NEFRO – AULA 01

Introdução
• Importância da compreensão de conceitos fundamentais como perda de
rim, necessidade de diálise e gestão de potássio.
Fundamentos da Nefrologia
• Diferença entre condições nefríticas e nefróticas.
Anatomia Renal Básica
• Estrutura básica do rim: córtex renal e medula renal.
• Importância da anatomia renal na prática clínica e compreensão do
processo de formação e processamento da urina.
Vascularização Renal
• Importância do fluxo sanguíneo para o rim, que recebe 20 a 25% do
débito cardíaco.
• Descrição da artéria renal e sua função na perfusão do parênquima renal.
Fisiologia do Glomérulo
• Descrição do glomérulo como um filtro poderoso.
• Estrutura do néfron, incluindo o corpúsculo de Malpighi e o sistema
tubular.
• A importância da interação entre a arteríola aferente e o sistema tubular
na regulação da função renal.
Dinâmica do Néfron e Feedback Tubular
• Mecanismo de feedback do sistema tubular que ajusta a filtração baseada
na necessidade.
Imunocomplexos no Glomérulo
• Locais onde os imunocomplexos podem ficar retidos: subendotelial, na
membrana basal, e subepitelial.
• Utilização da imunofluorescência para visualizar imunocomplexos e
identificar padrões de deposição.
Implicações Clínicas
• Padrões de deposição de imunocomplexos e suas implicações para
diagnóstico clínico.
• Especificidade de padrões lineares na indicação de doenças que afetam a
membrana basal.

Noção de Anatomia Renal

Nossa abordagem hoje será básica, mas crucial. Vamos começar do zero,
revendo a anatomia básica renal. Lembre-se, temos dois rins, cada um
localizado lateralmente, com formato de feijão.
A anatomia renal é mais do que apenas o tamanho do órgão. Por exemplo, o
comprimento típico de um rim é de cerca de 11 centímetros. Saber isso é mais
do que trivial, pois variações nesse tamanho podem indicar patologias renais.
Um ultrassom pode revelar um rim anormalmente grande, uma característica
chave em diagnósticos, pois um rim que para de funcionar geralmente diminui
de tamanho.
Avançando, devemos notar que o rim tem uma camada externa chamada
córtex renal e uma camada interna conhecida como medula renal. A medula
tem uma forma piramidal e não é contínua; é intercalada pelo córtex, que
delimita as pirâmides de Malpighi (ou medula renal). Esta delimitação é
crucial em procedimentos como cirurgias renais, onde a preservação da
vascularização renal e dos lóbulos é fundamental.

Além disso, a estrutura renal inclui os cálices menores, que coletam a urina
filtrada do córtex, formando os cálices maiores e depois a pelve renal, que é o
ponto de coleta antes da urina ser conduzida pelo ureter.
Concluindo, a compreensão da anatomia renal é essencial não apenas para a
prática clínica, mas também para entender como a urina é formada e processada
dentro dos rins, um processo que começa no córtex e termina na papila renal,
visível ao microscópio eletrônico como uma estrutura distinta.
Se considerarmos minha representação, onde meu braço simboliza a pirâmide
de Malpighi, minha cabeça representaria o córtex renal, e a ponta da pirâmide
seria a papila renal. Isso que vocês estão vendo, indicado pela seta branca, é a
papila renal.
Aqui é o cálice menor, que coleta a urina já formada na papila renal. Assim, a
urina está pronta para seguir o caminho: do cálice menor para o maior, para a
pelve renal e finalmente é excretada.
Agora, um aspecto importante da vascularização renal é que ela sempre flui do
córtex em direção à medula. Marcelo, a papila renal é o último local de
perfusão, certo?
Exatamente. A papila renal, localizada no centro da medula, é a região menos
vascularizada e, portanto, mais suscetível a necrose papilar. Se ocorrer necrose,
quais seriam as consequências clínicas para o paciente?
Bem, as consequências incluem dor devido à isquemia. Além disso, em
pacientes com vasculopatia diabética, por exemplo, a medula, que já é pobre em
vasos sanguíneos, pode sofrer ainda mais com o entupimento desses vasos,
causando isquemia na ponta da papila renal. Isso provoca dor intensa, podendo
ser confundida com cólica nefrítica.
Além disso, a necrose pode causar a formação de uma massa que, ao se
deslocar, pode obstruir o ureter, causando dor intensa e dilatação do sistema
urinário acima da obstrução. Isso pode levar a sintomas similares aos de uma
nefrolitíase, como dor e hematúria. Se ocorrer necrose, essa área também pode
se tornar um local propício para infecção bacteriana, evoluindo rapidamente
para uma pielonefrite.
Portanto, no tratamento clínico, abordamos a nefrite, desobstruímos o trato
urinário e tratamos a nefrolitíase complicada com infecção. Muitas vezes, a
situação que estamos tratando pode não ser apenas uma nefrolitíase complicada,
mas sim uma necrose de papila.
Além disso, é crucial entender que o uso de anti-inflamatórios pode desregular a
vascularização renal e piorar a perfusão, exacerbando a necrose e a dor. Esse
ciclo pode continuar até que seja reconhecida a possível necrose de papila como
causa subjacente.
Quanto à vascularização renal, cada rim é irrigado por uma artéria renal, com
a artéria renal direita e esquerda entrando pelo hilo e se ramificando para atingir
o córtex. O propósito das artérias renais não é apenas perfundir o parênquima,
mas sim sustentar a função renal essencial, dado que os rins recebem entre 20 e
25% do débito cardíaco, o que é significativo para esses órgãos relativamente
pequenos.
Essa abordagem nos prepara para as próximas discussões sobre desordens
tubulares e vasculares renais, onde revisitaremos esses conceitos e
expandiremos nosso entendimento sobre a complexidade da anatomia e
fisiologia renal.
Por que o rim recebe tanto sangue?
O rim desempenha uma função essencial de excreção e filtração, e por isso a
principal missão da artéria renal é a realização desse processo de filtração. Em
vez de simplesmente perfundir o órgão, a artéria renal prioriza a filtração antes
de perfundir o tecido renal.
Importância do fluxo sanguíneo para o rim
É interessante notar que o rim recebe entre 20 a 25% do débito cardíaco, mais
do que o cérebro, que recebe entre 15 a 18%. Essa proporção destaca a
importância do rim no funcionamento geral do corpo, até porque, sem a função
renal adequada, a capacidade cognitiva pode ser comprometida.
Anatomia Vascular do Rim
As artérias renais se ramificam e penetram as pirâmides renais que compõem
um lobo renal. A artéria interlobar, por exemplo, se curva e se torna paralela
ao córtex renal, formando a artéria arciforme (arqueada). Esta, por sua vez,
dá origem às arteríolas interlobulares e, subsequentemente, à arteríola
aferente, que se enrola formando o glomérulo, onde ocorre a filtração
glomerular. Após a filtração, a arteríola eferente sai do glomérulo e contribui
para formar o vaso reto ou vasa recta.
Distribuição da Perfusão Renal
Após a filtração no glomérulo, que ocorre no córtex, o sangue começa a
perfundir o resto do órgão. Esse processo ilustra como o rim maneja o fluxo
sanguíneo de maneira única, pois enquanto em outras partes do corpo como os
dedos, a ponta é a primeira a sofrer em condições de frio ou constrição
vascular, no rim a situação é inversa. Isso explica por que a papila renal é mais
suscetível a lesões isquêmicas, especialmente em condições que afetam a
microcirculação, como na doença falciforme e diabetes.
Fisiologia do Glomérulo
O rim está mais preocupado com a manutenção da função glomerular do que
simplesmente com a perfusão do tecido. O glomérulo atua como um filtro
poderoso, processando cerca de 100 ml por minuto. Embora isso poderia
resultar na produção de até 144 litros de urina por dia, estruturas adicionais no
rim ajustam o filtrado para transformá-lo em urina.
Estrutura do Néfron
O néfron, a unidade morfofuncional do rim, é composto pelo corpúsculo de
Malpighi, o sistema tubular e o aparelho justaglomerular. A cápsula
glomerular capta o filtrado, que é então processado pelo túbulo contorcido
proximal, a alça de Henle, o túbulo contorcido distal e o túbulo coletor,
culminando na formação da urina na papila renal.
A Interação entre Componentes Renais
O aparelho justaglomerular serve como um ponto de feedback, monitorando a
qualidade do filtrado e ajustando a função renal conforme necessário. Essa
integração entre a arteríola aferente e o sistema tubular garante que o rim não
apenas filtra mas também regula ativamente sua própria função para manter a
homeostase do corpo. O sistema tubular renal possui um mecanismo de
feedback crucial que regula a filtração. Quando há excesso de filtrado, a
arteríola aferente se contrai para reduzir a filtração; se a filtração é insuficiente,
a arteríola se dilata para aumentar o processo. Esse ajuste é essencial não
apenas no contexto endocrinológico com hormônios, mas também no sistema
tubular, fazendo parte do aparelho justaglomerular.
Estrutura do Néfron e Corpúsculo de Malpighi
O néfron é composto pelo corpúsculo de Malpighi, que inclui o tufo
glomerular e sua cápsula envolvente. Ao visualizar a cápsula glomerular, pode
notar o folheto externo que envolve o tufo glomerular, onde ocorre a filtragem.
Detalhamento da Cápsula de Bowman
A cápsula de Bowman, parte integral do corpúsculo de Malpighi, possui dois
folhetos: um externo visível e um interno, constituído pelos podócitos. Esses
podócitos são células especializadas com extensões, ou processos podocitários,
que se assemelham a tentáculos envolvendo intimamente os capilares
glomerulares.

Função dos Podócitos e a Barreira de Filtração

Os podócitos desempenham um papel vital ao formar uma barreira física e
mecânica ao redor dos capilares glomerulares. Essa barreira é fundamental para
prevenir a perda indiscriminada de substâncias do sangue para a urina. Os
podócitos, com seus processos primários e secundários, envolvem cada alça
capilar de maneira tão íntima que, junto ao endotélio fenestrado do capilar,
formam uma barreira eficaz contra o vazamento de moléculas grandes.
Visualização Microscópica e Importância Clínica
Esta interação é evidenciada através de imagens de microscopia eletrônica que
mostram como os podócitos e seus processos se organizam ao redor dos
capilares glomerulares. A complexidade dessa estrutura enfatiza a sofisticação
do filtro glomerular, essencial para a manutenção da homeostase corporal e para
a prevenção de doenças renais.

Essa estrutura meticulosa do néfron, particularmente a interação entre os

podócitos e o endotélio capilar, é um exemplo extraordinário de como o corpo
humano regula funções vitais de filtragem e excreção, garantindo que apenas
substâncias necessárias sejam removidas do sangue, enquanto componentes
valiosos são retidos, um processo que sustenta a saúde renal e geral.
Processo de Filtração e Estrutura do Glomérulo
O glomérulo não é completamente fechado; existem espaços específicos
chamados fendas de filtração, formadas pelos processos podocitários. Esses
espaços permitem a passagem do filtrado. A cápsula de Bowman é dividida em
duas partes dentro do corpúsculo de Malpighi: a externa, que recebe e direciona
o filtrado para os túbulos renais, e a interna, que é parte integrante do tufo
glomerular. Isso nos ajuda a entender que a estrutura do glomérulo difere
significativamente de um vaso sanguíneo comum, pois possui processos
podocitários que envolvem o tufo glomerular, algo único aos glomérulos.
Componentes do Glomérulo
O glomérulo é composto por várias estruturas essenciais: o mesângio, que
oferece suporte estrutural; a membrana basal, que envolve as alças capilares
glomerulares; e o endotélio fenestrado, que permite a passagem de
substâncias. A membrana basal é contínua e envolve as alças capilares de
maneira que conecta uma alça à outra, formando uma estrutura contínua e única
no glomérulo.

Importância Prática e Clínica da Membrana Basal

A continuidade da membrana basal é de vital importância tanto prática quanto
clinicamente. Ela ajuda a manter a integridade estrutural do glomérulo e
desempenha um papel crítico na filtração renal, evitando que as alças capilares
fiquem "soltas". Além disso, a existência do mesângio, que suporta as alças
capilares, é crucial para a estabilidade do glomérulo.
Ensinamentos Clínicos e Conclusão
É crucial entender que as doenças têm um caráter sistêmico, e qualquer
inflamação ou condição que afete uma parte do corpo pode ter repercussões em
outras partes, incluindo o rim.
Esse entendimento amplia a perspectiva clínica para além do local específico da
doença, reconhecendo a interconexão sistêmica no corpo e a importância do rim
na filtragem de complexos imunológicos e outras substâncias circulantes, que
podem afetar a saúde renal e geral do indivíduo.