DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
Ricardo de Almeida Quintairos
Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO - 2020 / 2023
Presidente
Rosiane Mattar

Vice-Presidente
Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Secretária
Mylene Martins Lavado

Membros
Arlley Cleverson Belo da Silva
Carlos Alberto Maganha
Carlos Augusto Santos de Menezes
Emilcy Rebouças Gonçalves
Felipe Favorette Campanharo
Inessa Beraldo de Andrade Bonomi
Janete Vettorazzi
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto
Patrícia Costa Fonsêca Meireles Bezerra
Renato Teixeira Souza
Sara Toassa Gomes Solha
Vera Therezinha Medeiros Borges

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Óbito fetal

Descritores
Óbito fetal; Óbito neonatal; Mortalidade perinatal; Complicações na gravidez; Hipertensão arterial
na gravidez

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Óbito fetal.
São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, no 4/Comissão Nacional
Especializada em Gestação de Alto Risco).

Introdução
Óbito fetal (OF) ou morte fetal é a morte de um produto con-
ceptual, antes da sua expulsão ou extração completa do corpo
da mãe, evidenciado pelos seguintes parâmetros: ausência de
respiração ou outro sinal de vida, como batimentos cardíacos,
pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos mús-
culos de contração voluntária.(1) Não há consenso quanto à idade
gestacional nem ao peso fetal para considerar-se OF, entretanto
sugere-se óbito em fetos acima de 20 semanas ou com mais de
350 gramas (corresponde a peso no percentil 50 para 20 semanas
de gestação).(1,2)
OFs têm sido historicamente negligenciados pelos serviços de
saúde que ainda não incorporaram à rotina de trabalho a análise
nem a investigação de sua ocorrência, tampouco destinaram investi-
mentos específicos no âmbito da saúde para sua redução.(3)

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco e
validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Obstetrícia no 4, acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).

Protocolos Febrasgo | Nº4 | 2021

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 CNE em Gestação de Alto Risco

Em 2015, a taxa mundial de natimortalidade foi de 18,9 para

1.000 nascidos. A maioria ocorreu em países do sul da Ásia e da
África subsaariana e seria evitável, particularmente, o OF intra-
parto, que, com os causados por sífilis e malária, evidencia falên-
cia da assistência à gravidez e ao parto,(4) deficiência de acesso ao
pré-natal com pouca cobertura e baixa qualidade deste, captação
tardia de gestantes e falha na identificação precoce de risco gesta-
cional. No mesmo ano (2015), no Brasil, a taxa de natimortalidade
foi de 10,8 para cada 1.000 nascimentos,(5) com variação entre as
diferentes regiões do país. É maior na região Nordeste (13,23 por
1.000 nascimentos) e menor na região Sul (8,27 por 1.000 nasci-
mentos). Deve-se também considerar a subnotificação ao analisar
esses dados.
A Organização Mundial da Saúde(4) tem incorporado estratégias
para reduzir as taxas de mortalidade fetal até 2030, pois considera os
números atuais inaceitavelmente elevados.

Acolhimento
A morte de um filho antes do nascimento representa grande perda
para os pais, especialmente para a mãe, já que é a mulher que viven-
cia as alterações de seu corpo, além de se submeter a procedimen-
tos médicos. Assim, cabe aos profissionais de saúde inseridos nesse
contexto a oferta de assistência adequada, humanizada e holística.
Além da assistência médica, deve-se oferecer suporte emocional
adequado com reconhecimento e compreensão dos aspectos cogni-
tivos e emocionais envolvidos.(6) É necessário assegurar às gestan-
tes: acompanhante durante toda a internação; informações claras e
necessárias para decisão esclarecida sobre as opções no manejo do
parto e do feto após o parto, incluindo autópsia; prevenção de com-
plicações e seguimento pós-natal de qualidade.(4)
Protocolos Febrasgo | Nº4 | 2021
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Óbito fetal

Etiologia
As causas dos OFs são divididas em maternas, fetais ou placentárias.
(4)
As causas fetais são anomalias hereditárias e cromossômicas, in-
fecções congênitas (sífilis, malária, parvovirose, citomegalovírus
etc.), aloimunização Rh e hidropsias não imunes.(5,6) Causas placentá-
rias e anexiais incluem descolamento prematuro de placenta, insu-
ficiência placentária, síndrome da transfusão feto-fetal, corioamnio-
nite, prolapso de cordão e rotura de vasa prévia.(6,7) Causas maternas
incluem hipertensão arterial, diabetes mellitus, diabetes gestacional,
síndrome de anticorpo antifosfolípide, trombofilias hereditárias e
traumas maternos.(8,9)
De acordo com dados oficiais do Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM), em torno de 40% a 50% dos óbitos são regis-
trados como de causa desconhecida ou não especificada. A figura
1 mostra variações regionais no mundo da prevalência das causas
de OFs agrupadas de acordo com informações demográficas (ida-
de materna superior a 35 anos), infecciosas (sífilis, HIV e malária),
desordens maternas (obesidade e sobrepeso, diabetes e hipertensão
materna preexistente, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, tabagismo) e desor-
dens fetais (gestações acima de 42 semanas e aloimunização Rh).(2)
Nos países desenvolvidos, com taxas de 2 a 5 óbitos/1.000 nascidos
vivos, as principais condições associadas aos óbitos são atribuíveis
a sobrepeso/obesidade, idade materna avançada e hipertensão arte-
rial preexistente. O sul da Ásia e os países da África abaixo do Saara,
por outro lado, são as regiões que concentram mais proporção de
OFs no mundo. A natimortalidade por sífilis, por exemplo, concen-
tra-se no sul da Ásia e a por malária, nos países da África subsaaria-
na. Nesses países, quase 14% dos OFs decorrem de gravidez acima de
42 semanas.(2)

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 CNE em Gestação de Alto Risco

14 Sub-Saharan Africa Eastern Asia Southern Asia

Southeast Asia and Oceania Caucasus and Central Asia Developed regions
Fração de risco populacional atribuído (%)

12 Northern Africa and Western Asia

Latin America

10

14
Idade Materna
> 35 anos

Sífilis

HIV

Malária

Sobrepeso
Obesidade

Diabetes
pré-existente

Hipertensão
pré-existente

Pré-eclampsia

Eclampsia

Tabagismo

Pós-termo
> 42 semanas

Autoimunização Rh
Fonte: Lawn JE, Blencowe H, Waiswa P, Amouzou A, Mathers C, Hogan D, et al.; Lancet Ending
Preventable Stillbirths Series study group; Lancet Stillbirth Epidemiology investigator group.
Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030. Lancet. 2016;387(10018):587–603.(4)
[Reproduzido com autorização do autor].

Figura 1. Variação regional do risco populacional de OF para

fatores com dados de risco e de prevalência adequados. Os
fatores não são mutuamente exclusivos e alguns, como idade
avançada, distúrbios não transmissíveis (sobrepeso, diabetes,
hipertensão, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e tabagismo) e fatores de
estilo de vida, podem se sobrepor.

Diagnóstico, investigação da causa e

dos fatores associados ao óbito
O diagnóstico de OF é feito pela confirmação da ausência de bati-
mentos cardíacos fetais, sendo a ultrassonografia o exame padrão-
-ouro para o diagnóstico. A diminuição ou a ausência da movimen-
tação fetal pode preceder o óbito em alguns dias. Os principais sinais
de óbito antigo são sobreposição dos ossos da calota craniana (sinal
de Spalding), hiperflexão da coluna vertebral (sinal de Hartley), halo
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Óbito fetal

pericraniano ou duplo contorno do polo cefálico (sinal de Duel),

gases na circulação fetal (sinal de Roberts) e líquido amniótico
acastanhado.
Conhecer a etiologia do OF é uma ferramenta importante para
que ações de melhoria à assistência pré-natal e ao parto possam ser
direcionadas para evitar tais óbitos. Em torno de 40% dos OFs, en-
tretanto, são reportados como de causa não definida (inespecífica ou
não especificada), segundo dados do Sistema de Informação sobre
Mortalidade/Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (SIM/Datasus).
A investigação da causa do óbito ocorre por meio de cuidadosa
anamnese, incluindo revisão da história clínica pregressa e atual da
paciente, do cuidado pré-natal realizado e identificação de condições
predisponentes ou associadas ao óbito (comorbidades, acidentes,
intercorrências etc.). A investigação da causa do óbito deve ser rea-
lizada de maneira padronizada e, de preferência, seguindo critérios
claros para atribuição da causa base. A causa base, portanto, deve ser
um agravo (evento, doença ou condição) com gravidade, magnitude e
duração suficientes para explicar os acontecimentos que levaram ao
óbito. Uma proporção variável (de 15% a 40%), mas significativa dos
óbitos, é relatada como de causa não determinada. A realização de
investigação padronizada e o advento de exames adicionais (Quadro
1) podem auxiliar a diminuir a proporção de causas indeterminadas
de OF e, consequentemente, auxiliar na melhoria dos processos de
cuidado e prevenção ao óbito. O quadro 1 mostra o painel de exames
que podem auxiliar na investigação da causa, não sendo recomenda-
da a realização indiscriminada destes. A escolha dos exames adicio-
nais deve levar em consideração o histórico de saúde da paciente, o
contexto e fatores determinantes do óbito e a realização de investiga-

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 CNE em Gestação de Alto Risco

ção pré-natal de algumas das condições listadas, como rastreamento

de diabetes, doença tireoidiana, trombofilia etc. Por exemplo, suge-
re-se a pesquisa de cariótipo quando há presença de anomalia fetal
estrutural (malformação congênita) ou triagem infecciosa materna
em amniorrexe prematura pré-termo e/ou corioamnionite, ou, ain-
da, o advento de ampla investigação, incluindo necropsia e pesquisa
de trombofilias, quando há ausência de condições clínicas identifi-
cáveis que possam estar associadas ao óbito.
É necessário aconselhar os pais sobre a importância de reali-
zar necropsia (exame post-mortem) do natimorto a fim de detec-
tar eventuais malformações ou outras alterações que auxiliem
a determinar a causa do óbito. Da mesma forma, a obtenção de
fragmento de pele fetal para estudo genético pode ser de grande
auxílio. A análise da histologia da placenta, do cordão e das mem-
branas é um exame extremamente importante para determinar e
causa do óbito e implementar estratégias preventivas.(10) Achados
histopatológicos compatíveis com alterações microvasculares
(hipoperfusão, infarto ou descolamentos), por exemplo, indicam
mecanismos relacionados a doenças hipertensivas e/ou restrição
de crescimento fetal como causa de óbito e reforçam a necessida-
de de acompanhamento diferenciado em eventual próxima gesta-
ção (promoção de medidas para cessar tabagismo, profilaxia para
pré-eclâmpsia, acompanhamento mais cuidadoso do crescimento
fetal etc.).
Além de conhecer a causa base do OF, é extremamente impor-
tante abordar os fatores associados e os determinantes dele. Por
exemplo, em casos em que a pré-eclâmpsia com gravidade foi causa
base de OF por descolamento prematuro de placenta, a existência
de condições associadas, como diabetes mellitus tipo II e hiperten-

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Óbito fetal

são, pode ter colaborado com a ocorrência de pré-eclâmpsia e deve

também ser identificada como condições associadas (fatores de ris-
co). Essa identificação permitirá que o manejo de uma futura gesta-
ção possa ser readequado e a chance de novo desfecho adverso seja
reduzida. Ainda, é essencial entender se houve falha no acompa-
nhamento dessa gestação, na identificação de fatores de risco, de
doenças de base ou de complicações durante a gestação, na reali-
zação de estratégias como prevenção de pré-eclâmpsia e se houve
demora na identificação de algum sinal ou sintoma de alerta. Tal
identificação visa corrigir os processos do cuidado e melhorar as
informações às pacientes (análise de processo de causa ou root cau-
se analysis).

Quadro 1. Investigação da causa do óbito

Sorologias para TORCHSZ*: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis e zika vírus
SAAF: β2-glicoproteína 1, anticardiolipina e anticoagulante lúpico (TTPa, tempo de coagulação
de Kaolim ou dRVVT-dilute Russel’s Viper Venom Time)
Hemograma com plaquetas
Proteína C reativa ultrassensível
Sais biliares
Fibrinogênio plasmático
Tipagem sanguínea, Fator anti-Rh, Coombs indireto
Teste de Kleihauer-Betke (detecção da presença de hemoglobina fetal)
Hemocultura
Cultura de urina
Rastreamento para diabetes (glicemia de jejum)
TSH
Anticorpo anti-Ro
Anticorpo anti-La
Swab da placenta
Análise citogenética (cariótipo e/ou microarray)
Histologia de placenta, cordão e membranas
Necropsia (incluindo macro e microscopia)
Raio X do feto

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 CNE em Gestação de Alto Risco

Manejo diante do óbito fetal

A via e o momento do parto após a constatação do óbito dependem
da idade gestacional do natimorto, da causa do óbito e da história
obstétrica pregressa, sendo primordial o aconselhamento à pacien-
te na decisão conjunta. Conquanto a maioria das mulheres prefira o
parto imediato, o risco de coagulopatia ao aguardar o parto espontâ-
neo é extremamente pequeno, podendo, então, ser oferecida condu-
ta expectante para que se aguarde a evolução espontânea para traba-
lho de parto.(1) Na conduta expectante, realiza-se acompanhamento
semanal por até quatro semanas. A internação e a indução do parto
estarão indicadas a qualquer momento se a mulher o desejar ou se
não entrar em trabalho de parto após quatro semanas. O parto cesá-
reo deve ser reservado a casos excepcionais. Exceção deve ser feita
em casos de óbito fetal por descolamento prematuro de placenta,
cuja espera pode comprometer a vida materna.
A indução do parto pode ser iniciada por preparo do colo com
misoprostol e/ou sonda dilatadora, dependendo da idade gesta-
cional ou da presença de contraindicação ao uso de prostaglandi-
na. Alguns estudos sugerem que o uso de misoprostol para indu-
ção do parto com menos de 28 semanas em útero com cicatriz de
cesárea anterior é seguro (nível de evidência B), porém mais estu-
dos são necessários para comprovar a efetividade e a segurança
dessa conduta. O método de dilatação do colo pela sonda de Foley
no 14 introduzida no canal endocervical e enchimento com 60 a
80 ml de soro fisiológico pode ser utilizado como adjuvante para o
preparo do colo ou como alternativa para mulheres que possuem
contraindicação ao uso de misoprostol. A figura 2 mostra as atu-
ais recomendações para o preparo de colo na indução do parto em
gestações com OF.

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Óbito fetal

Manejo
Óbito fetal

Misoprostol Misoprostol Misoprostol

200 mcg 4-4horas 100 mcg 4-4horas 25 mcg 4-4horas
e/ou sonda de Foley e/ou sonda de Foley e/ou sonda de Foley
(Krause) (Krause) (Krause)

≤26 semanas 27-28 semanas >28 semanas

Fonte: adaptada de Morris JL, Winikoff B, Dabash R, Weeks A, Faundes A, Gemzell-Danielsson K, et

al. FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. Int J
Gynecol Obstet. 2017;138:363–6. (11)

Figura 2. Recomendações para o preparo de colo na indução do

parto em gestações com OF.

Recomendações finais
A prevenção da ocorrência de OF é um desafio coletivo que re-
quer, sobretudo, adequada assistência pré-natal com engajada
equipe de profissionais de saúde, amplo e eficaz acesso aos servi-
ços de saúde e harmônico funcionamento dos serviços de gesta-
ção de baixo e alto riscos. OF é potencialmente evitável na maioria
das vezes, sobretudo nos acima de 28 semanas de gestação (mais
de 1.000 g), por meio de adequadas assistências pré-natal e intra-
parto, incluindo:
1. Recomendar o uso de ácido fólico antes da gravidez para preve-
nir malformações do tubo neural.
2. Em mulheres com antecedentes de OF, no intervalo interpartal,
pesquisar trombofilias adquiridas (anticorpo anticardiolipina,
anticoagulante lúpico e β2- glicoproteína 1). Se OF foi associado
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 CNE em Gestação de Alto Risco

a crescimento intrauterino restrito e história familiar ou mater-

na de trombose, pesquisar trombofilias hereditárias.
3. Em mulheres com OF, no intervalo interpartal, solicitar teste de
Coombs indireto mesmo nas pacientes Rh positivo, porque pode
haver aloimunização por outros antígenos, como o fator Kell.
4. A primeira consulta de pré-natal deve ser realizada no primeiro
trimestre, com rigorosa história clínica, avaliando-se anteceden-
tes de hipertensão arterial, diabetes, doenças reumatológicas
(síndrome de anticorpo antifosfolípide e lúpus eritematoso sis-
têmico), OFs anteriores e descolamento prematuro de placenta.
5. Propiciar apoio para diminuir/interromper o tabagismo.
6. Vigiar ganho adequado de peso e pressão arterial.
7. Recomendar o uso de aspirina 100 mg por dia e dieta rica em cál-
cio ou com suplementação a partir da concepção em mulheres
com antecedente de pré-eclâmpsia.(12)
8. Realizar glicemia de jejum no primeiro trimestre e curva glicê-
mica no segundo trimestre.
9. Realizar sorologia para sífilis e HIV nos três trimestres da
gravidez.
10. Realizar avaliação uterina mensal no pré-natal. Se possível, fa-
zer ultrassonografia no terceiro trimestre para avaliar cresci-
mento fetal com atenção a pacientes de risco para crescimento
fetal restrito.
11. Monitorização da vitalidade fetal em fetos com restrição de cres-
cimento fetal/pequeno para idade gestacional.
12. Monitorização da vitalidade fetal intensiva a partir de 32/34 se-
manas em pacientes com história de OF em gravidez anterior.
Início de monitorização mais precoce pode levar à prematurida-
de iatrogênica baseada em teste falso-positivo.(1)

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Óbito fetal

13. Indução de parto se gravidez ≥ 41 semanas.

14. Monitorização da vitalidade fetal durante o trabalho de parto/
uso do partograma.

Referências
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2009;113(3):748-61.
2. Simpson JL, Jauniaux RM. Pregnancy Loss. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,
Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM, Driscoll DA (eds). Obsterics normal and
problem pregnancies.6 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p.604-8.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Manual dos comitês de prevenção do óbito infantil e fetal. Brasília (DF): Ministério
da Saúde; 2005.
4. Lawn JE, Blencowe H, Waiswa P, Amouzou A, Mathers C, Hogan D, et al.; Lancet
Ending Preventable Stillbirths Series Study Group; Lancet Stillbirth Epidemiology
Investigator Group. Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030.
Lancet. 2016;387(10018):587–603.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde SUS. Informações de Saúde.
Estatísticas vitais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2016. [citado em 2018
Jan 16]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/
fet10uf.def
6. Lemos LF, Cunha AC. Concepções sobre Morte e Luto: experiência feminina sobre
a perda gestacional. Psicol Ciênc Prof. 2015 35(4):1120-38.
7. Pinar H, Goldenberg RL, Koch MA, Heim-Hall J, Hawkins HK, Shehata B, et al.
Placental findings in singleton stillbirths. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1):325–
36.
8. Felisbino-Mendes MS, Matozinhos FP, Miranda JJ, Villamor E, Velasquez-Melendez
G. Maternal obesity and fetal deaths: results from the Brazilian cross-sectional
Demographic Health Survey, 2006. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:5.
9. Stacey T, Thompson JM, Mitchell EA, Ekeroma AJ, Zuccollo JM, McCowan LM.
Relationship between obesity, ethnicity and risk of late stillbirth: a case control
study. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11(1):3.
10. Graham N, Heazell AEP. When the fetus goes still and the birth is tragic: the role
of the placenta in stillbirths. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020;47(1):183-196.
11. Morris JL, Winikoff B, Dabash R, Weeks A, Faundes A, Gemzell-Danielsson K, et al.
FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and
obstetrics. Int J Gynecol Obstet. 2017;138:363–6.
12. Groom KM, David AL. The role of aspirin, heparin, and other interventions in
the prevention and treatment of fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol.
2018;218(2S):S829-S840. Review.

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