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Paciente Crítico I
Assistência de Enfermagem a
Pacientes com Patologias Clínicas Renais

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª Dra. Raquel Josefina de Oliveira Lima

Revisão Textual:
Prof.ª Dra. Selma Aparecida Cesarin

Revisão Técnica:
Prof.ª Dra. Raquel Josefina de Oliveira Lima
 Assistência de Enfermagem a
Pacientes com Patologias Clínicas Renais

Nesta unidade, trabalharemos os seguintes tópicos:

Fonte: Getty Images

• Introdução;
• Revisão de Anatomia Renal;
• Fisiologia Renal;
• Doenças Renais;
• Cistite;
• Lesão Renal Aguda (LRA);
• Doença Renal Crônica (DRC);
• Tipos De Terapias Renais Substitutivas Usadas em UTI.

Objetivos
• Estabelecimento de prioridades no atendimento aos pacientes clínicos e críticos com com-
prometimento renal;
• Subsídios para o desenvolvimento do raciocínio clínico na Assistência ao paciente crítico
com comprometimento renal;
• Conhecimento acerca dos procedimentos dialíticos realizados em UTI.

Caro Aluno(a)!

Normalmente, com a correria do dia a dia, não nos organizamos e deixamos para o úl-
timo momento o acesso ao estudo, o que implicará o não aprofundamento no material
trabalhado ou, ainda, a perda dos prazos para o lançamento das atividades solicitadas.

Assim, organize seus estudos de maneira que entrem na sua rotina. Por exemplo, você
poderá escolher um dia ao longo da semana ou um determinado horário todos ou alguns
dias e determinar como o seu “momento do estudo”.

No material de cada Unidade, há videoaulas e leituras indicadas, assim como sugestões

de materiais complementares, elementos didáticos que ampliarão sua interpretação e
auxiliarão o pleno entendimento dos temas abordados.

Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de
discussão, pois estes ajudarão a verificar o quanto você absorveu do conteúdo, além de
propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de
troca de ideias e aprendizagem.

Bons Estudos!
UNIDADE
Assistência de Enfermagem a Pacientes com Patologias Clínicas Renais

Contextualização
A Insuficiência Renal Aguda é um dos agravos de saúde mais frequentes nos pacien-
tes críticos. É definida como a perda súbita da capacidade dos rins filtrarem os resíduos,
os sais e os líquidos do sangue, que podem alcançar níveis críticos, afetando o metabo-
lismo orgânico.

É também chamada de Lesão Renal Aguda, e é comum em pacientes que já estão

no Hospital com alguma outra condição. Pode desenvolver-se rapidamente, ao longo de
algumas horas, ou mais lentamente, durante alguns dias.

Em paciente com falência múltipla de órgãos e que necessita de diálise, a taxa de mor-
talidade gira em torno de 70 a 80%. Contudo, a capacidade de recuperação da função re-
nal normal naqueles que sobreviveram a uma Insuficiência Renal Aguda é superior a 45%.

Vamos juntos conhecer um pouco mais sobre esse agravo?

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Introdução
Vamos iniciar esta Unidade relembrando a anatomia e a fisiologia renal, vez que
compreender o funcionamento desse órgão é de extrema importância para o desen-
volvimento das competências necessárias ao processo de avaliação e identificação das
necessidades humanas afetadas envolvendo esse órgão, o que possibilitará a você imple-
mentar Assistência de Enfermagem adequada.

Revisão de Anatomia Renal

Anatomia Renal
Temos um par de rins, que têm coloração marrom-avermelhada e uma forma que
lembra “grão de feijão”. Estão localizados na parte posterior da cavidade abdominal, na
região retroperitoneal e, quando ficamos em decúbito dorsal, podemos localizá-los na
margem superior próximo à 12ª vértebra torácica e em posição ortostática entre L1 e
L4 da coluna lombar (RIELLA, 2018).

Os rins são protegidos pelas costelas e pelos músculos do abdome e das costas e são
circundados por depósitos de gordura que lhes conferem proteção contra impactos. Os
rins estão fixos da parede abdominal pela fáscia renal, que é a camada externa dos rins
formada por tecido conjuntivo. O objetivo da fáscia é limitar hemorragias, infecções e
extravasamento de urina. Temos a glândula suprarrenal localizada no ápice de cada rim
(RIELLA, 2018).

O rim adulto mede cerca de 11 a 13cm de comprimento, 5 a 7,5cm de largura, 2,5

a 3cm de espessura e pesa 115 a 170 gramas. O rim esquerdo é mais alto e maior que
o rim direito. Com o envelhecimento, há diminuição no peso renal, que depende da
superfície corporal do indivíduo (vide Figura 1).

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Figura 1 – Posicionamento renal

Fonte: Adaptada de PAULSEN; WASCHKE, 2019

Você sabia que a gordura perirrenal é a responsável pela visualização radiológica da si-
lhueta renal, devido à sua maior radiotransparência?

Os rins são revestidos por uma membrana fibroelástica fina e resistente, chamada de
cápsula renal. Internamente, temos o parênquima renal, que é dividido em duas partes:
córtex e medula.

O córtex renal mede cerca de 1cm de largura contornando todo rim internamente,
situando-se ao redor das bordas mais externas dos rins. É nelas que encontramos os
néfrons, que são as unidades funcionais do rim.

Já a medula compõe a segunda parte do parênquima renal e tem largura aproximada

de 5cm. É nela que encontramos os vasos retos, as alças de Henle e os ductos coletores
dos néfrons justaglomerulares. Tanto os ductos coletores dos néfrons justaglomerulares
quanto dos néfrons corticais desembocam nas pirâmides renais. As pirâmides têm for-
mato triangular com a base voltada para o córtex renal e a sua ponta (papila) direcio-
nada para o hilo renal ou pelve. Cada rim (vide Figura 2) tem de 8 a 12 pirâmides. As
pirâmides drenam a urina, formada pelo néfrons, para os cálices menores e estes para

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os cálices maiores, que desembocam na pelve renal, a pelve renal se curva no sentido
medial, em direção à bexiga, para tornar-se o ureter (RIELLA, 2018).

Figura 2 – Rim
Fonte: Adaptada de PAULSEN; WASCHKE, 2019

Vascularização Renal
Os rins recebem cerca de 20 a 25% do débito cardíaco total e, dessa forma, todo
o sangue corporal circula pelo rim cerca de 12 vezes/hora para ser filtrado. É no hilo
que entra a artéria renal, originada da aorta abdominal. Ela vai se dividindo em vasos
menores até formar as arteríolas aferentes. Cada veia aferente se ramifica formando o
glomérulo. O sangue sai dos glomérulos através da arteríola eferente retornando à veia
cava inferior por uma rede de capilares e veias (RIELLA, 2018).

Saindo do hilo, encontramos, também, os ureteres e a veia renal (vide Figura 3).

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Figura 3 – Vascularização renal em vista anterior

Fonte: Adaptada de RIELLA, 2018

O Néfron
Cada rim possui aproximadamente um milhão de néfrons (700.000 a 1200.000). Ele
é a unidade funcional do rim. Um único néfron consegue desempenhar todas as funções
do rim de modo independente.

Ele é composto pelo:

• Corpúsculo renal: glomérulo (complexa rede de capilares sanguíneos) e Cápsula
de Bowman;
• Tubular: túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e canal ou ducto coletor.

Os néfrons podem ser superficiais, corticais e justamedulares e são classificados pelo

tamanho da alça de Henle (néfrons com alça curta ou com alça longa).

O rim recebe sangue da artéria renal. A artéria renal se subdivide até formar uma rede
de capilares, dando origem ao tufo glomerular. O tufo glomerular é encapsulado pela
Cápsula de Bowman, formando o corpúsculo renal. O corpúsculo renal é chamado de
glomérulo, que é responsável pelo ultrafiltrado glomerular (vide Figura 4) (RIELLA, 2018).

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 Figura 4 – Circulação renal
Fonte: Adaptada de RIELLA, 2018

Fisiologia Renal
A função renal pode ser devidamente explicada com a descrição da função de um
néfron, que é a menor unidade do rim responsável pela filtragem do sangue e formação
da urina.

Como visto, a urina é formada por um complexo processo composto por três etapas:
filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular.

A água compõe cerca de 60% do corpo humano e os rins são responsáveis por man-
ter o nosso balanço hídrico, por meio da formação da urina. Em um indivíduo adulto em
repouso, cerca de 20% a 25% do débito cardíaco se dirige aos rins, produzindo cerca
de 125ml de filtrado por minuto, o que totaliza 180 litros por dia, ou seja, cerca de 4,5
vezes o total de líquido do organismo.

É claro que nem todo esse filtrado poderia ser eliminado como urina. O que ocorre é
que, à medida que o filtrado passa pela Cápsula de Bowman e pelo restante dos néfrons,
quase que a totalidade é devolvida para a corrente sanguínea.

Assim, desse grande volume, aproximadamente 1,5 litros ao dia é eliminado em forma
de urina (MORTON; FONATINE, 2019).

Os rins exercem três funções:

• Funções não excretoras;
• Funções excretoras;
• Funções reguladoras.

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Não Excretora Excretora Reguladora

• Remover substâncias • Eliminação de produtos • Regulação da Osmolaridade;
exógenas e endógenas: nitrogenados do metabolismo • Equilibrio àcido básico.
medicamentos, hormônios; celular: Ureia e Creatinina.
• 2º local da Gliconêogenese;
• Eritropoise;
• Ativação da vitamina D.

Figura 5 – Funções do rim

Fonte: Adaptada de Getty Images

Para melhor compreensão das funções renais, faça uma revisão da fisiologia desse órgão,
consulte o Capítulo 14 do e-book: MOURÃO JÚNIOR, C. A.; ABRAMOV, D.M. Fisiologia hu-
mana 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. 428p. Disponível em nossa Biblio-
teca Virtual.

Doenças Renais
Nefrolitíase
A nefrolitíase consiste na formação de cálculos (pedras) renais. Eles podem se formar
em qualquer parte do Sistema Urinário, porém é mais comum a formação na pelve ou
nos cálices renais. Os cálculos podem ser únicos ou múltiplos. São mais comuns nos
homens, e raros em crianças.

A causa exata da formação desses cálculos ainda é desconhecida, mas se sabe quais
são os fatores de risco: desidratação, infecção, alterações no pH urinário, obstrução do
fluxo urinário, fatores metabólicos, doenças renais, imobilização (devido à liberação de cál-
cio no sangue), fatores alimentares e Gota (doença relacionada ao acúmulo de ácido úrico).

Cerca de 75 a 80% dos cálculos são formados por oxalato de cálcio e fosfato de
cálcio, 15% são de magnésio, amona e fosfato, 7% de ácido úrico e apenas 1% é for-
mado por cistina. A formação dos cálculos acontece quando uma dessas substâncias se
precipita ou quando há um quadro de desidratação, devido ao aumento da concentração
desses solutos na urina (vide Figura 6) (RIELLA, 2018).

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 Figura 6 – Presença de cálculos renais
Fonte: Getty Images

Sinais e sintomas
O portador de nefrolitíase pode apresentar: dor intensa, náuseas e vômitos, febre e
calafrio, distensão abdominal, anúria e hematúria.

Complicações
As complicações apresentadas podem ser:
• Destruição ou lesão do parênquima renal;
• Hidronefrose;
• Sangramentos;
• Infecção;
• Dor;
• Necrose por pressão;
• Obstrução por cálculo.

Diagnóstico
O diagnóstico é realizado com base no exame físico, nas queixas do paciente, e por
meio dos exames laboratoriais e de imagem. Os Exames Laboratoriais são: coleta de
urina de 24 horas para examinar a excreção de oxalato de cálcio, de fósforo e de ácido
úrico; análise do cálculo para determinar o mineral causador; concentração de prote-
ínas, cálcio e fósforo no sangue; urocultura. Já os Exames de Imagem são: urografia
excretora, ultrassonografia, radiografia do rim, ureter e bexiga (RIELLA, 2018).

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Tratamento
O tratamento consiste em: promover hidratação (ingesta de mais de 3l/dia de lí-
quidos), uso de analgésicos, diuréticos, antimicrobianos, controle alimentar de cálcio,
uso de alopurinol para os casos de cálculo por ácido úrico, colestiramina ligadora de
oxalato para os casos de hipercalciúria, pequenas doses diárias de ácido ascórbico para
acidificar a urina, litotripsia ou tratamento com laser, objetivando quebrar o cálculo em
pequenos fragmentos e remoção cirúrgica dos cálculos (RIELLA, 2018).

Cistite
A cistite é uma das infecções bacterianas mais comuns, que acomete cerca de 20 a
30% das mulheres. O que leva essa incidência ser maior entre as mulheres é o fato de
elas terem a uretra mais curta, a falta de secreções prostáticas antibacterianas e a migra-
ção bacteriana por meio da relação sexual.

A maioria das Infecções Urinárias (ITU) consiste em episódios agudos sem sequelas.
No entanto, infecções graves resultam em perda da função renal e sequelas permanentes.

A ITU pode ter origem tanto comunitária quanto hospitalar, relacionada ao uso de ca-
teter. Quando a ITU acomete a bexiga, dizemos cistite, e quando é no rim, pielonefrite.

A infecção é adquirida, geralmente, por via ascendente (origem endógena) ou por via
hematogênica. Esta é a menos comum (atinge os rins primeiro), tais como a tuberculose
renal e a pielonefrite por S. aureus (RIELLA, 2018).

Microrganismos Relacionados
• Escherichia coli: espécie mais frequente;
• Bacilos Gram Negativos: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
aeruginosa (hospitalar) etc.;
• Gram Positivos: Staphylococcus saprophyticus (comunidade), S. epidermidis,
Enterococcus, Corynebacterium urealyticum (hospitalares);
• Disseminação hematogênica: Salmonella typhi, S. aureus, Mycobacterium
tuberculosis.

Sinais e sintomas
• Cistite: disúria, aumento da frequência (polaciúria) associado à urgência miccional
e nictúria, sensação de esvaziamento incompleta e desconforto suprapúbico. A Cis-
tite pode ser assintomática em idosos ou pacientes que utilizam cateter vesical de
demora por longo período de tempo;
• Pielonefrite: os sintomas são semelhantes a infecções da bexiga, com febre, cala-
frios e dor lombar;
• As ITUs podem evoluir para quadros com abscessos renais, tendo como consequ-
ência os episódios recorrentes (são infecções frequentes) e a perda de função renal;

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 • ITUS assintomáticos: gestantes e crianças pequenas, indivíduos instrumentalizados,
cateterizados, idosos e diabéticos (RIELLA, 2018).

Diagnóstico
O diagnóstico pode ser clínico e laboratorial. No clínico, serão levados em considera-
ção os sinais e os sintomas referidos pelo paciente associados aos achados laboratoriais.

Vejamos o Diagnóstico Laboratorial a seguir.

Avaliação da piúria
• Método direto: sedimentoscopia a fresco. Visualização de cilindros leucocitários e
hemácias sugestivo de pielonefrite;
• Método indireto: Teste da Esterase Leucocitária (RIELLA, 2018).

Avaliação da bacteriúria
• Método direto: esfregaço de urina não centrifugada e corado pelo Gram. Cultura
quantitativa. É considerada padrão ouro em diagnóstico;
• Método indireto: Teste da Redução do nitrato a nitrito indica a presença de ente-
robactérias.

Coleta de urina por meio de micção espontânea

• Coloração pelo Gram e observação microscópica (RIELLA, 2018).

Em pessoas imunodeprimidas, com quadro de infecção do trato urinário, a piúria pode ser
negativa e a cultura, positiva.

Falhas no Diagnóstico Laboratorial

Erros no diagnóstico devido a resultados de falso-positivo e falso- negativo. Os resul-
tados de falso-positivo estão relacionados a erros de coleta devido à higiene mal feita,
transporte inadequado e demora no processamento.

Já os resultados de falso-negativo estão relacionados ao uso de antimicrobianos, à

hidratação renal, ao tempo de retenção vesical menor que 3 horas e ao envolvimento de
bactérias apresentando exigências nutricionais ou respiratórias especiais.

Tratamento
Quando a ITU está relacionada a cateter vesical de demora, recomenda-se o seguinte
tratamento:
• A profilaxia é indicada para os casos de ITU graves ou redicivantes;
• O uso profilático de antimicrobiano sistêmico não é indicado como rotina em pa-
cientes com sondagem vesical de curta ou de longa permanência.

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É considerado como infecção de repetição quando a infecção acontece mais de três

episódios de ITUs/ano. Os fatores de risco relacionados são: infecção urinária na infân-
cia, infecção urinária prévia e o uso abusivo de antibióticos.

O tratamento preconizado para as infecções de repetição são:

• Antibióticos: Sulfametoxazol, Trimetoprim e Nitrofurantoína;
• Nos casos de reinfecção ocasional, ministrar dose única;
• E naqueles com reinfecção frequente, é indicada dose diária, ou 3 vezes por semana,
por um período de 6-12 meses (RIELLA, 2018).

Lesão Renal Aguda (LRA)

A Lesão Renal Aguda também pode ser chamada de Insuficiência Renal Aguda e está
entre as principais causas de morbimortalidade, principalmente no Ambiente Hospitalar.
A identificação precoce da LRA possibilita melhor prognóstico, portanto, o Enfermeiro
Intensivista tem papel fundamental na identificação precoce de sinais e sintomas que in-
diquem a lesão renal. A identificação da LRA é dificultada pela baixa disponibilidade de
biomarcadores específicos, a creatinina sérica, apesar de ainda ser vista como um dado
que possibilite avaliar a função renal, devido à sua ampla flutuação e elevação tardia,
podem favorecer erros diagnósticos (VIANA, 2020).

Em função dessa dificuldade de identificação da LRA, um grupo de especialistas

intensivistas e nefrologistas (The Acute Dialysis Quality Initiative – ADQI) propuseram
o uso dos critérios de RIFLE, que define três classes de severidade crescentes da lesão
renal (Risco, Injúria e Falha), que estão baseadas nas mudanças da CrS e no débito uri-
nário, e duas classes de desfecho (Perda, Doença Renal Estágio Final) (VIANA,2020),
conforme apresentado a seguir:

R Risk – Risco

I Injury – Injúria

F Failure – Falha

L Loss – Perda

E End-stage kidney disease – Doença renal em estágio final

Figura 7 – Classes de gravidade crescente e desfechos da insuficiência renal (critérios rifle)

O Acute Kidney Injury Network propôs outra classificação para a definição da LRA
em que, avaliando o aumento da CrS ou a diminuição do débito urinário, classifica-se
a LRA em três estágios. Nesse sentido, destaca-se que, como o controle do volume

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urinário, é atividade exercida pela Equipe de Enfermagem, uma Equipe devidamente
treinada poderá ser o diferencial na identificação precoce de uma lesão renal. A seguir,
apresenta-se quadro comparativo dos dois tipos de classificações que podem instrumen-
talizar você no processo de avaliação e identificação da LRA (VIANA, 2020).

Tabela 1 – Comparação entre critérios AKIN e RIFLE para avaliação e diagnóstico da LRA
AKIN Comum a Ambos RIFLE
CrS Débito Urinário CrS ou TFG
• Estágio I: Aumento na CrS ≥ 0,3 mg/dL
• Risk: Aumento da CrS ≥ 1,5 vez ou queda
ou aumento ≥ 50 – 100% (1,5-2 vezes) do < 0,5 mL/kg/h por mais de 6 h
na TFG estimada > 25%
valor basal.
• Estágio II: Aumento na CrS ≥ 100-200% • Injury: Aumento da CrS ≥ 2 vezes ou
< 0,5 mL/kg/h por mais de 12 h
(2-3 vezes) do valor basal. queda na TFG estimada > 50%
• Failure: Aumento da CrS ≥3 vezes ou CrS
≥ 4 mg/dL, com aumento agudo ≥ 0,5
• Estágio III: Aumento de CrS ≥ 200% (3 ve- mg/dL, ou queda da TFG estimada > 75%;
zes) do valor basal, ou CrS ≥ 4 mg/dL, com < 0,3 mL/kg/h por mais de 24 h
• Loss: Perda completa da função renal >
aumento agudo ≥ 0,5 mg/dL, ou necessi- ou anúria por 12 h
4 semanas;
dade de TRS.
• End-stage Kidney disease: DRCT com
necessidade de TRS > 3 meses.
Fonte: Adaptada de VIANA; WHITAKER; ZANEI, 2020

A lesão renal pode ser classificada em aguda ou crônica. Em pacientes críticos, a

forma mais comum é a aguda, porém, caso não haja remissão do quadro após o trata-
mento, é considerada crônica.

Lesão Renal Aguda (LRA)

É caracterizada pela diminuição abrupta e temporária da função renal. Independente
da etiologia ou dos mecanismos, provoca acúmulo de substâncias nitrogenadas (ureia e
creatinina) e pode estar acompanhada ou não da diminuição da diurese.

Principais causas:
• Choque: cardiogênico ou hemorrágico;
• Insuficiência cardíaca congestiva;
• Sépsis;
• Cirurgias;
• Obstrução das vias urinárias por tumores, cirurgias ou cálculos renais;
• Gravidez;
• Contrastes radiográficos: devido aos pigmentos (maior risco em idosos);
• Nefrotóxica: uso de medicações nefrotóxicas (aminoglicosídeos, anfotericina etc.) e
toxinas (mercúrio, bismuto etc.) (YU, 2018).

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Etiologia
Pode ser de origem pré-renal, intrarenal e pós-renal. Vejamos cada uma delas.
• Pré-renal: devido à hipoperfusão do rim causado por hemorragias, perdas renais,
devido ao uso de diuréticos ou diurese osmótica, perdas gastrintestinais, devido
a vômitos, diarreia e aspiração nasogástrica. Por comprometimento da eficiência
cardíaca devido a IAM, ICC, arritmias e choque cardiogênico, Vasodilatação por
sepse, anafilaxia e medicamentos que provoquem vasodilatação;
• Intrarenal: ocorre lesão no tecido renal devido à isquemia renal prolongada, agen-
tes nefrotóxicos e processos infecciosos, tais como a pielonefrite e a glomerulone-
frite aguda;
• Pós-renal: é resultante de obstrução distal do rim, que pode ser causada por cálculos,
tumores hiperplasia prostática benigna, estenose e coágulos sanguíneos (YU, 2018).

Incidência de LRA em UTI

A ocorrência de LRA isoladamente de outras patologias é rara. Atualmente, a maio-
ria dos pacientes apresenta LRA como parte integrante da Síndrome de Disfunção de
Múltiplos Órgãos, Síndrome frequentemente observada na UTI.

Está associada a cerca de 20 a 40% da mortalidade intra-hospitalar, podendo chegar

a 70 a 80% em casos mais graves em que o tratamento dialítico teve de ser instituído
(YU, 2018).

Diagnóstico
• História clínica: identificar causas, fatores de risco, severidade da LRA e manifes-
tações clínicas;
• Exame físico: avaliar estado de hidratação pelo peso corpóreo, turgor cutâneo,
alterações de pulso e PA, membranas mucosas etc.; avaliar o estado mental e o
padrão respiratório;
• Exame de sangue: ureia, creatinina, bicarbonato, sódio, potássio, ácido úrico,
cálcio e fósforo;
• Exame de urina: sedimento e osmolaridade urinária;
• Exames de imagem: ultrassonografia e tomografia computadorizada;
• Biópsia renal: auxilia quando a causa é desconhecida, com evolução atípica e/ou
prolongada (YU, 2018).

Quadro clínico
Observação das seguintes anormalidades:
• Alterações no débito urinário: oligúria (400ml/24h) e anúria (50ml/24h), pode
apresentar sangue (hematúria) e ter baixa densidade;
• Elevação dos níveis de creatinina, magnésio e fósforo;

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 • Hipercalemia: sintomas de fraqueza, paralisia muscular e alterações na condução
cardíaca, podendo levar à assistolia;
• Acidose metabólica: acúmulo de substâncias nitrogenadas;
• Anemia: deficiência na produção da eritropoietina.

Tratamento
• Rigoroso controle hidroeletrolítico (400ml/dia, acrescido do débito urinário);
• Controle dietético com restrição de Na+;
• Correção da acidose metabólica;
• Terapia renal substitutiva (diálise), em que pode ser utilizada uma dessas modalida-
des dialíticas: método contínuo (hemodiálise lenta), hemodiálise convencional ou
diálise peritoneal (YU, 2018).

Doença Renal Crônica (DRC)

É uma Síndrome Metabólica decorrente de uma perda progressiva e permanente da
função renal, manifestada pelo comprometimento e parada dos néfrons funcionantes,
ou seja, da filtração glomerular.

O índice de Filtração Glomerular (FG) normal é de 110 a 120ml/min, que correspon-

de à filtração de cerca de 2.000.000 de néfrons.

Em pacientes com DRC, essa filtração pode chegar a variar entre 5-10 ml/min.
Quando ocorre a doença renal, os néfrons remanescentes se adaptam para manter as
funções, mas como a DR é progressiva, em questão de tempo, eles também param de
funcionar, e quando a função renal está abaixo de 20% do normal, há a necessidade de
realizar um dos tratamentos dialíticos.

A FG é avaliada clinicamente pela medida do Clearance de Creatinina em urina de

24 horas. Quando o Clearance de Creatinina estiver próximo de 10 a 15ml/min, é in-
dicado o tratamento dialítico (RIELLA, 2018).

Na DRC, há o acúmulo de solutos tóxicos no organismo, a maioria das toxinas pro-

vém do metabolismo proteico. Esse acúmulo pode ser mensurado por meio das dosa-
gens da ureia e da creatinina plasmática, que se elevam progressivamente.

Causas da DRC
A DRC é considerada uma doença secundária, ou seja, geralmente, a causa da perda
da função renal é decorrente de uma patologia que chamamos de primária, sendo a
DRC sua complicação. As causas mais comuns são: hipertensão arterial sistêmica, con-
siderada a principal incidência mundial; a diabetes mellitus, que é a segunda causa de
perda da função; já a glomerulonefrite é a terceira, e temos também outras causas, tais
como uropatias obstrutivas, tumores, lúpus eritematoso, rim policístico, agênesias, hi-
dronefrose, além das causas referentes à LRA, que podem levar à DRC (RIELLA, 2018).

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Manifestação clínica
Com a diminuição da função renal, ocorre a retenção de substâncias tóxicas no sangue,
como ureia e creatinina, por exemplo, além do aumento do volume do líquido circulatório.

Em decorrência disso, o paciente apresenta uma situação clínica que é a manifestação

tóxica do acúmulo dessas substâncias no organismo, conhecida como Síndrome Urêmica.

A Síndrome Urêmica é manifestada por um quadro de sinais e sintomas que compro-

metem e envolvem outros Sistemas, principalmente, o Sistema Nervoso, Gastrointesti-
nal, Cardiopulmonar, Dermatológico e Hematológico.

Vejamos as alterações sistêmicas decorrentes dessa Síndrome:

• Alterações do equilíbrio ácido básico, devido ao acúmulo de substâncias nitrogena-
das acidificando o organismo;
• Alterações eletrolíticas: Na, Ca, K, Mg e P;
• Digestivas: náuseas, vômito, diarreia e anorexia;
• Hematológicas: sangramentos, anemia e palidez cutânea;
• Neurológicas: confusão mental, alterações do sono, irritabilidade, convulsão, défi-
cit cognitivo, déficit de atenção e coma;
• Dermatológicas: prurido, palidez, pele seca e descamativa;
• Cardiovascular: edema, hipertensão arterial;
• Urinário: poliúria e oliguria;
• Outros: fraqueza, fadiga, adinamia, câimbra, miopatia proximal, dismenorreia,
amenorreia, atrofia testicular e impotência (RIELLA, 2018).

Diagnóstico
Em geral, é uma doença silenciosa, e quando o paciente procura o auxílio médico, já
está em estágio avançado da doença, exceção quando segue controle de saúde regular,
como no caso de pacientes hipertensos e diabéticos. Portanto, o diagnóstico clínico não
é baseado somente nos sinais e nos sintomas, baseia-se, em grande parte, no Estudo
Laboratorial e nos Exames de Imagem.

Vejamos quais são as alterações laboratoriais e de imagem encontradas nessa patologia:

Anormalidades laboratoriais
• Séricas
» Aumento de: ureia, creatinina, fósforo, potássio, magnésio, fosfatase alcalina,
paratormônio, glicose, colesterol e triglicérides;
» Diminuição de: bicarbonato, cálcio, ferro, albumina, calcitriol e eritropoetina.
• Urinárias
» Proteinúria, cilindros céreos e largos.

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 Anormalidades radiológicas
• Rins geralmente contraídos ao: RX de abdome, ecografia, urografia e na tomo-
grafia (RIELLA, 2018).

Tratamento
A DRC, por ser uma patologia crônica, não tem cura, apenas tratamento, objetivando
melhorar a qualidade de vida do portador. Nos dias atuais, devido à tecnologia, ao uso
de medicamentos e ao acesso ao tratamento, os portadores de DRC têm vivido mais em
terapia e, diante disso, provavelmente, ao longo de sua vida, poderá passar por todas as
modalidades terapêuticas.

Veja, a seguir, os tipos de tratamentos disponíveis:

• Tratamento conservador: indicado para os primeiros estágios da DR. Consiste no
controle dietético, uso de medicamentos e controle da doença de base;
• Hemodiálise clássica (HD): modalidade terapêutica em que o sangue do paciente
é filtrado fora do corpo, chamamos de diálise extracorpórea;
• Diálise Peritonial Ambulatorial Contínua (CAPD/DPAC): nesta modalidade
terapêutica, o sangue do paciente é filtrado dentro de seu corpo. É chamada de
diálise intracorpórea e é realizada manualmente pelo próprio paciente ou cuidador,
durante o dia;
• Diálise Peritonial Automatizada (DPA): é uma modalidade de diálise intracorpó-
rea, realizada por uma máquina específica. Geralmente, o paciente fica conectado
a ela durante a noite, e a máquina faz todo o tratamento de filtração do sangue
enquanto o paciente dorme (VIANA, 2020);
• Transplante: é também considerado tratamento, pois o rim transplantado também
tem um tempo de sobrevida, devido à rejeição (RIELLA, 2018).

Acesso vascular para HD

O portador de DRC necessita de um acesso vascular para realizar a HD. São eles:
• Fístula Arteriovenosa (FAV): é confeccionada por meio da anastomose entre uma
veia e uma artéria e precisa de um tempo para se desenvolver antes de ser puncio-
nada na hemodiálise. Considerada acesso definitivo (vide Figura 9);

Fístula arteriovenosa (FAV). Disponível em: https://bit.ly/3ftIIJ7

• Cateter venoso central (CVC): temos o cateter de curta permanência (sem túnel) e
o de longa (com túnel subcutâneo). O cateter de curta permanência é indicado nos
casos de HD de urgência e é utilizado até que a FAV esteja “madura” para ser pun-
cionada. Já o cateter de longa permanência é mais utilizado nos casos de pacientes
com problemas vasculares sem condição de FAV (vide Figura 10);

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Assistência de Enfermagem a Pacientes com Patologias Clínicas Renais

Figura 8 – Cateter para Hemodiálise

Fonte: Reprodução

• Prótese: é usada em pacientes crônicos sem acesso vascular, depois de ter esgo-
tado todas as oportunidades de construção desse acesso. É uma veia artificial que
pode ser implantada nos MMSS e nos MMII (coxa), e precisa de um tempo para ser
incorporada pelo organismo antes de ser usada na HD.

Vamos entender o processo de hemodiálise? Assista ao video.

Disponível em: https://youtu.be/TPSlQ06Q4C0

Equipamento de HD
Para realizar o tratamento de HD, além do acesso vascular, do dialisador e do dialisato,
é necessária uma máquina. Elas são chamadas de Máquinas de Hemodiálise e também
de Máquinas de Proporção, que necessitam de um ponto de acesso à água tratada (ela
passa por um processo de remoção de impurezas, de cloro e de microrganismos) para
compor a solução dialisante. Temos vários tipos e modelos de máquinas de HD, no en-
tanto, todas executam a mesma função (BRASIL, 2014).

Figura 9 – Visão de uma sala de tratamento de água para HD

Fonte: Reprodução

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 Figura 10 – Máquina de hemodiálise com hemofiltração
Fonte: Divulgação

Tipos de Terapias Renais

Substitutivas Usadas em UTI
Primeiramente, vamos entender o significado dos seguintes termos empregados na
terapia renal substitutiva: diálise, filtração extracorpórea, filtração intracorpórea, dialisa-
dor, dialisato, acesso vascular para diálise, osmose reversa portátil e máquina de diálise:
• Diálise: Significa filtrar o sangue artificialmente;
• Filtração extracorpórea: Filtrar o sangue artificialmente fora do corpo, como é
feita na hemodiálise e nos métodos de terapia contínua lenta em UTI;
• Filtração intracorpórea: O sangue é filtrado dentro do corpo do paciente, assim
como acontece na diálise peritoneal;
• Dialisador: Também conhecido como capilar, é o responsável por filtrar o sangue
nas terapias extracorpóreas. Ele é composto por dois compartimentos (em um,
passa o sangue, e no outro, o dialisato). O compartimento sanguíneo é formado
por membranas biocompátiveis que podem ser confeccionadas com polissulfona,
poliamidas ou triacetato de celulose. A membrana é porosa, permitindo a troca
hidroeletrolítica e das substâncias nitrogenadas entre o sangue e o dialisato (vide
Figura 13) (VIANA, 2020);

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Figura 11 – Dialisador
Fonte: Divulgação

• Dialisato: Também chamado de banho de diálise ou solução de troca, é resultante

da mistura da solução ácida (contém eletrólitos plasmáticos) com a solução básica
(composta pelo bicarbonato de sódio) e a água tratada pela osmose;
• Acesso vascular para hemodiálise: É necessário um acesso vascular para realizar
a filtração extracorpórea. Em pacientes agudos, é utilizado como acesso vascular
um cateter venoso central de curta permanência, também conhecido como cateter
venoso central não tunelizado ou cateter duplo lúmen para hemodiálise. Esse cate-
ter é passado na veia subclávia, jugular ou femoral, sendo a via preferencial a veia
jugular por apresentar menor risco de estenose. Esse cateter é de grosso calibre
para que consiga realizar a condução do sangue do corpo do paciente para o diali-
sador e receber o sangue já filtrado de volta com um fluxo sanguíneo de até 250ml/
min. É um acesso exclusivo para a terapia renal, não podendo ser utilizado para mi-
nistrar medicamento, dieta ou hidratação venosa (vide Figura 14) (VIANA, 2020);

Cateter de curta permanência para hemodiaálise. Disponível em: https://bit.ly/3A7ljFj

• Osmose reversa portátil: É um equipamento que tem a função de filtrar a água.

Ele remove contaminantes, microrganismos e o cloro. A água resultante deve ser
“pura”, livre de qualquer soluto. Esse equipamento é muito utilizado em UTIs e é
abastecido pela água fornecida pelo Sistema de Abastecimento Público. A máquina
de diálise fica conectada a ele, que fornece água tratada para ser utilizada no pre-
paro do dialisato (vide Figura 15);

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 Figura 12 – Osmose portátil
Fonte: Reprodução

• Máquina de diálise: É um equipamento utilizado para a filtração do sangue extra-

corpóreo, também chamada de máquina de proporção. Temos as máquinas utiliza-
das para hemodiálise de pacientes crônicos e a utilizada para as terapias dialíticas
lentas. Esta última é a mais indicada para atender o paciente crítico dialítico;
• A terapia dialítica em pacientes críticos representa um desafio devido à sua condi-
ção clínica grave, por sua instabilidade hemodinâmica e metabólica, pela própria
terapia medicamentosa, que pode resultar em grande ganho de volume sistêmico e
também devido à nutrição parenteral que, dependendo da composição pode acar-
retar sobrecarga renal. Além do mais, a remoção dos solutos (substâncias nitro-
genadas e de alguns eletrólitos) e da água muito rápida, pode levar à instabilidade
metabólica e hemodinâmica ou até piorar, se já for existente;
• Porém, os estudos mostram que cerca de 50% dos pacientes críticos necessitam
de tratamento dialítico e, apesar dos riscos, acabam sendo submetidos à terapia ao
serem avaliados os riscos e os benefícios. O tratamento dialítico da LRA inclui os
métodos convencionais: Hemodiálise Intermitente (HD) e Diálise Peritoneal (DP),
e os Métodos Hemodialíticos contínuos, que vêm sendo cada vez mais utilizados.

A seguir, vamos ver como é cada uma dessas modalidades dialíticas na UTI (BRASIL,
2014).

Diálise peritonial
A Diálise Peritonial (DP) não requer equipamento tecnicamente avançado. O diali-
sante é introduzido na cavidade peritonial por meio de um cateter colocado na região
inferior do abdome. As paredes da cavidade peritonial são forradas por uma membrana
delgada, o peritôneo, que reveste todos os órgãos nela contidos.

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Na DP, é o peritôneo que serve de membrana de diálise. A cavidade peritonial tem

capacidade superior a 3 litros, mas, na prática clínica, apenas se usa um volume de 1,5-
2,5l de dialisante. Tratase, aqui, de um método de depuração sanguínea intracorporal,
já que o sangue nunca deixa o corpo do paciente.

Para que o sangue seja filtrado através do peritônio, na DP, é criado um gradiente
de pressão osmótica pela adição de um agente osmótico ao dialisante, que irá aspirar
líquido do sangue. A concentração do agente osmótico é escolhida de modo a permitir
que seja removida a quantidade de líquido mais próximo do necessário. Na maioria dos
casos, escolhese a glicose para criar essa pressão osmótica. Sendo assim, a solução
dialisante utilizada na DP é à base de glicose. Temos disponível bolsas com 1,5%, 2,5%
e 4% de concentração de glicose.

O transporte de solutos através da membrana é feito por difusão, processo no qual

a força motriz consiste no gradiente de concentração entre o sangue e o dialisante de
DP. Os produtos residuais existentes no sangue que irrigam o peritônio difundemse dos
vasos sanguíneos para a solução dialisante. Quando o dialisante é drenado da cavidade
abdominal, ele contém produtos residuais e excesso de líquido extraídos do sangue.

A DP consiste em três etapas: infusão (introdução da solução dialisante na cavidade

peritoneal), permanência (é quando ocorre a troca entre o sangue e a solução dialisante)
e drenagem (quando a solução infundida é drenada). O conjunto dessas etapas é chamado
de ciclos, o número de vezes em que o ciclo se repete vai depender da modalidade tera-
pêutica adotada (vide Figura 13).

Temos como modalidades de DP: a diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC/

CAPD), diálise peritoneal intermitente (DPI) e a diálise peritoneal automatizada (DPA).

A modalidade de DPAC é realizada manualmente por paciente crônico em domicílio,

depois de ser treinado pela Enfermeira. É costume desses pacientes ao ser hospitalizado
continuar a fazer o tratamento também durante a hospitalização, levando junto todo o
material necessário. É realizada durante o dia, cerca de 3 a 4 trocas ao dia. A cavidade
permanece sempre preenchida com solução dialisante.

Já a modalidade de DPA é realizada também, em domicílio, porém não é manual, e

sim automatizada, por utilizar uma máquina específica para esse fim. O paciente realiza
a terapia à noite, enquanto dorme, após se conectar a ela. Os hospitais podem realizar
essa terapia por meio de contrato com a Empresa fornecedora do equipamento. Atual-
mente, temos duas Empresas no Brasil, que fabricam e comercializam essa máquina: as
empresas Baxter e Fresenius.

A DPI é a modalidade mais empregada na Rede Hospitalar, e pode ter a duração de

24 horas, dependendo da necessidade do paciente. Com um total de cerca de 20 ciclos,
pode ser utilizada a máquina da DPA ou um Sistema fechado identificado como Sistema
Aranha (VIANA, 2020).

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 Figura 13 – Ciclo da DPI
Fonte: Reprodução

A DPI é a modalidade mais empregada na Rede Hospitalar, e pode ter a duração de 24

horas, dependendo da necessidade do paciente. Com um total de cerca de 20 ciclos, pode
ser utilizada a máquina da DPA ou um Sistema fechado identificado como Sistema Aranha.

Para que a DP aconteça, é necessária uma via de acesso peritoneal, que é conse-
guida com a passagem de um cateter siliconizado, chamado de Cateter de Tenckhoff,
que serve de passagem tanto para drenar quanto para infundir a solução dialisante (vide
Figura 14).

Figura 14 – Cateter de Tenckhoff

Fonte: Reprodução

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Hemodiálise (HD) Clássica

Para realizar a HD clássica, utiliza-se a Máquina de Hemodiálise comum, com trata-
mento de água portátil (osmose). Sendo assim, é necessário ponto de água na UTI para
conectar na osmose.

A HD clássica tem duração de 2 a 4 horas, podendo ser realizada diariamente ou

intermitente. Utiliza um fluxo de sangue, cerca de 200 a 350ml/min e o fluxo de dia-
lisante em 300 a 500 ml/min. O dialisador e as linhas arteriais e venosas conduzem o
sangue do cateter para o dialisador e do dialisador para o cateter convencionais, ou seja,
o mesmo do paciente crônico.

O volume de sangue que fica fora do corpo do paciente durante todo o tempo da
terapia corresponde a cerca de 300 a 450ml e varia conforme o tamanho do dialisador
(coeficiente de ultrafiltração) e comprimento das linhas (VIANA, 2020).

Terapias Contínuas Lentas

Esta modalidade terapêutica é indicada para pacientes críticos que evoluem com Le-
são Renal Aguda, em UTI, pois consegue atender às necessidades desses pacientes sem
agravar seu estado de saúde, considerando sua instabilidade metabólica e hemodinâmica.

Para a realização dessa modalidade, é necessário o uso de uma máquina de hemo-

diálise específica para este fim (Prisma ou Genius, por exemplo) e definir qual dos tipos
de terapias será utilizado conforme a realidade de cada Instituição.

A seguir, veremos os tipos de terapias lentas disponíveis para o tratamento do pacien-

te crítico com lesão renal aguda:
• Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (CAVHD): Utiliza a própria pressão do
sangue arterial para impulsionar o sangue extracorpóreo;
• Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) ou Hemodiálise Lenta Contí-
nua (SCHD): Utiliza Cateter Venoso Central (CVC) e o sangue é impulsionado
por uma bomba;
• Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): Remoção de líquidos por meio de filtros
(dialisador) de baixa permeabilidade, sem dialisato. Pode ser feita com sangue arte-
rial ou venoso;
• Ultrafiltração Isolada (UI): Utiliza fluxo alto de sangue. É indicada nos casos de
urgência, com o objetivo de remover líquidos;
• Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (CAVH) e Hemofiltração Venovenosa
Contínua (CVVH): Usam filtro de alta permeabilidade para remoção ininterrupta
de grandes quantidades de líquido e soluto apenas por convecção. Nessas moda-
lidades, é realizada reposição contínua de solução cristaloide, infundida antes ou
depois do filtro;
• Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (CAVHDF) e Hemodiafiltração Ve-
novenosa Contínua (CVVHDF): Usam filtro de alta permeabilidade para remoção
ininterrupta de grandes quantidades de líquido e soluto por difusão. É realizada com
fluxos de sangue e de dialisato menor.

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 Os cateteres são, preferencialmente, feitos de material biocompatível, flexíveis, resis-
tentes à invasão bacteriana e fáceis de manusear. Aqueles com único lúmen são utiliza-
dos para os métodos arteriovenosos (CAVH, CAVHD, CAVHDF, SCUF).

Já na hemodiálise clássica, CVVH, CVVHD e CVVHDF necessitam, para sua re-

alização, de cateteres de duplo-lúmen, vez que o sangue é impulsionado por meio de
bomba-rolete (VIANA, 2020).

Anticoagulação
Para que o sangue circule de forma extracorpórea, é necessário que ele seja anticoa-
gulado, porém nem sempre é indicado o uso desse tipo de medicamento.

Assim, a seleção do melhor método de anticoagulação leva em consideração alguns

fatores:
• A técnica hemodialítica utilizada;
• O quadro clínico do paciente;
• A familiaridade com a droga disponível;
• A infraestrutura para o ajuste de sua dose.

Os medicamentos utilizados na anticoagulação da terapia extracorpórea são: heparina

10u/kg/hr, heparina de baixo peso molecular, citrato, lavagem com solução fisiológica
e outras alternativas (prostaciclina, gabexate e mesilato de nafamostat) (VIANA, 2020).

Equipamento
• Prisma e Prismaflex: Gambro (ver Figura 16);
• Genius 90: Fresenius (ver Figura 17);
• Máquinas convencionais de HD.

Figura 15 – Prismaflex
Fonte: Divulgação

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Assistência de Enfermagem a Pacientes com Patologias Clínicas Renais

Figura 16 – Genius 90 Fresenius

Fonte: Divulgação

Prognóstico
Os índices prognósticos são utilizados para determinar a severidade da doença nos
pacientes em UTI.

São eles:
• APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): classifica a se-
veridade da doença, utilizada para pacientes em UTI;
• SAPS (Simplified Acute Physiology Score): avalia a severidade da doença em UTI.

Convido você a acessar o link da Soben. É da Associação Brasileira de Enfermagem em Nefro-

logia (SOBEN), que tem como objetivo manter os Enfermeiros Especialistas em Nefrologia
atualizados, bem como os Técnicos de Enfermagem. Cabe a ela a organização de eventos
científicos e culturais, tais como Congressos, Cursos, Palestras etc.
Disponível em: https://bit.ly/33Gd0C6
Outro link interessante é o da Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN, voltada para a classe
médica, mas que também tem um departamento para a Enfermagem.
Disponível em: https://bit.ly/3oc3AaZ

É tradição as duas sociedades realizarem o Congresso Nacional de Nefrologia juntas.

Assim, vale a pena acessar os dois links!

Agora, você encerra mais uma Unidade de estudos. Acredito que tenha sido uma experi-
ência rica e proveitosa em termos de novos conhecimentos relacionados à anatomia e à
fisiologia renal e às diferentes doenças que acometem os rins.
Você viu os métodos dialíticos e também ampliou seu vocabulário de terminologias. Per-
cebeu que a Terapia Renal Substitutiva é muito ampla, que temos à disposição diferentes
modalidades terapêuticas que podem ser indicadas pelo médico nefrologista em acordo com

30
 o médico intensivista, conforme a necessidade do paciente, e que o enfermeiro intensivista
precisa ter um conhecimento científico mais amplo, associado ao conhecimento tecnológico
para poder manipular e cuidar dos dispositivos e equipamentos utilizados no tratamento dia-
lítico, fornecendo Assistência com qualidade e segurança ao paciente com lesão renal aguda.
Agora, vamos prosseguir nossos estudos. E, assim, finalizar seu aprendizado nesta Disciplina
com a Assistência de Enfermagem ao portador de doença renal.

Bons estudos!

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Assistência de Enfermagem a Pacientes com Patologias Clínicas Renais

Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

Livros
Enfermagem em terapia intensiva: práticas e vivências
VIANA, R. A. P.; PEREIRA, I. Y.; WHITAKER, S. S. V. Z. (org.). Enfermagem em terapia
intensiva: práticas e vivências [Recurso Eletrônico]. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2020;

Porth fisiopatologia
NORRIS, T. L. Porth fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
1552p. il.

Vídeos
Como se formam os cálculos renais? – Dr. Fernando Bastos Duarte/Instituto Burmann e Bastos
https://youtu.be/Tb1RwLeDj3c

Leitura
O processo de transição saúde/doença em pacientes renais crônicos:
contribuições para assistência de enfermagem
https://bit.ly/3fuDcGm

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Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com
Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília: Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Ministério da
Saúde, 2014. 37p. il.

MORTON, P. G.; FONATINE, D. K. Cuidados Críticos de Enfermagem: uma aborda-

gem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

MOURÃO JÚNIOR, C. A.; ABRAMOV, D. M. Fisiologia humana 2. ed. - Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2021. 428p.

PAULSEN, F.; WASCHKE, J. Sobotta: atlas prático de anatomia humana. Tradução de

Marcelo Narciso. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidreletrolíticos. 6. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 1136p. il.

VIANA, R. A. P. P.; WHITAKER, I. Y.; ZANEI, S. S. V. Enfermagem em Terapia In-

tensiva: práticas e vivências [Recurso Eletrônico]. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2020.

YU, L.; MARQUES, I. D. B.; CISTA, M. C. da.; BURDMANN, E. Nefrologia intensiva.

Rio de Janeiro: Roca, 2018. 392p. il.

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