P R O F .

F E R N A N D A B A D I A N I

T Ú B U LO - I N T E R S T Í C I O
RENAL
NEFROLOGIA Prof. Fernanda Badiani | Túbulo-Interstício Renal 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. FERNANDA
BADIANI

Estrategista, este resumo aborda as doenças que acometem

o compartimento tubular e intersticial renal. Você deve ter em
mente que esse assunto é o menos cobrado em comparação
a todos os outros temas abordados em Nefrologia, porém é
essencial para entermos as bases da Nefro!
Ao final deste resumo, nosso objetivo é que você tenha
uma base sobre:
- Fisiologia renal;
- Mecanismo de ação e efeitos colaterais dos diuréticos;
- Como interpretar o exame de urina;
- Nefrite intersticial aguda: como identificar; e

- Principais tubulopatias!
Vamos juntos em mais este voo da
Coruja! Não se esqueça que o conteúdo
completo e detalhado você encontra em
nosso livro digital!

Estratégia MED @ prof.fernandabadiani

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Estratégia
MED
 NEFROLOGIA Túbulo-Interstício Renal Estratégia
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SUMÁRIO

1.0 ANATOMIA RENAL 4

2.0 FISIOLOGIA TUBULAR 8

2.1 TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL 9

2.2 ALÇA DE HENLE 9

2.3 TÚBULO CONTORCIDO DISTAL 11

2.4 DUCTO COLETOR 13

3.0 ALTERAÇÕES URINÁRIAS 15

4.0 NEFRITE INTERSTICIAL 17

4.1 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA 17

4.2 NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA 19

5.0 TUBULOPATIAS 21
5.1 SÍNDROME DE FANCONI 21

5.2 SÍNDROME DE GITELMAN 21

5.3 SÍNDROME DE BARTTER 21

5.4 SÍNDROME DE LIDDLE 22

6.0 LISTA DE QUESTÕES 24

7.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25

8.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS 25

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CAPÍTULO

1.0 ANATOMIA RENAL

Caro (a) aluno (a), os assuntos iniciais deste módulo são a base para o entendimento das patologias que acometem o sistema
tubulointersticial renal. Esse assunto não é cobrado diretamente em provas de Residência, mas precisamos passar por esses conceitos mais
áridos para termos a base necessária para o entendimento da Nefrologia.
O rim faz parte do sistema genito-urinário e é o órgão primordial desse sistema. Macroscopicamente, esse sistema é formado por rins,
ureteres, bexiga, uretra e vasos de grande calibre (artéria e veia renais), como podemos ver na figura a seguir:

ARTÉRIA E
VEIA RENAIS

RINS

URETERES

BEXIGA

URETRA

Figura 1. Anatomia do aparelho urinário. Fonte: Shutterstock.

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Essa anatomia é básica e bastante conhecida. Mas, aqui vamos destrinchar o rim microscopicamente. O rim é “dividido” entre os
sistemas vascular e tubular, sendo que o processo de filtração ocorre nessas subunidades microscópicas. Entenda:

• O leito vascular é o responsável pelo transporte do sangue que será filtrado; e

• O sistema tubular é o encarregado de transportar a urina que é formada a partir do sangue filtrado.
A figura a seguir ilustra as porções microscópicas do aparelho renal para que você visualize melhor:

Figura 2. Microestrutura do sistema renal.

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O sistema tubular é responsável pela composição final da urina. Após a filtração glomerular, parte do que foi filtrado é reabsorvido de
volta para o sangue e algumas outras substâncias são secretadas no fluido tubular para formar a urina. A figura abaixo também ilustra esse
processo:

ETAPAS DA FORMAÇÃO DA URINA

FLUXO SANGUÍNEO
ARTERÍOLA AFERENTE ARTERÍOLA EFERENTE

FILTRAÇÃO

CAPILARES
GLOMERULARES

REABSORÇÃO

NÉFRON CAPILARES
PERITUBULARES

TÚBULOS
RENAIS SECREÇÃO

EXCREÇÃO

Figura 3. Etapas da formação da urina. Fonte: Shutterstock.

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Dessa forma, o processo de formação da urina possui 4 etapas:

• Filtração glomerular: realizada no glomérulo — envolve a passagem de substâncias do
sangue para o sistema tubular;
• Reabsorção tubular: realizada nos túbulos renais — compreende a reabsorção de parte da
água e dos eletrólitos que foram filtrados. Apenas o que está em excesso deve ser eliminado e o
restante, reabsorvido;
• Secreção tubular: realizada nos túbulos renais — envolve a secreção de substâncias de
maior tamanho que precisam ser eliminadas, como metabólitos de fármacos; e
• Excreção: compreende a eliminação da urina propriamente dita, após todo o processo de
filtração, reabsorção e secreção. Esse é o conteúdo que será eliminado pela uretra.

Para finalizar, vamos falar do interstício renal. O interstício renal é o espaço onde ficam os túbulos. Normalmente, esse espaço é
reduzido e serve apenas de “material ligante” para os túbulos, glomérulos e vasos sanguíneos. Dessa forma, trata-se de um espaço virtual,
que não é nem mesmo retratado nas figuras esquematizadas, como naquelas que apresentamos acima. Veremos a seguir uma imagem
microscópica de um corte de tecido renal em lâmina de patologia para que você entenda um pouco melhor o que é o interstício:

Figura 4. Imagem anatomopatológica dos compartimentos renais identificados pelas setas.

Os processos que afetam o interstício em geral são secundários à infiltração desse espaço mínimo por células visitantes de outros
locais (como em casos de reações inflamatórias) ou pela substituição do tecido renal normal por tecido de fibrose (o que ocorre na doença
renal crônica – DRC).

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CAPÍTULO

2.0 FISIOLOGIA TUBULAR

Estrategista, veremos agora os seguimentos individuais do túbulo renal.
Vamos dar uma olhada geral na conformação do túbulo renal na figura a seguir:

Figura 4. Imagem anatomopatológica dos compartimentos renais identificados pelas setas.

Essa divisão é importante, porque cada segmento tubular do néfron é assim dividido por ter um tipo celular próprio, portanto uma
conformação de transportadores exclusiva, sendo responsável pela reabsorção de íons e água de maneira característica. Assim, vamos ver
separadamente cada um dos segmentos para entender qual é o papel deles na fisiologia tubular.

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2.1 TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL

O túbulo contorcido proximal (TCP) é responsável pela
absorção da maior parte dos eletrólitos, por isso tem a maior
quantidade de transportadores. Nesse segmento do néfron, ocorre
a reabsorção de grande parte do íon sódio e esse é o ponto-chave
do funcionamento do segmento.
O sódio é o principal íon do meio extracelular e grande
determinante da osmolaridade plasmática. A consequência é
que o sódio possui força osmótica, ou seja, ele é responsável por
absorver água e outros íons com ele! Dessa forma, o TCP absorve
a maior parte das substâncias em co-transportadores com o sódio:
fósforo, ácido úrico, aminoácidos, glicose e bicarbonato, além de
grande parte da água presente no fluido tubular.
Outro fator que ocorre nesse segmento do néfron é a
reabsorção passiva de ureia mediada pela força osmótica criada
pela reabsorção de sódio. Quanto maior a reabsorção de sódio,
maior a reabsorção de ureia. Essa é a razão pela qual o nível de
ureia aumenta muito em comparação com o de creatinina no
sangue nos casos de lesão renal aguda pré-renal.
Assim, o que você precisa saber sobre esse segmento do
néfron é: a maior parte de seus distúrbios cursa com perda de
muitas substâncias na urina!

Vamos ver as implicações e alterações laboratoriais quando falarmos mais

especificamente desses distúrbios mais a frente, combinado?
Por ora, apenas tenha em mente que nesse segmento do néfron temos a
absorção da maior parte dos eletrólitos!

Existem duas classes de diuréticos que agem nesse segmento:

- Inibidores da anidrase carbônica — o nome comercial é acetazolamida: agem por meio da inibição da absorção de bicarbonato
e sódio, com consequente aumento da excreção urinária de sódio, bicarbonato e água. Seu potencial diurético é pequeno e em geral são
utilizados em casos de alcalose metabólica para corrigir o excesso de bicarbonato no sangue.
- Diuréticos osmóticos — os exemplos são o manitol e glicerol: agem por meio de seu potencial osmótico, ou seja, não são reabsorvidos
pelos túbulos renais e permanecem diluídos no fluido tubular. Dessa forma, aumentam a osmolaridade intra-tubular e impedem a reabsorção
de água livre. Seu efeito diurético também não é muito proeminente, além disso pode haver nefrotoxicidade associada, resultando em lesão
renal aguda. Atualmente, são pouco utilizados na prática clínica.

2.2 ALÇA DE HENLE

A alça de Henle é o segmento em “U” no túbulo renal e pode ser dividida em duas partes: a primeira é a alça descendente e a segunda
é o segmento ascendente. No primeiro segmento, temos um túbulo renal permeável à água e não permeável ao sódio, ou seja, absorvemos
apenas água e deixamos o líquido intra-tubular muito concentrado, cheio de solutos. Esse fenômeno é compensado na segunda porção:
permeável apenas a solutos e impermeável à água.
O intuito de realizar essa manobra é aumentar a reabsorção de água final.
Mas, como isso acontece se esse segmento é impermeável à água na segunda metade?

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Isso ocorre porque, ao absorver muito soluto, a medula renal fica hiperconcentrada em relação ao compartimento tubular. Assim,
ocorre influxo passivo de água do meio menos concentrado para o meio mais concentrado, a fim de equilibrar a osmolaridade dos
compartimentos. Dessa forma, a água é reabsorvida no último segmento do néfron, o ducto coletor, por meio das aquaporinas. Esse
mecanismo é denominado de “mecanismo de contra-corrente”! aquaporinas abrem pelo ADH

Veja a figura abaixo para melhor entendimento da situação:

Figura 6. Mecanismo de contra-corrente.

A reabsorção de eletrólitos ocorre por meio da ação da bomba
NKCC2, que significa sódio-potássio-2-cloretos. Ela é a responsável
por jogar sódio na medula renal e aumentar a osmolaridade local!
Assim, ocorre o co-transporte desses 3 íons: sódio, potássio e
cloro. Além disso, nesse segmento, há a reabsorção paracelular de
cátions divalentes: magnésio e cálcio.
O diurético que age nessa porção leva o mesmo nome do
segmento: são os diuréticos de alça! Eles são o principal diurético
disponível por conta deste efeito: ele bloqueia a bomba NKCC2 e
impede a concentração medular e consequente absorção de água
no néfron distal. Com isso, há grande perda de líquidos e efeito
diurético proeminente.
Os efeitos colaterais desses diuréticos incluem a perda de
líquidos e eletrólitos, cursando com hipomagnesemia, alcalose
metabólica e hipocalemia.

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Estrategista, aqui está o que você precisa saber desse segmento do

túbulo:
- Ele é responsável por concentrar a medula renal com o objetivo
final de reabsorver água no ducto coletor;
- Os efeitos colaterais do bloqueio do cotransportador NKCC2
são:
- Hipomagnesemia: pela redução da absorção paracelular e
consequente perda urinária de magnésio;
- Alcalose metabólica; e
- Hipocalemia.
- Esses dois últimos efeitos são decorrentes do maior aporte de sódio
que chega ao néfron distal (uma vez que bloqueamos a absorção
desse íon). Nesse segmento final do néfron, há troca de um íon de
sódio por um íon de potássio ou hidrogênio. Como há aumento
da absorção de sódio, há maior excreção desses íons com perda
urinária de potássio (levando à hipocalemia) e hidrogênio (levando
à alcalose metabólica pela perda de ácido).

2.3 TÚBULO CONTORCIDO DISTAL

O túbulo contorcido distal é o segmento do néfron responsável pela absorção de sódio e água, por meio da NaCl. Também há canais
de magnésio e cálcio, cuja função é reabsorver magnésio e excretar cálcio, ou seja, leva à conservação de magnésio e perda de cálcio.
O diurético que age nesse segmento é o tiazídico, cujos representantes são a hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. Eles agem
bloqueando a bomba NaCl (sódio-cloro), o que leva ao aumento da perda de sódio e água na urina, além da perda de magnésio e conservação
de cálcio. Os efeitos colaterais do uso dessa medicação são perda de líquidos, hipomagnesemia, hipocalciúria, alcalose metabólica,
hipocalemia, hiponatremia e efeitos metabólicos (hiperuricemia, hiperglicemia e dislipidemia).
Futuro Residente, aqui vamos frizar os pontos que mais caem em provas:

- Nesse segmento do néfron, ocorre basicamente reabsorção de água e

sódio.
- Os efeitos tubulares complementares são:
- Reabsorção de magnésio; e
- Excreção de cálcio na urina.
- Os efeitos colaterais dos tiazídicos incluem: perda de líquidos,
hipomagnesemia, hipocalciúria, alcalose metabólica, hipocalemia,
hiponatremia, hiperuricemia, hiperglicemia e dislipidemia.

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Antes de prosseguirmos, precisamos falar de uma outra estrutura: o aparelho justaglomerular. Essa estrutura é responsável pelo
“feedback” tubuloglomerular, que consiste em uma resposta hemodinâmica a alterações na composição do fluido tubular.
Quando chega mais ou menos sódio do que o esperado, o rim sente que algo estranho está acontecendo e que precisa ajudar de
alguma forma. A forma de ele ajudar é por meio da modulação da resistência da arteríola aferente, via de entrada do sangue no glomérulo!

Há duas formas de “ajuda”:

- Vasoconstrição da arteríola aferente: chega menos sangue ao rim e isso reduz a pressão de
filtração glomerular; e
- Vasodilatação da arteríola aferente: chega mais sangue ao rim e isso aumenta a pressão de
filtração glomerular.

A figura a seguir ilustra melhor o que ocorre em cada situação:

Figura 6. Mecanismo de contra-corrente.

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2.4 DUCTO COLETOR

O ducto coletor possui dois tipos celulares: as células intercaladas e as células principais. O objetivo principal dessas células é o
mesmo: absorver sódio por meio de um canal denominado “ENaC” sem nenhum outro íon. Como o princípio do organismo é manter a
eletroneutralidade das membranas, precisamos colocar outro cátion para fora. É aí que mora a diferença entre os tipos celulares: as células
principais trocam sódio por um íon potássio e as células intercaladas, por um íon hidrogênio.

Olhe o “bizu”:
• Células Principais -> Potássio.
• Células Intercaladas -> hIdrogênio.

O ENaC é um canal cuja expressão é mediada pelo hormônio aldosterona. A aldosterona age na célula tubular aumentando a quantidade
de canais ENaC expressos na membrana tubular.
Assim, distúrbios desse segmento do néfron cursam com alcalose metabólica, pela perda de carga ácida representada pelo hidrogênio,
e com hipocalemia, pela perda renal de potássio. Além disso, também temos aumento da reabsorção de sódio, levando à hipertensão arterial.

Da mesma forma que vimos acima, quando há aumento da absorção de sódio nesse segmento do néfron, seja pelo maior
aporte de sódio vindo do bloqueio de outros segmentos do néfron ou por aumento da expressão de canais ENaC, há também maior
perda urinária de potássio e hidrogênio!

Os diuréticos que agem nesse segmento são os poupadores
de potássio: triantereno e amilorida, pelo bloqueio direto do ENaC,
e espironolactona ou eplerenona, por sua ação de antagonistas da
aldosterona, hormônio responsável pela incorporação do canal
ENaC na membrana da célula tubular.
Mas, a função do ducto coletor não acaba por aí: mais adiante,
o ducto coletor passa a ser permeável apenas a água. É nesse
segmento do néfron que a água será absorvida passivamente por
meio dos canais de aquaporina movidos pelo gradiente osmótico
que foi gerado lá na alça de Henle (você se lembra disso?). Esses
canais sofrem influência da ação do hormônio antidiurético que
modula a reabsorção renal final de água.

Vamos, mais uma vez, ressaltar os pontos importantes desse

segmento:
- Há reabsorção de sódio em troca de um íon potássio ou
hidrogênio;
- A reabsorção de sódio é feita pelo canal ENaC;
- A aldosterona é responsável pela expressão do ENaC na
membrana tubular; e
- A reabsorção de água ocorre na porção final por meio dos canais
de aquaporina.

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Vamos deixar o mapa mental abaixo como um resumo para você gravar melhor:

TÚBULO CONTORCIDO DISTAL

Glomérulo • Bomba NaCl: absorção sódio + cloro +

magnésio
• Hipercalciúria: perda de cálcio na urina
• Local de ação dos diuréticos tiazídicos
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL

• Absorção da maior parte das substâncias

• Íons: sódio + fósforo + bicabornato
• Moléculas: aminoácidos + ácido úrico + glicose

ALÇA DE HENLE DUCTO COLETOR

• Bomba NKCC2: absorção sódio + potássio + • Absorção de sódio em troca de potássio ou
cloro hidrogênio
• Absorção paracelular e magnésio • Troca através do canal ENaC, que é influenciado
• Local de ação dos diuréticos de alça pela aldosterona
• Concentra a medura renal para reabsorção • Local de ação dos diuréticos poupadores de
passiva de água no néfron distal potássio

Figura 7. Resumo da fisiologia tubular.

Vamos reforçar, só mais uma vez, os locais de ação dos diferentes diuréticos, combinado?

TÚBULO CONTORCIDO DISTAL

Glomérulo
• Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida e
clortalidona
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL

• Diuréticos osmóticos: manitol, sorbitol e glicerol

• Diuréticos inibidores da anidrase carbônica:
acetazolamida

DUCTO COLETOR
• Local de ação dos diuréticos poupadores de
ALÇA DE HENLE potássio: antagonistas da aldosterona
• Diuréticos de alça: furosemida, bumetanida (espironolactona e eplerenona) e bloqueadores
torsemida e ácido etacrínico do canal ENaC (amilorida e triantereno)

Figura 8. Local de ação dos diuréticos.

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CAPÍTULO

3.0 ALTERAÇÕES URINÁRIAS

Estrategista, agora que já entendemos sobre a fisiologia renal e ação dos diuréticos, vamos conversar sobre a análise do exame de
urina.
As questões sobre a análise do exame de urina abrangem dois principais pontos: composição do exame de urina e representatividade
dos cilindros.
Você precisa saber o que é avaliado em TODO exame de urina. Esta tabela é importante, porque é alvo da maior parte das questões!

Exame de urina

Análise física Bioquímica Sedimentoscopia

Glicose
Hemáceas
Proteína
Leucócitos
Cor Cetonas
Dismorfismo eritrocitário
Aspecto Urobilinogênio
Cilindros
Densidade Bilirrubinas
Leveduras
PH Nitrito
Cristais
Esterase leucocitária
Células
Hemepigmentos

Tabela 3. Componentes do exame de urina.

Os detalhes sobre cada um desses componentes são menos cobrados em prova e você os encontra em nosso livro digital completo!

Aqui, gostaria apenas de ressaltar um acometimento específico: a glicosúria. A glicosúria consiste na

perda de glicose na urina e ocorre em 3 situações clínicas, a saber:
- Situações de sobrecarga glicêmica;
- Uso de inibidores SGLT2 (cotransportador sódio-glicose tipo 2); e
- Disfunção primária do túbulo contorcido proximal pela síndrome de Fanconi congênita ou
adquirida.

O segundo componente do exame de urina que você precisa conhecer são os cilindros. Os cilindros são estruturas formadas nos
túbulos distais e coletores a partir da precipitação da proteína de Tamm-Horsfall (também denominada uromodulina), que possui o formato
cilíndrico. Essas proteínas podem precipitar sozinhas ou associadas a diferentes elementos oriundos dos túbulos renais, como células
epiteliais ou hemáceas, e denotar diferentes situações clínicas.

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Caro (a) aluno (a), aqui é importante entender que situação clínica se correlaciona a qual tipo de cilindro,
pois essa correlação é questão de prova!
- Cilindros hialinos: são formados apenas pela proteína de Tamm-Horsfall. Sua precipitação aumenta
em situações de aumento da concentração urinária ou redução do pH urinário, como na doença renal crônica,
doença pré-renal, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, febre ou no exercício intenso ou uso de diuréticos.
- Cilindros hemáticos: contêm eritrócitos em sua composição. São decorrentes de hematúria de origem glomerular,
portanto correlacionam-se com quadros de glomerulopatias.
- Cilindros granulosos: possuem restos de células epiteliais em sua composição e denotam lesão do parênquima renal. Estão
presentes em casos de necrose tubular aguda e doença renal crônica.
- Cilindros gordurosos/graxos: contêm material lipídico em sua composição. Correlacionam-se com o diagnóstico de síndrome
nefrótica, a qual cursa com hipercolesterolemia e lipidúria. Os detalhes mais aprofundados sobre síndrome nefrótica veremos em
capítulo específico, combinado?
- Cilindros leucocitários: formados por células leucocitárias polimorfonucleares. Estão presentes em situações de infecção
urinária, nefrite intersticial aguda e, mais raramente, em glomerulopatias.
- Cilindros céreos: possuem esse nome pelo aspecto em cera derretida e são oriundos das células do epitélio renal disfuncional,
por isso são dilatadas. Indicam disfunção renal, aguda ou crônica.
- Cilindros de mioglobina: cilindros pigmentares associados à rabdomiólise.
- Cilindros de bilirrubina: cilindros pigmentados associados à hiperbilirrubinemia.
- Cilindros de cristais: podem ocorrer em situações de nefrolitíase ou de lesão renal aguda por cristais, como com uso de certas
medicações (aciclovir, ciprofloxacino e sulfadiazina).

Estrategista, realmente são muitos tipos de cilindros para decorar! No entanto, temos os subtipos queridinhos das bancas e os que são
mais cobrados em provas para você focar mais!

CILINDROS MAIS COBRADOS EM PROVAS:

- Hialinos → pré-renal ou exercício extenuante;
- Graxos ou gordurosos → síndrome nefrótica;
- Céreos → doença renal crônica ou insuficiência renal aguda; e
- Granulosos → necrose tubular aguda.

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CAPÍTULO

4.0 NEFRITE INTERSTICIAL

4.1 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

Estrategista, esse é o tema quente de nosso resumo e alvo da maioria das questões!

A nefrite intersticial aguda (também conhecida como
NIA) é uma causa rara, porém cada vez mais comum de lesão
renal aguda (LRA). Essa entidade se caracteriza pela presença de
infiltrado inflamatório no interstício renal, que é uma reação
de hipersensibilidade a determinado agente. Na maioria dos
casos, é um medicamento, mas pode ser de origem autoimune
ou infecciosa. Dessa forma, podemos caracterizar a NIA como
a “alergia” do rim, a qual compromete o espaço virtual, que é o
interstício renal (lembra-se da figura no início do capítulo?) pela
presença de células inflamatórias nesse espaço renal.
Vamos ver os principais pontos que você precisa saber sobre
NIA:
1. Agente etiológico: na maior parte das vezes é um
medicamento. As principais drogas são:
- Antibióticos (em particular beta-lactâmicos, sulfonamidas,
quinolonas e rifampicina);
- Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs);
- Inibidores de bomba de prótons; e
- Alopurinol, fenindiona e fenitoína.
No entanto, virtualmente qualquer medicação pode
ocasionar NIA!
Outros agentes incluem doenças autoimunes (como lúpus
eritematoso sistêmico) e infecções (como citomegalovírus), porém
são muito menos comuns.
2. Quadro clínico: elevação dos níveis de creatinina associada
a manifestações alérgicas renais e sistêmicas.
- Manifestações renais: proteinúria de origem tubular (ou
seja, de quantidade pequena a moderada: em torno de 1g/dia),
eosinofilúria, leucocitúria e hematúria (em menor proporção)
podem estar presentes. Outra característica é dor lombar
secundária à distensão da cápsula renal ocasionada pelo aumento
de volume renal em decorrência do edema intersticial;

Aluno (a), aqui preste especial atenção à presença de EOSINOFILÚRIA, que é a presença de eosinófilos (células associadas a
reações alérgicas de hipersensibilidade) na urina: as duas principais entidades relacionadas a esse achado clínico são NIA e doença
renal ateroembólica. Grave essa dica de prova!

- Manifestações extrarrenais: febre baixa, rash cutâneo eritematoso e eosinofilia.

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Quando estivermos diante de um paciente que desenvolve LRA

após a introdução de certo medicamento (exemplo: paciente
com dor que recebe AINH ou com infecção urinária que recebe
antibiótico), temos o dever de pensar em NIA!
É assim que cai em sua prova: dar o diagnóstico de casos de
LRA + rash cutâneo + eosinofilia/eosinofilúria após introdução de
determinado medicamento!

Além das medicações, outras condições associadas à NIA são doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), sarcoidose,
síndrome de Sjögren, doença relacionada à IgG-4 e síndrome TINU (que é a abreviação para nefrite tubulointersticial com uveíte, doença que
acomete rim e olho!). Causas infecciosas incluem quadros ocasionados por Legionella, leptospirose, tuberculose e citomegalovírus, dentre
outros. Caro aluno, essas causas são muito menos cobradas em provas, então foque nas medicações!
3. Exames complementares:
- Ultrassom: rins com tamanho normal ou levemente aumentado;
- Cintilografia com gálio: hiperconcentração de gálio no rim pode corroborar com o diagnóstico de NIA; e
- Biópsia renal: fornece o diagnóstico de certeza quando evidencia o infiltrado inflamatório tubulointersticial característico da doença.
A figura abaixo ilustra o achado patológico da biópsia renal:

Infiltrado inflamatório no interstício renal

Se você não lembra como era o rim normal, volte para o
início do capítulo e compare as imagens! 😉
Figura 11. Infiltrado inflamatório intersticial. Fonte: Shutterstock.

4. Tratamento: suspensão da medicação agressora. Essa é a principal conduta! A administração de corticoide pode ser recomendada,
porém o benefício ainda é controverso nos estudos, por isso não é formalmente recomendada.

Prof. Fernanda Badiani | Resumo Estratégico | 2023 18

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Agora, vamos fazer um resumo das principais características da NIA:

Tríade extrarenal:
febre + rash cutâneo +
eosinofilia

Principais causas: Manifestação renal:

MEDICAMENTOS LRA + proteinúria +
eosinofilúria

Tratamento: Exame complementar:

suspensão da droga cintilografia com
agressora gálio

Exame confirmatório:
biópsia renal

Figura 12. Resumo sobre nefrite intersticial aguda. Fonte da imagem: Shutterstock.

4.2 NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA

Coruja, vamos conversar brevemente sobre a nefrite tubulointersticial CRÔNICA, a NIC, muito menos cobrada
em provas!
A NIC é uma entidade histológica, ou seja, é um padrão de lesão do epitélio renal que possui diversas
etiologias diferentes. A definição é pela lesão histológica que compreende fibrose intersticial, atrofia tubular com
dilatações tubulares e infiltrado inflamatório linfomononuclear.
1 - Agente etiológico: existem diversas etiologias, mas a principal para as provas é:
- Obstrução crônica do trato urinário: é a principal causa nas provas e na vida real;
- Medicações: lítio, paracetamol e inibidores da calcineurina;
- Metais pesados (chumbo, cádmio, mercúrio, arsênio e ouro);
- Doenças autoimunes (a principal é a síndrome de Sjögren); e
- Neoplasias hematológicas: mieloma múltiplo.
2 - Quadro clínico:
- Manifestações renais: o comprometimento da função renal pode ser insidioso, caracterizado pelo aumento lento e progressivo da

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creatinina + proteinúria em torno de 1g/dia (exatamente como vimos na NIA – essa é a proteinúria de origem tubular!) + leucocitúria discreta
+ anemia desproporcional à disfunção renal + hipertensão sal-dependente + dificuldade de concentração urinária + perda de substâncias na
urina por dificuldade de reabsorção tubular, cursando com aminoacidúria, glicosúria, fosfatúria e acidose metabólica.
3 - Exames complementares:
- Biópsia renal: fornece o diagnóstico de certeza pela presença de: fibrose intersticial, atrofia tubular com dilatações tubulares e
infiltrado inflamatório linfomononuclear. Afinal de contas, essa é uma entidade histológica, certo?
4 - Tratamento: baseia-se na resolução da causa de base, seja ela suspensão da toxina agressora, desobstrução do trato urinário ou
tratamento da doença subjacente.

Estrategista, a NIC causada por analgésicos possui algumas especificidades que você deve saber para a prova:
- A lesão renal é decorrente do uso prolongado;
- Principais agentes: paracetamol, aspirina e fenacetina; e
- Padrão de lesão: nefrite intersticial crônica + calcificação de papila + necrose de papila.

A imagem típica da calcificação de papila renal que você encontra nos casos de nefropatia por analgésicos pode ser visualizada na figura
a seguir:

Figura 13. Imagem tomográfica da calcificação de papila renal (seta).

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CAPÍTULO

5.0 TUBULOPATIAS

Estrategista, agora vamos falar de um tema difícil e pouco cobrado em provas. Os mais cobrados são a síndrome de Bartter e
síndrome de Gitelman!

As tubulopatias são as desordens que acometem cada um dos segmentos do néfron: você precisa saber a fisiologia normal para
entender o que ocorre quando há defeito de determinado segmento!
Vamos ver as principais!

5.1 SÍNDROME DE FANCONI

A síndrome de Fanconi é caracterizada por uma disfunção
global do túbulo contorcido proximal, com expoliação de grande
parte de solutos na urina. Os principais achados da síndrome são
a presença desses elementos na urina (glicosúria, aminoacidúria,
fosfatúria, bicarbonatúria e uricosúria) e suas consequências:
raquitismo e falha do crescimento pela hipofosfatemia, acidose
metabólica pela perda de bicarbonato, hipouricemia, poliúria pela
diurese osmótica (alta concentração de solutos no fluido tubular) e
hipocalemia.
Essa síndrome pode ter diversas etiologias, com causas
hereditárias ou adquiridas, essas sendo principalmente drogas
(os principais exemplos são cisplatina, ifosfamida e tenofovir),
mieloma múltiplo e intoxicação por metal pesado.

5.2 SÍNDROME DE GITELMAN

A síndrome de Gitelman cursa com defeito no nível do túbulo contorcido distal, local de ação dos diuréticos tiazídicos, com mau
funcionamento da bomba sódio-cloro. Cursa com hipocalemia, alcalose metabólica, hipocalciúria, hipomagnesemia e elevação do cloreto
urinário. A redução da reabsorção de sódio também cursa com hipovolemia e ativação secundária do sistema renina-angiotensina-
aldosterona.

5.3 SÍNDROME DE BARTTER

A síndrome de Bartter cursa com alteração do funcionamento dos transportadores na alça de Henle, o sítio de ação dos diuréticos de
alça, com defeito no funcionamento da bomba NKCC2. O quadro clínico caracteriza-se por: hipocalemia, alcalose metabólica, elevação do
cloreto urinário, sinais de desidratação e hipovolemia, com ativação secundária do sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuja função é
aumentar a reabsorção de sal e água para repor a volemia do paciente.

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Como você pode perceber, as alterações laboratoriais dessas duas entidades são muito semelhantes!
Dois pontos costumam ajudar no diagnóstico diferencial:
- A síndrome de Bartter costuma acometer indivíduos mais jovens (no caso, crianças!) que a
síndrome de Gitelman (em geral, adultos jovens); e
- A síndrome de Bartter NÃO cursa com hipocalciúria. Esteja atento a essa dica (é a principal!).

5.4 SÍNDROME DE LIDDLE

A síndrome de Liddle é um defeito no canal ENaC localizado no túbulo distal que leva à superatividade desse transportador, promovendo
aumento da reabsorção de sódio em troca de um potássio e um hidrogênio. Assim, essa síndrome cursa com hipertensão, hipocalemia e
alcalose metabólica.

A tabela a seguir ajuda a diferenciar essas principais patologias:

TUBULOPATIAS

HIPERALDOSTERONISMO
BARTTER GITELMAN LIDDLE
PRIMÁRIO

Defeito Alça de Henle Túbulo distal Canal ENaC Adenoma ou hiperplasia

Pressão arterial Normal Normal Elevada Elevada

Potássio Baixo

DAB Alcalose metabólica

Aldosterona Aumentada Aumentada Reduzida Aumentada

Magnésio Normal ou baixo Baixo Normal Normal

Calciúria Normal Reduzida Normal Normal

Tabela 4. Resumo das tubulopatias.

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Dicas rápidas para interpretar as tubulopatias hipocalêmicas:

- Tríade HIPOCALEMIA+ ALCALOSE METABÓLICA + PRESSÃO NORMAL = Bartter ou Gitelman;
- Tríade HIPOCALEMIA + ALCALOSE METABÓLICA + PRESSÃO ELEVADA = Liddle ou
hiperaldosteronismo primário; e
- Dupla HIPOCALEMIA + ACIDOSE METABÓLICA = acidose tubular renal tipo 1 ou 2.

Agora, vamos rever o mapa mental do início do capítulo correlacionando com as tubulopatias:

TÚBULO CONTORCIDO DISTAL =

SÍNDROME DE GITLEMAN
• “Intoxicação” por tiazídico
• Quadro clínico: hipocalemia, alcalose
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL=
SÍNDROME DE FANCONI metabólica, desidratação e hipomagnesemia
• Cursa com HIPOCALCIÚRIA
• Perda da maior parte das substâncias
• Urina: fosfatúria, bicarbonatúria, aminoacidúria
e glicosúria
• Quadro clínico: acidose metabólica, hipouricemia
e déficit de crescimento

DUCTO COLETOR = SÍNDROME DE LIDDLE

ALÇA DE HENLE = SÍNDROME DE BARTTER ou HIPERALDOSTERONISMO

• “Intoxicação” por furosemida • Quadro clínico: hipocalemia, alcalose metabólica

• Quadro clínico: hipocalemia, alcalose metabólica e hipertensão arterial
desidratação e hipomagnesemia

Figura 14. Resumo das tubulopatias.

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CAPÍTULO

7.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Johnson RJ, et al. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. Elsevier: 2015.
2 . Lucio RM, et at. Tratado de Nefrologia, 1ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2018.
3 . Zatz, Roberto. Bases fisiológicas da nefrologia. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte,2012.
4 . Brenner BM, editor. Brenner & Rector’s The Kidney. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016.
5 . Tópicos UpToDate:
- “Clinical manifestations and diagnosis of analgesic nephropathy”.
- “Clinical manifestations and diagnosis of acute interstitial nephritis”.
- “Causes of metabolic alkalosis”.

CAPÍTULO

8.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS

ACABOU!
Este capítulo é complexo, porque é composto de diversos itens que possuem muitas particularidades sobre fisiologia renal. Como
dissemos logo no começo, este é o capítulo com menos questões cobradas em provas. O tema mais prevalente das questões é a nefrite
intersticial aguda, portanto certifique-se de que compreendeu bem esse assunto!
Qualquer dúvida que tiver, pode consultar o livro digital, onde você encontra as informações completas!

Beijo e siga firme e focado!

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