DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
Ricardo de Almeida Quintairos
Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM ASSISTÊNCIA
AO ABORTAMENTO, PARTO E PUERPÉRIO - 2020 / 2023
Presidente
Alberto Trapani Júnior

Vice-Presidente
Alessandra Cristina Marcolin

Secretária
Sheila Koettker Silveira

Membros
Elias Ferreira de Melo Junior
Liduina De Albuquerque Rocha E Souza
Márcia Maria Auxiliadora de Aquino
Mirela Foresti Jimenez
Ricardo Porto Tedesco
Stênia dos Santos Lins
Stênia Lins Leão Lima
Tenilson Amaral Oliveira

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Assistência ao parto da gestante
de risco obstétrico habitual

Descritores
Parto; Assistência ao paciente; Gravidez de alto risco; Gestante de risco habitual

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Assistência
ao parto da gestante de risco obstétrico habitual. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo
FEBRASGO-Ginecologia, n. 94/Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento,
Parto e Puerpério).

Introdução
Trabalho de parto (TP) e parto são processos fisiológicos nos quais
ocorrem as fases clínicas do parto e que têm por objetivo a expulsão
de feto e placenta, da cavidade uterina, com mais de 20 semanas de
idade gestacional (IG). A “hospitalização” do parto, a partir do século
XIX, foi uma estratégia tomada para garantir melhores condições de
assistência à mãe e ao recém-nascido (RN) e, assim, reduzir as eleva-
das taxas de morbimortalidade materna e perinatais existentes na
época. Considera-se que o parto em ambiente hospitalar se associe
a condutas e procedimentos com potencial de torná-lo mais seguro
para a mulher e seu filho. Se, por um lado, isso contribuiu para redu-
zir resultados adversos, por outro permite o estabelecimento de um
modelo que considera a gravidez, o parto e o nascimento doenças,

*Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Assistência ao

Abortamento, Parto e Puerpério e validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da
FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia no 94, acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).

Protocolos Febrasgo | Nº94 | 2021

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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

expondo as mulheres e os RNs a elevadas taxas de intervenções, que

devem ser rotineiramente questionadas e reavaliadas.(1)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como nascimen-
to normal aquele que ocorre entre 37 e 42 semanas de IG, com início
espontâneo do TP, em pacientes com risco habitual que tenham fetos
em apresentação cefálica fletida e que resulte em mãe e RN em boas
condições. A OMS também propõe que a assistência obstétrica deve
ser pautada no respeito aos direitos da mulher e da criança, com prá-
ticas assistenciais baseadas nas evidências científicas disponíveis e
não em conveniências de profissionais e instituições, sendo a mu-
lher informada, esclarecida e que possa exercer sua autonomia, sem-
pre que possível.(2) Em 1o de junho de 2000, o Ministério da Saúde
do Brasil publicou, no Diário Oficial da União, a Portaria no 569, que
instituiu um programa de modernização da assistência no pré-natal
e nascimento.(3)
O presente protocolo aborda as recomendações para assistência
baseada em evidências e no respeito às quatro fases do parto, em si-
tuações eutócicas e sem complicações.

Acolhimento da parturiente e sua família

A assistência baseada em evidências e no respeito deve ocorrer em
todos os momentos e cenários em que a mulher se encontre duran-
te o ciclo gravídico–puerperal. Portanto, a preparação para o parto
deve ter início no prá-natal, garantindo bom vínculo entre a gestante
e a equipe que a assistirá. Durante todo o processo, a paciente e seu
acompanhante devem ser tratados com respeito e incluídos na to-
mada de decisão. Isso não significa adotar apenas o que eles julgam
correto, mas garantir uma comunicação eficiente, fornecendo infor-
mações baseadas em evidências, customizadas para as diferentes fa-
ses do TP, almejando o encontro de um consenso seguro entre eles e
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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

os membros da equipe. Eles devem ser questionados sobre desejos,

expectativas e preocupações, cuidando para que a atitude, o tom de
voz e as palavras usadas sejam adequadas e em ambiente físico e
emocional acolhedor.
Para adotar as melhores condutas, é importante que as diferen-
tes fases do TP sejam reconhecidas adequadamente. A disponibilida-
de de protocolos organizados e revistos regularmente, treinamento
frequente da equipe por meio de programas de educação continua-
da e práticas de simulação são alguns exemplos de como manter a
equipe, que assiste à parturiente, informada sobre TP, suas fases e
condutas mais acertadas.

Assistência baseada em
evidências nas fases do TP
Antecedendo as fases clínicas do parto, existe o período preparatório
ou pródromo do TP. Na sequência, há a fase de dilatação (primeiro
período), a fase de expulsão (segundo período), a dequitação (tercei-
ro período) e, por fim, o quarto período ou de Greenberg. É importan-
te salientar que os conceitos apresentados a seguir levam em consi-
deração a gestação em seu termo (após a 37a semana).

Período preparatório ou pródromo de TP

O início desse período antecede o TP em até duas semanas. As con-
trações uterinas nesse momento são intermitentes, irregulares, com
duração variável e algumas vezes dolorosas, sendo essa última carac-
terística, o que as diferencia das contrações de Braxton–Hicks. Esse
aumento de intensidade das contrações e mudanças bioquímicas
locais vão transformando, pouco a pouco, as características do colo
uterino, tornando-o mais amolecido, encurtado e mais fácil de ser
dilatado. Com sua abertura, há eliminação do tampão mucoso pre-
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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

sente no canal endocervical. O feto começa a ser impulsionado mais

efetivamente pelo trajeto de parto, havendo “descida” do fundo ute-
rino e melhora do desconforto respiratório materno.(3)
No período preparatório, muitas vezes as mulheres se mostram
confusas em determinar quando o TP se inicia e acabam procurando
assistência antes do momento oportuno. Caso isso ocorra, a partu-
riente deve ser avaliada pela equipe de saúde, que faz a reclassifica-
ção de risco obstétrico com base na análise de prontuário, cartão de
pré-natal, anamnese, exames físico geral e obstétrico e vitalidade do
feto. Se a paciente mantiver a condição de risco habitual, com mem-
branas íntegras e vitalidade fetal normal, pode ser liberada para
casa.(4,5) Ela deve ser acolhida com uma comunicação empática e ex-
plicações adequadas sobre o diagnóstico e sinais de alerta no TP que
demandam seu retorno ao serviço: aumento da frequência e inten-
sidade das contrações (duas ou mais em dez minutos, mantidas por
uma hora), sangramento ou perda líquida via genital, mudança no
padrão de movimentação fetal ou qualquer outro sinal ou sintoma
que ela julgue anormal.

Primeiro período do parto ou fase de dilatação

Esse período se inicia com o diagnóstico de TP, ou seja, quando a
parturiente apresenta duas ou mais contrações dolorosas e rítmicas
em dez minutos, com duração de 30 a 50 segundos, e colo uterino
dilatado 3 cm ou mais. A formação da bolsa das águas e a perda mais
intensa de muco via vaginal são sinais que podem acompanhar o
TP, porém são variáveis e não devem ser usadas como critérios diag-
nósticos. As contrações agora apresentam regularidade e tríplice
gradiente descendente, propiciando modificação mais evidente do
colo uterino. Obviamente, essa fase termina com a dilatação total do
colo uterino. É também nessa fase que ocorrem insinuação e início
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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

da descida fetal pelo trajeto de parto, principalmente após 7 cm de

dilatação cervical.(6)
De acordo com Emanuel Friedman,(7,8) o primeiro período pode
ser subdividido em duas fases: latente e ativa. A fase latente se es-
tende do início do TP até os 4 cm de dilatação. Caracteriza-se por
mudança gradual e lenta do colo uterino, na velocidade média de
0,35 cm/h. Portanto, tem duração média de oito horas e pode ser
considerada prolongada quando se estende por mais de 20 horas. A
fase ativa se inicia a partir de 4 cm de dilatação, tem duração média
de seis horas nas primigestas (velocidade de dilatação média de 1,2
cm/h) e de três horas nas multigestas (velocidade de dilatação de 1,5
cm/h). Os principais diagnósticos de anormalidades da progressão
do TP são realizados nessa fase.
Vale destacar alguns dados do Consortium on Safe Labor, publi-
cados por Zhang et al.,(9) que estimula discussões sobre a definição
de progressão “normal” do TP. Nesse estudo, os autores mostraram
que, dos 4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação cervical, independen-
temente da paridade da paciente, é mais lenta que a descrita ante-
riormente por Friedman de 1 cm/h e que somente após os 6 cm a di-
latação ocorre com essa velocidade. Sendo assim, eles sugerem que
as distocias sejam diagnosticadas apenas a partir dos 6 cm, quando
então se iniciaria a fase ativa do TP.
Diante desse conhecimento e com base em outras publicações,
o American College of Obstetricians e Gynecologists, em 2014, sugeriu
estratégias para redução de cesáreas adaptadas a essa nova realida-
de.(10) É importante relatar que a utilização dessa nova curva de pro-
gressão da dilatação cervical ao longo do TP necessita ser testada
em várias populações de parturientes, com avaliação de desfechos
maternos e perinatais, para que possa ser utilizada na prática clíni-

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ca. Porém, em parturientes de risco habitual, com boa vitalidade do

feto, essa curva já vem sendo experimentada. Nesses casos, uma fase
latente prolongada pode ser manejada de maneira expectante e a di-
latação cervical de 6 cm pode ser considerada limite para início da
fase ativa.
Não existe consenso sobre o momento ideal para internação da
parturiente, após o diagnóstico do TP. Entretanto, a conduta mais
aceita é admissão da mulher no início da fase ativa da dilatação para
instituir condutas que visam melhorar a qualidade de vida da mu-
lher e reduzir riscos.(11) A paciente que procura a maternidade na fase
latente deve ser acolhida, receber informações acerca dos sinais de
alerta e ser dispensada para casa, desde que mantenha risco habitu-
al, boa vitalidade fetal e lide bem com a dor.(4,5) Para o alívio da dor,
deve ser informada sobre técnicas não farmacológicas adaptadas à
realidade da paciente. Existem dados científicos que mostram asso-
ciação de internação precoce com realização de intervenções (uso de
ocitocina e analgesia farmacológica) e resultados adversos (infec-
ções materna e perinatal).(12)

Cuidados na admissão da
parturiente na fase ativa
Os cuidados iniciais na humanização do parto envolvem anamnese
dirigida que deve ser complementada com dados do prontuário e/ou
cartão de PN. Exames físico geral e obstétrico devem ser efetuados,
exame especular apenas se houver suspeita de corioamniorrexe,
sangramento genital ou corrimento vaginal e toque vaginal para ava-
liar condições do colo uterino, apresentação, variedade de posição
e altura do feto, caso haja contrações uterinas. Quando presente a
rotura das membranas ovulares, é preciso definir há quanto tempo
e descrever o aspecto do líquido amniótico. Características dos san-
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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

gramentos genitais devem ser descritas, assim como sua possível

causa. De modo geral, na presença de sangramento genital, o toque
vaginal não deve ser realizado.
Apesar de ser prática comum em vários serviços, a realização de
cardiotocografia de rotina na admissão da parturiente de risco ha-
bitual não melhora resultados adversos perinatais e, por isso, não é
necessária.(13) Também não há benefícios em realizar tricotomia e/
ou enemas.(14,15)

Suporte contínuo
Suporte contínuo deve ser oferecido à parturiente ao longo de to-
das as fases clínicas do parto, seja por profissional de saúde, seja
por acompanhante de sua escolha. É obrigação da equipe a garantia
de “ambiente” para sua permanência, tendo como padrão, quando
possível, o sistema PPP (salas pré-parto, parto e puerpério imediato).
Essa conduta, além de atender à Lei Federal no 11.108 (7/4/2005), que
trata do direito à acompanhante no TP, traz claros benefícios: menos
necessidade de analgesia de parto, menores taxas de partos vaginais
instrumentalizados e cesáreas, menor risco de Apgar < 7 no quinto
minuto, menor duração do TP e mais satisfação com o parto.(16,17)

Alimentação
Durante a fase ativa do TP, as mulheres podem ingerir líquidos, de
preferência soluções isotônicas ou água de coco, em vez de somente
água para prevenir cetose e desidratação. Mulheres que não estejam
com analgesia farmacológica nem apresentem fatores de risco para
anestesia geral podem ingerir dieta leve com baixo teor de resíduos.
Caso seja indicado jejum (por mais risco de cesárea) ou a pacien-
te não consiga ingerir fluidos via oral, a prescrição de infusão de soro
glicofisiológico a 5% deve ser realizada, como conduta de exceção.
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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

Punção venosa e infusão de líquidos de rotina não devem ser empre-

gadas, pois não trazem benefícios e prejudicam a movimentação da
parturiente. Náuseas e vômitos devem ser controlados com a admi-
nistração de antieméticos. Ainda, recomenda-se a prescrição de an-
tagonistas H2 e antiácidos previamente à realização de cesárea com
anestesia geral.(18)

Liberdade de posturas e movimentação

As parturientes devem ser encorajadas a se movimentar e adotar
posições que lhes sejam mais confortáveis, durante o TP, salvo em
situações que demandem estrita monitorização materna e/ou fetal.
Posições verticalizadas e/ou deambulação reduzem a duração da
fase de dilatação, a necessidade de analgesia farmacológica e o risco
de cesárea, sem que haja qualquer prejuízo materno e/ou fetal.(19)

Controle da dor
Antes da analgesia farmacológica, os métodos não farmacológicos
para alívio da dor devem ser oferecidos. São simples, de baixo custo,
não invasivos e geralmente sem contraindicações ou efeitos adver-
sos. Promovem redução da ansiedade e permitem colaboração ativa
da paciente, postergando a analgesia medicamentosa.(20-25) Porém,
esses métodos promovem limitado alívio da dor. As instituições que
oferecem assistência ao parto devem disponibilizar analgesia farma-
cológica à parturiente sempre que os métodos não farmacológicos
forem insuficientes e/ou for seu desejo (independentemente da fase
do TP e da dilatação cervical). Apesar de aumentar a complexidade
da assistência e demandar frequentes reavaliações maternas e fetais,
o método farmacológico é mais efetivo no controle da dor.(26) Esse
assunto é abordado com mais detalhes em protocolos específicos.

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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

Uso do partograma e controles materno e fetal

A OMS tornou o uso do partograma obrigatório em todos os serviços
obstétricos, em 1994. O modelo criado por Philpott e Castle (1972) ain-
da é o mais utilizado e pode ser customizado para diferentes realidades
obstétricas. Não existem evidências de que um tipo de partograma seja
superior a outro. Como esse instrumento representa um registro gráfi-
co do TP, nele são anotados importantes dados maternos, fetais e sobre
progressão do TP essenciais à adoção de intervenções adequadas.
Alguns instrumentos definem uma linha de dilatação cervical
que mostra a taxa mínima de progresso do trabalho de parto alcan-
çada por 95% das mulheres que tiveram parto vaginal e resultados
neonatais normais. Um desvio à direita poderia sugerir anormalida-
de na evolução do TP (Tabela 1).(9)

Tabela 1. Tempo de dilatação do colo do útero durante o primeiro

período de trabalho de parto
Mudança na dilatação do colo do Nulíparas Multíparas
útero
Média (h) P95 (h) Média (hs) P95 (hs)
4 a 5 cm 1,3 6,4 1,4 7,3
5 a 6 cm 0,8 3,2 0,8 3,4
6 a 7 cm 0,6 2,2 0,5 1,9
7 a 8 cm 0,5 1,6 0,4 1,3
8 a 9 cm 0,5 1,4 0,3 1,0
9 a 10 cm 0,5 1,8 0,3 0,9
Fonte: Adaptado de Zhang J, Landy HJ, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et
al.; Consortium on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal
outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116(6):1281–7.(9)
P95 - percentil 95; cm - centímetros; h - horas

A avaliação materno-fetal frequente na fase ativa do TP é im-

portante, pois complicações intraparto podem surgir rapidamente,
mesmo em parturientes de risco habitual (20% a 30% de toda a mor-
bidade e mortalidade perinatais ocorrem em gestações sem fatores
de risco subjacentes para resultado adverso).(27)
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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

A avaliação materna ocorre a cada uma a duas horas, conside-

rando-se sintomas e sinais vitais. As características e frequência da
contratilidade uterina ocorrem a cada hora e a avaliação da frequ-
ência cardíaca fetal deve ser intermitente a cada 30 minutos (antes,
durante e até 30 segundos após contração). O toque vaginal pode ser
efetuado a cada duas a quatro horas (dependendo do caso e do grau
de cervicodilatação), embora não existam dados claros sobre a frequ-
ência com que deva ser realizado.(1,28-30)
O uso da ocitocina nessa fase deve ser restrito a suas indicações
clínicas, devidamente justificado em prontuário e com ciência e anu-
ência da parturiente.
A amniotomia de rotina não deve ser realizada, pois pode au-
mentar o risco de infeção, sem modi­ficar substancialmente a evo-
lução do TP fisiológico. Após rotura das membranas amnióticas,
as características do líquido precisam ser descritas e anotadas no
partograma. A eliminação de mecônio, como achado isolado, não é
indicação de cesárea. Além da grande variação intra e interobserva-
dor, não há evidências de que a classi­ficação em gradação do líquido
meconial tenha utilidade clínica. Há evidências discretas de que a
monitoração eletrônica contínua da frequência cardíaca fetal deva
ser adotada quando há eliminação de mecônio, contudo, quando
não disponível, pode ser substituída por controle mais rigoroso na
escuta intermitente dos batimentos cardíacos fetais.(1,13,31)

Segundo período do parto ou expulsivo

A segunda fase clínica ou período do parto corresponde ao período
expulsivo. Inicia-se com dilatação completa do colo e tem seu térmi-
no com a expulsão do feto.(1,2,32) É caracterizado pelo surgimento dos
puxos maternos, ou seja, da “vontade involuntária de fazer força”
que a mulher tem, decorrentes da pressão que a apresentação fetal
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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

exerce sobre o reto e a musculatura do assoalho pélvico, desencade-

ando o reflexo da defecação. A duração normal do período expulsivo
varia de acordo com a paridade da parturiente e a presença de anal-
gesia farmacológica (Tabela 2).(9)

Tabela 2. Tempo de duração do segundo período do trabalho de parto

Nulíparas Multíparas
Analgesia epidural
Média (h) P95 (h) Média (h) P95 (h)
Sim 1,1 3,6 0,4 2,0
Não 0,6 2,8 0,2 1,3
Fonte: Adaptado de Zhang J, Landy HJ, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et
al.; Consortium on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal
outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116(6):1281–7.(9)

Posição materna no parto

Caso não haja necessidade de manipulação do feto nem complica-
ções, a parturiente deve ser incentivada a adotar a posição mais con-
fortável para si.
Em parturientes sem analgesia epidural, as posições verticaliza-
das têm potencial de uma pequena redução da duração do expulsivo,
taxa de parto instrumentalizado, episiotomia e comprometimento
da frequência cardíaca fetal; enquanto podem aumentar a perda san-
guínea e as lacerações perineais de segundo grau.(1,2,33) Os estudos são
heterogêneos com vieses e devem ser interpretados com cuidado. A
tendência tem sido incentivar as posições verticalizadas e respeitar
o desejo da mulher.
Em parturientes com analgesia epidural que adotam posições
horizontalizadas no segundo período do parto, verifica-se redução
nas taxas de cesariana, sem aumentar o número de partos instru-
mentalizados, além de relatarem mais satisfação com sua experiên-
cia com o parto.(34)

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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

Quando livres, as posições mais frequentemente adotadas pela

mulher são as semissentadas, de cócoras ou laterais. Se for necessá-
rio instrumentalizar o parto, será essencial aplicar manobras extra-
tivas fetais e/ou realizar episiotomia. A posição mais adequada é a
de litotomia.
Não há evidências de qualidade que permitam determinar a
segurança do segundo período do parto em imersão na água.(35)
Estudos alertam para mais risco de lesões perineais, possivelmente
pela dificuldade na proteção perineal ou no diagnóstico de algum
problema.(36,37) Deve ser restrito a situações de ensaios clínicos.(38)

Puxos maternos no período expulsivo

Deve-se apoiar a realização de puxos espontâneos em mulheres sem
analgesia, se assim ela os desejar. Entretanto, não está claro qual é a
técnica de puxo mais eficaz e se há efeitos positivos ou negativos so-
bre resultados maternos e neonatais.(39) Em mulheres com analgesia
farmacológica, nas quais a sensação do puxo fica reduzida, este deve
ser estimulado durante as contrações, apenas após uma hora de dila-
tação completa do colo sem progressão fetal ou se o polo cefálico for
visível no introito vaginal (puxo tardio).(40) É importante que a partu-
riente faça o puxo na posição em que se sentir confortável.

Monitorização fetal
Nas parturientes de risco habitual, não é necessária monitorização
eletrônica contínua da frequência cardíaca fetal no segundo perío-
do.(28) Não existem estudos com fortes evidências para definir o me-
lhor intervalo entre as auscultas fetais. Recomenda-se avaliar a fre-
quência cardíaca fetal a cada 15 minutos nos casos de risco obstétrico
habitual e a cada cinco minutos no alto risco.(41)

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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

Proteção ao trauma perineal

Há poucos ensaios clínicos que tenham avaliado intervenções que
reduzem o trauma perineal durante o parto.(42) A aplicação de com-
pressas mornas e de massagem perineal se associou à redução de
trauma perineal grave. Porém, estudos apresentam várias limitações
metodológicas.(43) Não há evidências fortes demonstrando que a me-
lhor abordagem é a não intervenção no desprendimento da apresen-
tação fetal (hands off).(44) Parece que a única manobra com potencial
de reduzir trauma perineal é a de Ritgen ou a técnica hands on, que
desacelera a expulsão fetal. O desprendimento deve ser lento e gra-
dual, com uma das mãos fazendo leve pressão sobre a cabeça do feto,
para controlar a velocidade da deflexão, e a outra mão empurrando
levemente o períneo da mãe.(45)
O uso rotineiro de episiotomia não é benéfico e deve ser evita-
do. Faltam evidências que destaquem quais são as situações em que
deva ser realizada. Deve ser reservada a partos com alto risco de
laceração perineal grave, distocia significativa de tecidos moles ou
necessidade de facilitar o parto de um feto possivelmente compro-
metido. Pode ser útil em alguns casos em que haja dificuldades para
introduzir o fórceps ou vácuo-extrator. Na distocia de ombros, pode
eventualmente facilitar manobras manuais internas. Quando indi-
cada, deve ser médio-lateral à direita da parturiente.(46-48)

Expulsão fetal
Após desprendimento do polo cefálico, deve-se checar a presença de
circular cervical de cordão umbilical, que deve ser desfeita através
de alça anterior pela cabeça ou pelo corpo do feto (conforme este
for sendo expulso). Caso seja muito apertada, o cordão necessita ser
apreendido em dois locais próximos, com pinças e cortado entre elas,

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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

antes da expulsão do corpo fetal.(40) É recomendado que se aguarde

a rotação externa espontânea da cabeça fetal para desprendimento
dos ombros, com leves movimentos de lateralização do corpo fetal.
Deve-se evitar uso excessivo de força e de movimentos de tração late-
ral do feto, pois estas também são causas de trauma perineal.
A pressão manual do fundo uterino ou manobra de Kristeller
foi utilizada por muito tempo como método auxiliar para des-
prendimento fetal. Apesar de não existirem fortes evidências de
que cause malefícios, não existem provas de benefícios de seu uso
no segundo período do parto.(49,50) Portanto, não deve ser realizada
rotineiramente.

Contato pele a pele entre mãe e RN

Se o RN estiver em boas condições, vigoroso e for desejo materno,
deverá ser posicionado sobre o abdome descoberto da mãe para rea-
lizar o contato pele a pele, antes do clampeamento do cordão umbili-
cal. O RN deve ser enxuto e coberto com cobertor e touca para regula-
gem térmica. Esse contato imediatamente depois do parto favorece o
vínculo entre mãe e filho e aumenta a chance de amamentação, que
deve ser iniciada na primeira meia hora de vida. (51)

Clampeamento do cordão umbilical

Se o RN estiver em boas condições, o clampeamento do cordão um-
bilical pode ser tardio, ou seja, postergado por tempo superior a um
minuto. Há evidências de que um intervalo superior a dois minutos
entre o nascimento e o clampeamento do cordão umbilical de RN
a termo aumente significativamente o hematócrito, a ferritina e o
depósito de ferro avaliados entre dois e seis meses de vida, sem au-
mentar a hemorragia materna.(52,53) Portanto, recomenda-se o clam-
peamento tardio do cordão umbilical. Dados mais recentes mostram
Protocolos Febrasgo | Nº94 | 2021
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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

que atrasar o clampeamento do cordão tem o potencial de facilitar a

transição cardiovascular do RN e resultar em melhor autorregulação
cerebral.(54)

Terceiro período do parto ou dequitação

Com o término da expulsão fetal, tem início o terceiro período do
parto ou de dequitação. É caracterizado por descolamento, descida
e expulsão da placenta, com durações média e máxima de 5 e 30 mi-
nutos, respectivamente.(55) O profissional que assiste ao parto deve
estar preparado para receber a placenta, evitando sua expulsão rápi-
da, rotura das membranas corioamnióticas e consequente retenção
de partes dela.

Manejo ativo do terceiro período do parto

O terceiro período é caracterizado pelo risco aumentado de he-
morragia e, por isso, as condutas adotadas nesse momento visam à
sua prevenção. É imprescindível realizar o manejo ativo do tercei-
ro período em todas as parturientes, capaz de reduzir em 60% os
casos de hemorragia, quando comparado ao manejo espontâneo.
Compreende as seguintes intervenções: administração de 10 UI
de ocitocina intramuscular logo após o desprendimento fetal,(56,57)
clampagem tardia e tração controlada do cordão umbilical.(58) Essa
tração está associada a menos necessidade de remoção manual da
placenta, redução na duração do terceiro estágio, na perda sanguí-
nea média e na incidência de hemorragia pós-parto (HPP), contudo
deve ser realizada com cuidado para não haver inversão uterina.
Massagem uterina após expulsão da placenta, quando houve ad-
ministração do uterotônico, não demonstrou redução da HPP.(59) É
importante destacar a necessidade de protocolos de tratamento da
HPP nas instituições, treinamento e educação continuada da equi-
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 CNE em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério

pe que assiste a parturiente e infraestrutura adequada para reduzir

resultados adversos maternos.(60)

Revisão da placenta e anexos fetais

Placenta, cordão umbilical e membranas fetais devem ser sistema-
ticamente examinados imediatamente após expulsão para verificar
a integridade desses elementos. Caso haja suspeita de retenção de
tecidos, o procedimento deverá ser completado com curagem e/ou
curetagem uterina, após anestesia materna.

Quarto período do parto ou de Greenberg

Este período se inicia com a expulsão da placenta e estende-se por
uma hora. É caracterizado pela ocorrência dos fenômenos de mio-
tamponagem, trombotamponagem do sangramento uterino e for-
mação do globo de segurança de Pinard. É um período de alto risco
para HPP, por isso se deve dar ênfase à monitorização materna, a
cada 15 minutos ou em intervalos menores, caso haja suspeita dessa
complicação. Caso essa fase transcorra sem intercorrências, ao final
dessa hora, a puérpera poderá ser conduzida ao alojamento conjun-
to. Essa avaliação materna compreende: aferição de sinais vitais,
observação do volume de sangramento genital e da contratilidade
uterina e questionamentos da equipe sobre queixas relacionadas à
hipovolemia.
Nesse período, ocorre revisão do canal de parto em busca de
lacerações. É importante que a equipe tenha treinamento para
detectar e reparar tocotraumatismo materno. Caso haja lesões,
todas deverão ser suturadas, pois os resultados cicatriciais são
melhores.(1) Exceções seriam aquelas lesões de primeiro grau, ou
seja, que envolvam apenas mucosa, com bordas bem coaptadas e
sem sangramentos.(61)
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Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual

Recomenda-se realizar suturas em condições assépticas, de

maneira contínua e utilizando fios sintéticos absorvíveis, pois
isso resultará em menos dor, deiscência e necessidade de novo
reparo.(62,63) Ao término do reparo perineal, pode ser necessário
realizar exame retal.(1) Não há indicação de fármaco antimicrobia-
no de rotina em parto vaginal não instrumentalizado, mesmo em
mulheres que receberam episiotomia.(44,64) No parto instrumenta-
lizado (fórceps ou vácuo), deve ser administrada dose única, en-
dovenosa de antibiótico profilático, sendo preferível amoxacilina
(1 g) com clavulanato (200 mg).(65)
É importante destacar que TP e parto são eventos complexos
que devem ser manejados por várias modalidades de profissionais.
O papel da equipe multiprofissional no atendimento das parturien-
tes é extremamente relevante para mantê-las seguras e melhorar os
resultados maternos e perinatais. Médicos obstetras, enfermeiras,
técnicas de enfermagem, doulas, farmacêuticos, anestesiologistas,
neonatologistas e psicólogos devem compor essa equipe, sendo ne-
cessária comunicação estreita entre esses profissionais para criar
uma atmosfera de segurança e de assistência centrada no binômio
mãe e filho(a).

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