS PROFILAXIA – ADJUVANTE

1º Nitrofurantoína 100mg Cranberry 400mg 2x ao dia
2º Amoxicilina 250mg Vitamina C 100mg/dia
3º Cefalexina 250 ou 500mg

Figura 2. Abordagem terapêutica de cistites complicadas ou

pielonefrite.

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

Investigação adicional das vias urinárias

A presença de algumas complicações associadas à infecção uriná-
ria pode dificultar o tratamento adequado e a melhora clínica sa-
tisfatória, expondo as pacientes a situações de maior gravidade e
morbidade. As principais condições associadas incluem cálculo e
abscesso renais.
A litíase urinária (cálculo renal; urolitíase) é a condição asso-
ciada mais comum, sendo também frequente causa de dor e neces-
sidade de internação durante a gestação. Na população em geral,
o cálculo renal pode acometer até 10% das pessoas. Durante a ges-
tação, o relaxamento da parede do ureter, a dilatação da via uriná-
ria e mais estase da urina são fatores que predispõem à agregação
de cristais formadores de cálculos (pedras) nas vias urinárias; por
outro lado, todavia, maior produção de citrato urinário protege a
formação de cálculos.
Outra importante condição associada é o abscesso renal, senão
pela sua frequência, que é baixa, mas por sua gravidade. O abscesso
renal é considerado uma complicação da manifestação da pielone-
frite, manifestando-se com as supurações renal e perirenal. Fatores
de risco para abscesso renal incluem diabetes mellitus, gestação,
cálculo renal e anormalidades congênitas do trato urinário. Na ma-
nifestação clínica, sinais e sintomas locais como disúria, urgência
miccional e polaciúra são menos comuns. O quadro costuma se ca-
racterizar com manifestações sistêmicas, como febre, taquicardia,
adinamia, fadiga e lombalgia. O tratamento pode requerer, além de
antibioticoterapia, drenagem cirúrgica e acompanhamento especia-
lizado com equipe de urologia.

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 CNE em Gestação de Alto Risco

A investigação adicional das vias urinárias fundamenta-se ba-

sicamente na necessidade de se descartar a presença de cálculo ou
abscesso renal, sendo indicada em situações de recorrência de in-
fecção urinária baixa, quadro de pielonefrite aguda com resposta
insatisfatória ao tratamento ou paciente com histórico de urolití-
ase (C,D).(34) Uma resposta insatisfatória ao tratamento de infecção
urinária, sobretudo da pielonefrite, é definida pela manutenção de
queixas e manifestações clínicas, como dor, febre, disúria, hematú-
ria e lombalgia mesmo após 48 a 72 horas de vigência de tratamen-
to adequado (C).
O exame complementar de escolha na investigação inicial do
trato urinário é o ultrassom de rins e vias urinárias, haja vista sua
praticidade, disponibilidade, menor custo e menos risco às pacientes
e ao feto. A ressonância magnética do trato urinário (urorressonân-
cia) é um método que apresenta menos risco, embora seja menos dis-
ponível e mais custoso. A tomografia computadorizada com baixa
dose de radiação (urotomografia com protocolo de baixa dose), por
sua vez, é um método altamente sensível e específico para detectar
cálculos e abscessos renais, sendo considerado, principalmente, em
casos em que o ultrassom possa ter falhado na detecção de complica-
ções e a urorressonância não esteja disponível. O principal objetivo
da investigação adicional é propiciar um diagnóstico com boa acurá-
cia, rápido e que implique menos risco e custo adicionais possíveis.
A figura 3 mostra um fluxograma da investigação adicional do trato
urinário recomendado à gestação. Por fim, destacam-se as principais
terapias adicionais que podem ser recomendadas, dependendo dos
achados da investigação adicional cuja avaliação será realizada em
conjunto com a equipe especializada de urologia.

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Infecções do trato urinário durante a gravidez

Suspeita de urolitíase
ou abscesso renal

Terapia: “Positivo”
USG de Rins e Tratamento
- Tratamento conservador Vias Urinárias “Negativo”
conservador
(hidratação, antibiótico,
antieméticos, repouso,
micção programada)
“Positivo”
- Cateter Duplo-J
- Nefrostomia percutânea - Uroressonância
- Ureteroscopia Persistência dos
- Urotomografia
sintomas/quadro
(protocolo de baixa dose)
- Ureteroscopia
(Se persistência com
UroRNM ou UroTC normais)

Figura 3. Fluxograma de investigação adicional do trato urinário.

Recomendações finais
Dadas as complicações graves discutidas, não se pode negligenciar
o diagnóstico nem o tratamento das infecções urinárias na gravidez.
Destacam-se os seguintes pontos fundamentais:
1. Rastreamento pré-natal adequado a diagnóstico da bacteriúria
assintomática a fim de evitar formas mais complicadas de ITU.
Deve ser coletada urocultura na primeira consulta pré-natal e
outra no início do terceiro trimestre. Para pacientes com fatores
de risco e/ou recorrência, a vigilância com cultura mensal pode
ser uma estratégia cuidadosa mais adequada.
2. Adequação dos antibiogramas específicos para gestantes, para
melhor opção de escolha dos antibióticos, procurando prescre-
ver aqueles com menos concentração inibitória bacteriana e res-

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 CNE em Gestação de Alto Risco

peitando a tolerabilidade, a disponibilidade e a segurança para o

binômio materno-fetal.
3. Valorização dos sinais clínicos das formas sintomáticas para
diagnóstico e tratamento precoces visando à prevenção secun-
dária da evolução para sepse e complicações graves.
4. Escolha empírica da antibioticoterapia, obedecendo à epide-
miologia e à sensibilidade bacteriana regional na escolha do
fármaco.
5. Identificar casos com fatores de risco, critérios para recorrência
e necessidade de profilaxia com antibióticos e/ou adjuvantes.
6. Finalmente, orientar as gestantes e puérperas no tocante aos há-
bitos de ingestão hídrica, diurese e higiene íntima.

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