URINÁLISE NO DIAGNÓSTICO DE PATOLOGIAS RENAIS

Bárbara Glicieli Andrade Irala

Alexsandra Olmedo de Mattos
Prof. Esp. Marcelo Carvalho
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Curso Biomedicina – Trabalho de Graduação
26/06/2023

1 INTRODUÇÃO
A urinálise é um teste laboratorial simples, não invasivo e de baixo custo
que pode rapidamente fornecer valiosas informações a respeito do trato urinário e
de outros sistemas corporais. Ela está dividida em três partes: exame físico, exame
químico e avaliação do sedimento urinário (DALMOLIN, 2011).
Uma avaliação urinária completa (incluindo análise de tiras reagentes,
densidade específica e exame do sedimento urinário) deve ser realizada, mesmo
que um dos componentes não mostre anormalidades macroscópicas ( DALMOLIN,
2011).
A avaliação do sedimento pode alertar aos clínicos problemas importantes
quando o paciente ainda se encontra assintomático. Além disso, a detecção
precoce de algumas doenças pode conduzir a uma melhor sobrevida (DALMOLIN,
2011).
Combinando a urinálise com a avaliação bioquímica, histórico e exame
físico do paciente, várias patologias podem ser incluídas ou excluídas como
diagnóstico diferencial, auxiliando na assertividade diagnóstica (DALMOLIN,
2011).
O presente trabalho, por meio de uma revisão narrativa da literatura, busca
elucidar a importância da uroanálise no diagnóstico de problemas associados a
patologias renais.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O exame de urina, também conhecido como uroscopia, teve seu primeiro

registro há seis mil anos atrás em textos antigos sumérios e babilônicos. A urina
dos pacientes era examinada com o intuito de diagnosticar suas doenças, e há
evidências de que era examinada apenas pela sua aparência física
(MAGIORKINIS & DIAMANTIS, 2015).
A uroscopia foi amplamente praticada por Hipócrates (460-370 a.C.),
considerado pai da medicina e o mais célebre médico da antiguidade e o precursor
da observação clínica. Para ele, a urina era derivada dos quatro humores corporais,
que vinham do sangue e eram filtrados pelos rins. Considerava que em diversos
estágios de doenças podiam ser observadas mudanças na urina, as quais foram
mais tarde associadas por outros autores como modificações na cor, na
consistência, no sedimento, no odor, e no volume de urina (ANTIC & DEMAY,
2014).
O exame microscópico do sedimento urinário foi introduzido na prática
clínica em 1830. Gerou um interesse significativo em meados dos anos de 1900, à
medida que a tecnologia microscópica evoluiu. Foi visto como um teste
diagnóstico inestimável para pacientes com suspeita de doença renal
(PERAZELLA, 2015).
O exame de urina de rotina (EUR) apresenta um papel determinante para o
diagnóstico clínico de doenças que podem afetar o trato urinário. Atualmente, a
triagem diagnóstica de amostras de urina é a terceira análise mais comum
realizada por laboratórios clínicos. Além disso, fornece dados extremamente
importantes para permitir a identificação de doenças sistêmicas (CAVANAUG &
PERAZELLA, 2019; BAÑOS-LAREDO et al., 2010).
O EUR é composto por três fases distintas: exame físico, exame químico e
exame microscópico da urina. O exame físico compreende a observação do
aspecto, da cor, da densidade e do odor da urina, conforme define Associação
Brasileira de Normas Técnicas (2005):
O aspecto, a cor e o odor são características organolépticas. E
cada laboratório deve decidir se estes parâmetros farão parte
ou não da urinálise de rotina. Porém, quaisquer variações na
coloração e no aspecto de uma urina devem ser registradas no
laudo.
O exame químico, de modo geral, pode ser realizado por dois tipos de
testes: o método de química úmida [que consiste em realizar uma análise que
envolve a identificação e quantificação dos elementos desejados presentes em uma
amostra líquida usando diversos métodos para observar as reações feitas com
substâncias em solução] e o método de química seca [que utiliza as tiras reagentes
ou ‘slides’ para a determinação dos parâmetros como pH, hemoglobina, glicose,
bilirrubinas, urobilinogênio, corpos cetônicos, nitritos, esterase leucocitária e
proteínas] (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, 2005).
 De acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas (2005), pode-
se definir tira reagente como “fita de material inerte contendo almofadas
impregnadas com reagentes para o desenvolvimento de uma reação detectável”.
Na utilização de tiras reagentes, o método qualitativo e semiquantitativo
serve para monitorar vários aspectos bioquímicos da urina e consiste na imersão
completa da parte absorvente da tira com a amostra a ser analisada. Assim, as
áreas reagentes, ao entrarem em contato com a urina, sofrem reações químicas que
são evidenciadas pela mudança de coloração de forma semiquantitativa,
comparando-se a cor produzida com uma tabela referencial fornecida pelo
fabricante (STRASINGER, 2014).
O exame microscópico utiliza o sedimento urinário para a detecção e,
quantificação dos elementos figurados presentes na urina. Dentre os elementos, se
destacam as células epiteliais, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias e
os fungos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA /
MEDICINA LABORATORIAL, 2017).
Nas últimas duas décadas, o exame de urina automatizado passou por um
notável progresso técnico. Os sistemas automatizados de análise de urina
economizam tempo, são padronizados e apresentam um bom custo-benefício.
Devido à complexidade das informações obtidas no exame de urina, a introdução
de sistemas automatizados pode reduzir ainda mais os erros analíticos e melhorar a
qualidade da análise de sedimentos e das tiras reagentes (OYAERT &
DELANGHE, 2019).
Em relação à quantificação dos elementos figurados presentes na urina, os
métodos automatizados conseguem processar um maior número de amostras, pois
seu tempo de análise é menor em relação á análise microscópica manual. Desta
forma, o tempo de execução do exame de urina de rotina é reduzido, além disso,
podem-se evitar possíveis erros técnicos relacionados ao preparo e manuseio de
amostras (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, 2005;
CAVANAUGH &PERAZELLA, 2019).
Embora os sistemas automatizados de análise de urina economizem tempo,
sejam padronizados e econômicos, a informação diagnóstica fornecida com o
exame assim realizado não alcança sensibilidades e especificidades máximas. Isso
se dá pelo fato de não reconhecerem alguns elementos figurados, como por
exemplo, lipídeos e células epiteliais tubulares renais, de grande importância no
diagnóstico de doenças renais. Acredita-se que a microscopia manual vinculada a
um examinador bem instruído ofereça uma melhor visão em tempo real para a
anatomia e fisiopatologia da lesão renal (FOGAZZI et al., 2008; CAVANAUGH
& PERAZELLA, 2019). A combinação da microscopia do sedimento urinário
com o exame químico ajuda a garantir a qualidade adequada ao exame de urina.
Dentre os achados relevantes da microscopia, estão os cilindros, que são
formados por proteoglicanos de baixo peso molecular, conhecidos como
mucoproteínas de Tamm-Horsfall, que se formam na matriz dos túbulos e podem
abranger células ou material da matriz por adesão (FOGAZZI et al., 2008;
MANZANARES, 2014).
A hematúria, que é a presença de sangue na urina, pode ser observada
macroscopicamente pela apresentação de sedimento eritrocitário na amostra ou
microscopicamente pela constatação de hemácias. É um achado comum no EUR,
e quando está associada a outras alterações urinárias, como a proteinúria, sugere
comprometimento do trato urinário alto. O método das tiras reagentes é
responsável por detectar presença de hemoglobina e hemácias na urina, através da
atividade peroxidase da hemoglobina, dos eritrócitos, ou da mioglobina livre na
urina, que catalisam a reação. Portanto, um resultado positivo pode indicar
hematúria, hemoglobinúria ou mioglobinúria. É necessário realizar a
sedimentoscopia urinária para confirmar a presença de eritrócitos na urina
(VASCONCELLOS et al., 2005; SIMERVILLE et al., 2005; KAPLAN &
PESCE, 2010).
Componentes como sangue, hemoglobina e mioglobina também podem ser
observados - as tiras reagentes detectam a porção heme da hemoglobina e da
mioglobina. A hematúria pode ser encontrada em doenças do trato urinário
inferior ou genital, incluindo infecção, neoplasia, doença inflamatória ou
idiopática, e do trato urinário superior. As tiras reagentes não distinguem
mioglobinúria de hemoglobinúria, mas a presença de icterícia ou hemólise sugere
hemoglobinúria (LIMA, 2020).
A análise adequada do sedimento urinário ajuda a identificar a fonte do
sangramento através da avaliação da morfologia das hemácias. Em alguns casos,
as hemácias urinárias podem ser encontradas em populações de células
dismórficas em pacientes com doenças glomerulares, mas quando se trata de um
sangramento urológico, as células são relativamente homogêneas e possuem forma
normal. Deste modo, o exame de sedimento urinário, realizado de maneira precisa
e padronizada, permite distinguir hematúria glomerular de não-glomerular
(BECKER et al., 2016; FAIRLEY & BRICH, 1982; HAMI et al., 2013).
A presença de leucócitos na urina é um importante indicador de
inflamação. Infecção do trato urinário e contaminação da urina por secreções
genitais são as condições mais frequentes associadas à leucocitúria (e bacteriúria).
No entanto, os leucócitos também podem ser encontrados em pacientes com
nefrite intersticial aguda ou crônica, glomerulonefrite proliferativa e distúrbios
urológicos (BAÑOS-LAREDO et al., 2010; FOGAZZI et al., 2008).
A coleta de urina deve obedecer a uma série de preceitos básicos, a fim de
obtermos uma amostra que reflita as alterações físico-químicas e microbiológicas
que se propõe analisar. Sabendo-se que o tipo de dieta determina o volume
urinário e interfere de modo direto, em seus constituintes, o laboratório deve ter
mais atenção no que tange à alimentação do paciente (LOMBERG, et al., 1986;
NCCLS, 2004; PILONETTO & PILONETTO, 1998; SOBEL & KAYE, 1995).
Para analisar amostras de urina, alguns cuidados devem ser tomados como
não manipular as amostras sem luvas e nem centrifugá-las sem tampa. Os
descartes podem ser dispostos, sem tratamento prévio, em local devidamente
licenciado para descarte final (RDC ANVISA 306/2002)", contanto que grande
quantidade de água seja jogada depois e o recipiente onde a amostra é colocada
deve ser descartado como lixo com risco biológico. Se após a coleta a amostra não
receber os cuidados necessários para manter sua integridade, ocorrem alterações
na composição da urina (STRASINGER, 2000).
A realização de um exame de urina preciso deve começar com uma técnica
adequada de coleta. Há diversos métodos disponíveis, dependendo do tipo de
amostra necessária. O primeiro passo importante consiste no uso de um recipiente
limpo e seco. A maioria dos laboratórios prefere recipientes descartáveis, uma vez
que evitam a possibilidade de contaminação oriunda de frascos de vidro lavados
de forma inadequada (LILLIAN & KRISTY, 2012).
A urina deve ser analisada rapidamente após a coleta, de preferência em
até 30 minutos após a obtenção. Se isto não for possível deve ser imediatamente
refrigerada (a 4°C) e armazenada por no máximo 12 horas. Urinas refrigeradas
devem ser levadas à temperatura ambiente e completamente homogeneizadas
antes da análise. A amostra não deve ser congelada. Durante o armazenamento,
cilindros e células podem se desintegrar e o pH urinário pode se alterar. Essas
alterações são mais pronunciadas em tempos longos de armazenamento e em altas
temperaturas. Ademais, microorganismos podem continuar a replicação, sendo
eles contaminantes ou agentes infecciosos (DALMOLIN, 2011).
Amostra aleatória (ao acaso) é útil nos exames de triagem, para detectar
anormalidades bem evidentes. Contudo, pode produzir resultados errados, devido
à ingestão de alimentos ou à atividade física realizada pouco antes da coleta da
amostra (STRASINGER, 2000).
A amostra ideal para o exame de rotina por meio da coleta do jato
intermediário da primeira urina da manhã: trata-se de uma amostra concentrada, o
que garante a detecção de elementos figurados que podem não estar presentes
suficientemente nas urinas posteriores por serem normalmente mais diluídas
(STRASINGER, 2000).
A aspiração suprapúbica é um procedimento é realizado pelo médico e
envolve a punção direta da bexiga através da parede abdominal, usando-se agulha
e seringa. A técnica é utilizada quando os resultados de culturas repetidas de urina
fornecem números conflitantes de micro-organismos e microbiota bacteriana mista
(LLANA et al., 2001).
A amostra de 24 horas consiste na coleta de toda a amostra excretada no
dia. O problema desse método reside no fato de a amostra não poder ser utilizada
para exame bacteriano. Além disso, em pacientes do sexo feminino, a amostra
frequentemente encontra-se contaminada por secreções vaginais (LILLIAN &
KRISTY, 2012).
Amostra colhida por cateter é colhida em condições estéreis, passando pela
uretra um cateter que chegue até a bexiga. A finalidade mais comum desse tipo de
amostra é a urocultura. Outro critério menos frequente é a avaliação da função de
cada rim, isoladamente (STRASINGER, 2000).
O diagnóstico inicial em pacientes com doenças renais crônica se dá pela
sintomatologia clínica e exames laboratoriais de modo que a escolha de
biomarcadores utilizados permitindo analisar se há lesão e qual estágio se
encontra. Existem fatores bio-moléculares que são compostos orgânicos presentes
nas células que podem resultar em doenças renais aguda. Essa condição é
caracterizada como uma perda súbita da função renal, podendo ter origem
etiológica em decorrência da presença de doenças autoimunes, infecções ou um
longo período de internamento (SEVIGNANI et al., 2013).
A observação das características físicas da urina fornece informações
preliminares relativas a certos distúrbios. A cor alterada pode ser o primeiro sinal
de distúrbio no trato urinário e, o aspecto turvo se correlaciona diretamente com a
presença de elementos urinários que podem ou não ser patológicos. Dessa
maneira, o exame físico acrescenta pouca informação se isolado, sendo
fundamental a associação com os exames químico e microscópico para se chegar a
uma compreensão assertiva do resultado laboratorial (MUNDT, 2012;
STRASINGER, 2014).
Lopes (2004) e Cruz et. al (2005) relatam que a coloração amarela da urina
se deve ao resultado da excreção de pigmentos que podem ser, amarelo, vermelho,
laranja e marrom que são gerados pelo metabolismo no organismo. Em condições
normais apresenta coloração tipicamente transparente e amarela à inspeção visual,
apenas a observação visual nunca deve ser utilizada para a determinação da
gravidade do caso. A acentuação da cor da urina está associada com a
concentração da amostra que se altera por conta de vários fatores, tais como
alimentação, atividades físicas, medicamentos, hidratação corporal. Assim, uma
urina mais clara ou mais escura pode estar associada à um aumento ou escassez no
consumo de líquidos, respectivamente (ROCHA, 2014).
A turbidez da mesma forma que a cor, pode ser influenciada pela
concentração; estando mais concentrada ficará mais propensa à turbidez. Os
leucócitos, eritrócitos, bactérias, muco, cristais e lipídeos podem aumentar a
turbidez da amostra (LOPES, 2004; SILVA et al., 2017). Usualmente, a turbidez
pode ser descrito como límpido, semi turvo e turvo e deve ser feita imediatamente
após a coleta da urina, pois os cristais podem precipitar durante o armazenamento
e influenciar no resultado (CRUZ, 2005).
Outro parâmetro analisado no teste físico da urina é a gravidade específica
ou densidade, sendo um indicador muito útil da qualidade de concentração
urinária renal, pode variar conforme a hidratação corporal e o consumo de fluidos
(NÓBREGA et al., 2019).
O exame químico permite que dosagens de elementos que possam estar
presentes na amostra, como ureia, creatinina, cistatina C, proteínas, glicose,
sangue, cetonas, bilirrubinas e leucócitos. O pH urinário também é mensurado no
exame (COSTA et al., 2006).
A ureia é caracterizada como um metabólito tóxico nitrogenado resultante
da degradação de proteínas que se inicia através da proteólise. Uma pequena
quantidade deste composto é reabsorvida, e cerca de 80% é excretado, podendo
haver também uma pequena eliminação pelo suor. É muito utilizada como um
marcador renal clássico assim como a creatinina, sendo utilizados em conjuntura
para o diagnóstico de lesão renal, no entanto esse composto não é especifico e
pode sofrer variações em seus valores em decorrência a ingestão proteica
(DALTON, 2011; ALMEIDA, 2014).
A creatinina é um produto da degradação da fosfocreatina, que se
caracteriza como uma molécula de creatinina fosforilada. Através dos níveis de
creatinina sérica obtêm-se informações importantes sobre a função renal, pois
pode ser totalmente excretada, valores elevados no soro são indicativos de lesão.
No entanto, valores de creatinina podem ser totalmente alterados em decorrência a
fatores como a dieta, idade, sexo e medicamentos (ALMEIDA, 2014).
As cetonas são produtos intermediários do metabolismo de lipídeos,
presença de cetonas na urina é encontrada quando a utilização de carboidratos
como principal fonte de energia pelo organismo (PERCÍNIO; FERNANDES,
2018). A presença de cetonas causa alterações no odor, tornando-se adocicado ou
frutado (DELLALIBERA-JOVILIANO, 2011).
Outro biomarcador utilizado é a cistatina C, caracterizada como uma
proteína de baixo peso molecular, devido ao seu peso molecular é metabolizada e
reabsorvida no túbulo renal proximal. Com relação aos rins esta proteína é
extremamente sensível, em estudos realizados, mostram que há um aumento sérico
e na urina em casos de lesão renal aguda (DEVARAJAN, 2010).
A glicosúria é detectada por uma reação enzimática específica para glicose,
causada por hiperglicemia ou lesão de túbulo proximal renal. Para a análise, a
amostras refrigeradas devem ser aquecidas à temperatura ambiente para evitar
falsos negativos, pois baixas temperatura inibem a reação (REBELO et al., 2012).
 Para observação de proteínas na urina, as tiras reagentes produzem
resultados semiquantitativos de proteinúria, e detectam principalmente albumina,
sendo insensíveis para globulinas e proteínas. Essa proteinúria pode ser pré-renal,
renal ou pós-renal. A pré-renal pode ser decorrente de hipertensão glomerular,
febre, exercício muscular intenso, convulsões, hiperproteinemia e extremos de frio
ou calor; a renal ocorre em doenças glomerulares e tubulares; enquanto a pós-renal
é observada em infecções ou inflamações do trato urinário inferior (MILLER et
al., 2010; MENDES & BREGMAN, 2010).
A bilirrubina encontrada em distúrbios hepático ou em obstrução das vias
biliares com colestase intra-hepática e extra-hepática. Ela é convertida quando a
hemoglobina é degradada, transformando a porção heme em bilirrubina,
conjugada no fígado e excretada na bile. Uma pequena parcela da bilirrubina
conjugada escapa para a circulação e é filtrada pelo glomérulo, aparecendo na
urina; a bilirrubina não conjugada se liga à albumina e está usualmente não
atravessa a barreira glomerular em quantidades suficientes, exceto em casos de
doença glomerular (FREITAS et al., 2018; TEIXEIRA et al., 2016).
Rossi et al. (2009) em seus estudos obtiveram resultados positivos para
leucócitos nas tiras reagentes, detectando a célula de forma qualitativa, mas só são
considerados indicadores de infecção urinária se estiverem acompanhados ao
quadro clínico de disúria (ardor ao urinar) com micções curtas e frequentes com
presença de nitrito positivo.
O bom funcionamento do sistema renal é primordial para uma série de
funções que auxiliam na manutenção da integridade fisiológica do fluido
extracelular. Havendo casos nos quais a lesão renal permanece silenciosa com
diagnostico tardio, o paciente fica com poucas possibilidades de prevenção dos
agravos ou de regressão do quadro crônico (DALTON, 2011). Dessa forma, o
diagnóstico de lesão renal tem sido cada vez mais um desafio para medicina
laboratorial, que tem buscado biomarcadores que detectem lesão renal
precocemente, proporcionando ao paciente um melhor tratamento e evitando a
progressão para quadros crônicos ou terminais (SILVA et al., 2017).
Nesse cenário, a uroanálise, sendo a primeira prática laboratorial
documentada na história, continua desempenhando papel importante na medicina
atual. Uma técnica relativamente simples, não invasiva e de baixo custo que
permite avaliar o trato urinário e outros sistemas corporais, fornecendo indicativos
sobre condições fisiológicas ou patológicas útil no diagnóstico e acompanhamento
dos pacientes (KAMALEDEEN, 2015).
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