DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
Ricardo de Almeida Quintairos
Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO - 2020 / 2023
Presidente
Rosiane Mattar

Vice-Presidente
Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Secretária
Mylene Martins Lavado

Membros
Arlley Cleverson Belo da Silva
Carlos Alberto Maganha
Carlos Augusto Santos de Menezes
Emilcy Rebouças Gonçalves
Felipe Favorette Campanharo
Inessa Beraldo de Andrade Bonomi
Janete Vettorazzi
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto
Patrícia Costa Fonsêca Meireles Bezerra
Renato Teixeira Souza
Sara Toassa Gomes Solha
Vera Therezinha Medeiros Borges

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Asma e gravidez

Descritores
Asma; Gravidez; Gravidez de alto risco; Cuidado pré-natal, Doenças respiratórias

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Asma e
gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, n. 42/Comissão
Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco).

Introdução
A asma é a doença respiratória mais comum que complica a gravi-
dez, configurando uma condição de alto risco, apesar dos avanços
na terapia. Consiste em processo crônico associado à inflamação, à
hiper-responsividade brônquica e à obstrução reversível ao fluxo aé-
reo, caracterizando-se por episódios de constrição das vias aéreas.(1)
Em todo o mundo, a asma afeta 2% a 13% das gestantes, das
quais 20% a 36% apresentarão algum episódio de exacerbação da
asma durante a gestação.(2,3)
A queixa de dispneia é bastante comum em qualquer gestante.
Estima-se, contudo, que 25% daquelas com queixa respiratória apre-
sentem quadro de asma subdiagnosticada.(4)
Atualmente, sabe-se que o principal fator prognóstico para o
quadro clínico materno é o controle da asma pré-gravídico e pacien-
tes com asma mal controlada tendem a apresentar mais intercorrên-

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco e
validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Obstetrícia, n. 42. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).

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cias na gravidez.(5) Outro fator comum de piora clínica materna é o

abandono do tratamento pela gestante, por temor quanto à seguran-
ça das medicações. A asma está fortemente associada a abortamen-
to espontâneo, pré-eclâmpsia, hemorragias pré-parto e pós-parto,
prematuridade e restrição de crescimento fetal.(6,7) Observa-se, ain-
da, mais risco de parto cesariana em pacientes com asma grave.(8)
Exacerbações de asma no primeiro trimestre da gestação têm sido
relacionadas a risco de malformações fetais, principalmente cardía-
cas, musculoesqueléticas e de trato digestório.(9) Cabe salientar que
gestantes asmáticas com bom controle da doença apresentam riscos
semelhantes aos das gestantes não asmáticas.
A frequência e a gravidade das infecções virais respiratórias são
maiores para pacientes com asma. Durante a pandemia de H1N1, a
asma foi a comorbidade mais comum, presente em 44% das gestan-
tes que foram a óbito.(10) A suplementação de vitamina D em altas do-
ses durante a gravidez parece reduzir o risco de asma na infância.(11)

Etiologia
A atopia caracteriza-se por predisposição genética a desenvolver an-
ticorpos IgE contra alérgenos ambientais e está intimamente rela-
cionada ao desenvolvimento de asma. Contudo, a etiologia da asma e
os mecanismos imunológicos que levariam ao seu desenvolvimento
ainda não são conhecidos.(12) Os desencadeantes incluem alérgenos,
infecções do sistema respiratório superior, medicações (como ácido
acetilsalicílico e betabloqueadores), poluição, exercício físico, frio e
estresse emocional.(1)

Fisiopatologia
A progesterona atua diretamente no centro respiratório, levando
a prolongamento da expiração, com aumento do esforço expi-
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Asma e gravidez

ratório, o que pode ser percebido pelas pacientes como dispneia.

Mudanças anatômicas do trato respiratório caracterizam-se por
aumento da circunferência cervical e piora progressiva do índice
de Mallampati, de modo que gestantes apresentam “via aérea di-
fícil” _ mais dificuldade técnica para intubação orotraqueal e mais
propensão a roncos.(13) Além disso, observam-se elevação do dia-
fragma, alteração do ângulo subcostal e aumento de 5 a 7 cm da cir-
cunferência torácica, resultando em aspecto de “tórax em barril”.(13)
Modificações dos sistemas respiratório, circulatório e renal levam
à alteração do equilíbrio ácido-base, de modo que as gestantes apresen-
tam tendência à hiperventilação e à alcalose respiratória (redução dos
níveis de PaCO2). O aumento da ventilação-minuto leva a discreto au-
mento dos níveis de oxigênio (PaO2 entre 100 e 110 mmHg).(14) Observa-
se, ainda, incremento do consumo de oxigênio em 15% a 20%, além de
redução do volume de reserva pulmonar e da capacidade de reserva
funcional, resultando em perda da capacidade adaptativa do trato res-
piratório das gestantes. Desse modo, insultos agudos, como infecções e
broncospasmo, apresentam mais potencial de evolução para insuficiên-
cia respiratória durante a gestação.(15,16)

Diagnóstico
O diagnóstico da asma se dá mediante a identificação de critérios clíni-
cos e funcionais, obtidos por anamnese, exames físico e de função pul-
monar, baseados na demonstração de obstrução reversível ao fluxo aé-
reo por espirometria ou em resposta ao broncodilatador inalatório. No
entanto, o teste de broncoprovocação geralmente é evitado na gravidez.
• Espirometria: teste padrão-ouro para avaliar a função pulmonar,
permitindo estimar volumes que não se alteram na gestação:
VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), CVF
(capacidade vital forçada) e da relação VEF1/CVF. Considera-se
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sugestiva de distúrbio obstrutivo a relação VEF1/CVF inferior

a 0,8 e a gravidade dessa obstrução reflete-se no valor do VEF1
(normal: superior a 80% do previsto). A variação do VEF1 maior
que 200 mL ou 12% após inalação de broncodilatador comprova
a reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo (diagnóstico dife-
rencial de doença pulmonar obstrutiva crônica).
• PEF (peak of expiratory flow): medidas diárias do melhor valor de
volume expiratório da paciente. Variações diurnas superiores a
20% sugerem diagnóstico de asma.
A asma pode ser classificada em controlada, parcialmente con-
trolada e não controlada, conforme os critérios a seguir (Quadro 1).

Quadro 1. Classificação da asma

Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana
Despertares noturnos por asma
Medicação de resgate mais de duas vezes por semana
Limitação das atividades por asma
Fonte: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention; update
2019. Bethesda: Global Initiative for Asthm; c2019. [cited 2019 Mar 01]. Available from: https://
ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf.(17)
GINA - Global Initiative for Asthma

Considera-se asma controlada aquela que preenche todos os cri-

térios de controle. Asma parcialmente controlada é aquela com um
ou dois critérios alterados. Quando há três ou mais critérios altera-
dos, considera-se asma não controlada.(17,18)
A asma deve ainda ser classificada quanto à sua gravidade – leve,
moderada ou grave –, considerando, para isso, o retrospecto da pa-
ciente e o nível de tratamento necessário para o controle de sintomas.

Tratamento
A paciente deve ser orientada de que não há evidências de teratoge-
nicidade associada aos fármacos utilizados no tratamento da asma e,
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por sua vez, asmáticas mal controladas apresentam mais chance de

complicações na gestação e malformação fetal.(1,9) Os dois objetivos
principais do manejo da asma, ou seja, a prevenção de exarcebações
agudas e a otimização do controle contínuo da doença, servem para
otimizar a saúde materna e a fetal. O tratamento de manutenção da
asma é baseado no princípio de step up/step down, ou seja, as medi-
cações devem ser associadas ou descalonadas progressivamente, de
acordo com a resposta da paciente.(1) As opções terapêuticas incluem
(Quadro 2):

Quadro 2. Terapia de manutenção da asma

Corticosteroides inalatórios
Fármaco Dose diária Observação
Budesonida 200 a 1.600 µg Dose inicial de 200 µg, de
12/12 h
Beclometasona 250 a 1.000 µg Dose inicial de 250 µg, de
12/12 h
Associações beta-2-agonista de longa duração + corticosteroide inalatório
Fármaco Dose diária
Formoterol + budesonida Uma a duas inalações/dia
12/400 µg
Salmeterol + fluticasona Uma inalação, duas vezes ao dia
25/125, 25/250 ou 50/250 µg

• Corticosteroide inalatório: ação anti-inflamatória mais efetiva

no tratamento da asma, sendo a primeira opção de medicação.
Efeitos colaterais incluem rouquidão e candidíase oral (evitada
com lavagem bucal após o uso da medicação).
• Beta-2-agonista de longa duração inalatório: segunda linha no
tratamento da asma, deve sempre ser associado a corticosteroi-
de inalatório.
• Modificador de leucotrieno (montelucaste): antagonista do re-
ceptor de leucotrieno reduz inflamação de vias aéreas e sinto-
mas. Apesar de classificado na categoria B pela Food and Drug

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 CNE em Gestação de Alto Risco

Administraton (FDA), existem poucos estudos na gestação, por-

tanto deve ser a terceira linha terapêutica (indicado quando não
houver controle da asma, mesmo após o uso de beta-2-agonista
de longa duração associado a corticosteroide inalatório). A po-
sologia de montelucaste é um comprimido de 10 mg, uma vez
ao dia.
• • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de predni-
sona (40 a 60 mg/d, por cinco a sete dias) pode ser necessário
para controlar os sintomas. Em pacientes refratárias às demais
medidas, há a opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico
em baixa dose, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos.
Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre parece
correlacionar-se a risco aumentado de fenda palatina.
Pacientes com asma bem controlada podem apresentar sinto-
mas eventuais e, para tais situações, são sempre necessárias a pres-
crição e a orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:
• Salbutamol spray 100 µg – inalação de dois a seis jatos, em seis
horas. O tratamento da exacerbação da asma inclui (Quadro 3):

Quadro 3. Tratamento das exacerbações asmáticas

Fármaco
Salbutamol
Inalação:
Soro fisiológico 10 mL
Fenoterol: seis a dez gotas
Ipratrópio: 30 a 40 gotas
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisona
Sulfato de magnésio
Broncodilatadores inalatórios
Posologia
Dois a quatro jatos, de 20 em 20 minutos, na primeira hora
Uma inalação, de 20 em 20 minutos, na primeira hora
Corticosteroides sistêmicos
Dose de ataque de 200 a 300 mg, IV
Dose de ataque de 40 mg, IV
40 a 60 mg, via oral
Magnésio
1 a 2 g de magnésio, IV
(diluído em 100 mL de SF, administrar em 20 min)

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• Suporte de oxigênio: SatO2 deve ser mantida em mais de 94%.

• Beta-2-agonista de rápida ação: medida mais importante para
alívio dos sintomas. A via inalatória apresenta melhor eficácia
e menos efeitos adversos.
• Corticosteroides sistêmicos: para a resolução mais rápida da
exacerbação e da prevenção de recorrência, são indicados em
crises graves, com ausência de melhora dos sintomas após ina-
lação, e a pacientes que estavam utilizando corticosteroide ou
que os utilizaram recentemente. Devem ser mantidos por cinco
a sete dias.
• Sulfato de magnésio: apresenta ação broncodilatadora, sendo
indicado quando não houver resposta ao tratamento inicial.
• Metilxantinas (aminofilina): não devem ser utilizadas rotineira-
mente, pois apresentam efeitos colaterais (arritmias, convulsões)
e risco aumentado de intoxicação em gestantes. Além disso, seus
efeitos benéficos não são bem demonstrados na literatura.
• Terapêutica complementar inclui, ainda, tratamento de situações
clínicas associadas – como rinite alérgica (com o uso de corticoides
nasais) e refluxo gastroesofágico (inibidores da bomba de prótons).
• Anti-imunoterapia para asma alérgica: não é recomendado seu
início na gravidez, entretanto pacientes que estiverem obtendo
benefícios poderão continuá-la.
• Anti-imunoglobulina E: omalizumabe é um anticorpo IgG1 re-
combinante humanizado e monoclonal anti-imunoglobulina E
liberado para a asma inadequadamente controlada, apesar do
uso de glicocorticoides inalados.
• Anti-interleucina 5: benralizumabe, mepolizumabe e reslizu-
mabe foram aprovados pela FDA para terapia de manutenção
complementar em pacientes com asma eosinofílica grave.

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Conduta obstétrica
Em gestantes asmáticas, preconiza-se via de parto obstétrica, não ha-
vendo contraindicação a parto vaginal. Naquelas pacientes com bom
controle clínico, a gravidez pode ser seguida até 40 semanas. Em ca-
sos mais graves, com controle clínico inadequado, recomenda-se a
interrupção com 37 semanas de gestação.

Recomendações finais
1. Dispneia é uma queixa comum em gestantes, porém deve ser
cuidadosamente avaliada, pois 25% dos casos podem correspon-
der à asma subdiagnosticada.
2. Gestantes apresentam mais risco de evolução para insuficiên-
cia respiratória perante eventos agudos, como exacerbações de
asma.
3. Não se justifica suspender o tratamento de manutenção da asma
na gravidez.
4. O tratamento de manutenção da asma envolve o uso crônico de
corticosteroides inalatórios.
5. Asma bem controlada não impede parto vaginal.

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