DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
Ricardo de Almeida Quintairos
Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM
ULTRASSONOGRAFIA EM GO - 2020 / 2023
Presidente
Fabricio da Silva Costa

Vice-Presidente
Eduardo Becker Júnior

Secretário
Heron Werner Júnior

Membros
Adriana Gualda Garrido
Anselmo Verlangieri Carmo
Fernando Maia Peixoto Filho
Guilherme de Castro Rezende
Joffre Amim Junior
Jorge Roberto Di Tommaso Leão
Luciano Marcondes Machado Nardozza
Luiz Eduardo Machado
Manoel Alfredo Curvelo Sarno
Patricia El Beitune
Pedro Pires Ferreira Neto
Sergio Kobayashi

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Ultrassonografia no primeiro
trimestre de gestação

Descritores
Ultrassonografia morfológica; medicina fetal; malformação congênita.

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Ultrassonografia
no primeiro trimestre de gestação. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-
Obstetrícia, n. 63/Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em GO).

Introdução
O uso rotineiro da ultrassonografia (US) no primeiro trimestre é am-
plamente aceito em quase todos os países(1) e muito empregado no
Brasil, em todas as suas regiões. Os principais objetivos da US pré-
-natal no primeiro trimestre são avaliar a localização da gestação,
confirmar a viabilidade fetal, estabelecer a idade gestacional, iden-
tificar gestações múltiplas, determinar a corionicidade e a amnio-
nicidade, além de anomalias estruturais, e quantificar o risco para
aneuploidias fetais.(2) O desempenho do método depende da quali-
dade do equipamento empregado e do conhecimento e habilidade
do operador, sendo importantes a sistematização e a metodologia do
exame para otimizar resultados.(1-3)
O presente artigo, elaborado por membros da Comissão Nacional
Especializada em Ultrassonografia da FEBRASGO, tem como objetivo

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em GO e

validado pela Diretoria Científica como documento oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Obstetrícia, n. 63. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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 CNE em Ultrassonografia em GO

auxiliar na sistematização do exame ultrassonográfico do primeiro

trimestre, em particular o realizado entre 11 e 13 + 6 semanas, demons-
trando os principais pontos a serem considerados para um possível
diagnóstico de anomalias estruturais e estimativa de risco de aneu-
ploidias e pré-eclâmpsia (PE). Serão sugeridos planos e imagens para
satisfatória avaliação da anatomia do feto, bem como instruções para
certificação e obtenção do programa gratuito de cálculo de risco da
Fetal Medicine Foundation (FMF).
As imagens desse artigo foram obtidas entre 11 + 0 e 13 + 6 sema-
nas utilizando dois diferentes tipos de aparelhos de ultrassom: GE
Voluson E10 e Samsumg WS80A Elite. As recomendações são base-
adas e adaptadas sobretudo dos protocolos da International Society of
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)(2) e da FMF.(4)
Os planos de imagem padrão para avaliação das estruturas anatômi-
cas sugeridos pela ISUOG estão descritos no quadro 1(2) e as anomalias fe-
tais mais frequentemente identificadas estão apresentadas na tabela 1.(2)

Quadro 1. Estruturas a serem avaliadas segundo a ISUOG

Polo cefálico Ossos do crânio
Linha média (foice)
Ventrículos laterais e plexo coroide
Pescoço Medida da translucência nucal (após consentimento informado verbal da
paciente e treinamento/certificação adequados do operador)
Face Olhos e cristalinos
Osso nasal
Perfil/mandíbula
Palato/lábios
Coluna vertebral Vértebras (longitudinal e axial)
Pele intacta
Tórax Pulmões
Ausência de lesões ou derrame pleural
Coração Atividade cardíaca regular
Corte de quatro câmaras
Abdome Estômago presente no quadrante superior esquerdo
Bexiga
Rins
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

Continuação.
Parede abdominal Inserção normal do cordão
Ausência de defeitos umbilicais
Extremidades Quatro membros com três segmentos cada um
Mãos e pés presentes e com orientação normal
Placenta Tamanho e localização
Cordão umbilical Três vasos
Fonte: Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, et al. ISUOG practice
guidelines: performance of first-trimester ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol.
2013;41(1):102-13.(2)

Tabela 1. Anomalias mais comuns e taxa de detecção no primeiro

trimestre(1)
Estrutura/anormalidade Taxa de detecção entre 11 e 14 semanas (%)
Polo cefálico
Encefalocele 100
Acrania 97-100
Holoprosencefalia 78-100
Hipoplasia cerebelar 50
Ventriculomegalia 16
Pescoço
Higroma cístico 100
Face
Fendas faciais 13-24
Coluna vertebral
Hemivértebra 67
Teratoma sacrococcígeo 50
Espinha bífida aberta 25-37
Tórax
Hérnia diafragmática congênita 0-50
Coração
Ectopia cordis 100
Doenças cardíacas congênitas em geral 84
Defeito do septo atrioventricular 95
Hipoplasia do ventrículo esquerdo 100
Tetralogia de Fallot 43
Defeitos dos grandes vasos arteriais 25
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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 CNE em Ultrassonografia em GO

Continuação.
Estrutura/anormalidade Taxa de detecção entre 11 e 14 semanas (%)
Abdome
Megabexiga 88-100
Atresia duodenal 33
Agenesia renal bilateral 29
Hidronefrose 27 (bilateral)/6 (unilateral)
Displasia multicística 14-33
Parede abdominal
Body-stalk 100
Onfalocele 100
Gastrosquise 86-100
Extrofia cloacal 100
Membros
Mão torta radial ou ulnar 100
Displasia esquelética 50-86
Ausência mão/pé 33-78
Polidactilia 60
Encurtamento dos ossos longos 0-50
Pés varos 14-25 (bilateral)/4-7 (unilateral)
Acondroplasia 25
Genitais
Defeitos cloacais 100
Cordão umbilical
Artéria umbilical única 57
Fonte: Springhall EA, Rolnik DL, Reddy M, Ganesan S, Maxfield M, Ramkrishna J, Meagher S, Teoh M,
Costa FS. How to perform a sonographic morphological assessment of the fetus at 11-14 weeks of
gestation. AJUM. 2018;21(3):125-37.(1)

Emprego da ultrassonografia
no primeiro trimestre
Biossegurança
O uso dos módulos B e M parece seguro em todas as idades gesta-
cionais.(1) O uso de Doppler no primeiro trimestre tem crescido de
interesse, em particular na avaliação do fluxo do ducto venoso (DV) e
da valva tricúspide, bem como na avaliação da anatomia do coração,
Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021
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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

dos vasos umbilicais e renais e no rastreio de PE. A preocupação com

possível aquecimento dos tecidos pode ser minimizada com o uso
de Doppler pelo menor tempo possível e com a observação do índi-
ce térmico ou TI (thermal index), como costuma aparecer na maioria
dos aparelhos de ultrassonografia. É fundamental que todo operador
identifique na sua tela de exame a indicação de TI e monitore o valor
desse índice toda vez que for utilizar Doppler.
A tabela 2 sumariza a correlação entre o tempo de exposição ao
Doppler e o TI.(5) Até dez semanas de idade gestacional, recomenda-
-se observar o TI para tecidos moles. Após dez semanas, recomenda-
-se monitorar TI para osso (TIB).(5)

Tabela 2. Tempo de exposição ao Doppler recomendado nos exames

de ultrassonografia durante a gestação(5)
Índice térmico (TIs Tempo máximo de exposição Comentário
ou TIB)* para o embrião ou feto
< 0,7 Ilimitado Recomendado uso somente até obtenção
das imagens ou sinais pretendidos
> 0,7 – 1,0 60 min Observar ALARA
> 1,0 – 1,5 30 min Observar ALARA
> 1,5 – 2,0 15 min Observar ALARA
> 2,0 – 2,5 4 min Observar ALARA
> 2,5 – 3,0 1 min Observar ALARA
> 3,0 Não recomendado o uso Não recomendado o uso em obstetrícia
Fonte: Haar GR, Abramowicz JS, Akiyama I, Evans DH, Ziskin MC, Marsal K. Do we need to restrict
the use of Doppler ultrasound in the first trimester of pregnancy? Ultrasound in Med & Biol
2013;39(3):374-80.(5)
ALARA - as low as reasonably achievable (tão baixo quanto razoavelmente exequível).* Até dez
semanas, monitorar TI para tecidos moles (TIs); após dez semanas, monitorar TIB.

Viabilidade fetal
Identificação dos batimentos cardíacos e sua frequência devem ser regis-
tradas para confirmar viabilidade.(2) As diretrizes para determinar que a
gestação é inviável são as seguintes: diâmetro médio do saco gestacio-

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 CNE em Ultrassonografia em GO

nal maior que ou igual a 25 mm, com saco gestacional vazio e embrião
com CCN maior que ou igual a 7 mm, sem atividade cardíaca. O quadro 2
apresenta os critérios de viabilidade da gestação. Termos como gestação
anembrionada, ameaça de aborto, abortamento retido, abortamento in-
completo ou completo não são recomendados (Quadro 3).

Quadro 2. Critérios de gestação inviável

Critérios
CCN > 7 mm sem batimentos cardíacos
Diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm sem embrião ou vesícula vitelina
Falha em demonstrar embrião com batimentos cardíacos em ultrassonografia realizada 14 dias
após exame que identificou saco gestacional sem vesícula vitelina
Falha em demonstrar embrião com batimentos cardíacos em ultrassonografia realizada 11 dias
após exame que identificou saco gestacional com vesícula vitelina

Quadro 3. Terminologia adequada para definir viablilidade ou

inviabilidade da gestação
Terminologia Achados
recomendada
Gestação viável A gestação é viável quando o saco gestacional está inserido no
endométrio e o embrião/feto apresenta atividade cardíaca
Gestação inviável A gestação é inviável quando não pode resultar em um recém-nascido
vivo (gestação ectópica e abortamento)
Gestação intrauterina de O saco gestacional é intrauterino e a atividade cardíaca embrionária
viabilidade incerta não é identificada, sem que os critérios de gestação inviável sejam
observados. Não se pode confirmar se a gestação é viável ou inviável
Gestação ectópica Gestação fora da cavidade endometrial
Gestação de localização Dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina coriônica humana (hCG)
incerta (desconhecida) entre 1.000 e 2.000 mUI/mL, sem identificação de saco gestacional
intrauterino ou ectópico pela ultrassonografia transvaginal

Cálculo da idade gestacional

A medida do comprimento cabeça-nádegas (CCN), num corte sagital
da linha média do embrião ou do feto, deve ser obtida, seja por via
abdominal, seja por via transvaginal. Recomenda-se magnificação
da imagem de modo que o embrião/feto ocupe a maior parte da lar-
gura da tela. A medida do CCN deverá ser obtida quando o feto esti-
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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

ver em posição neutra (nem hiperestendido, nem hiperfletido), num

eixo perpendicular ao feixe sonoro, utilizando caliper eletrônico na
maior distância entre as extremidades do feto (Figura 1).(1,2)
No primeiro trimestre, se a data da última menstruação (DUM)
for conhecida e os ciclos menstruais forem regulares, mantém-se
a idade gestacional (IG) calculada pela DUM quando a diferença da
IG calculada pela DUM e a IG calculada pelo CCN for inferior a cin-
co dias; quando essa diferença for maior que ou igual a cinco dias,
fica estabelecida como IG a calculada pelo CCN, por meio de nomo-
gramas que correlacionam o comprimento fetal (CCN) com a idade
gestacional.(6) Em caso de gestação gemelar, a datação será realizada
pela biometria do embrião/feto maior. Em casos de fertilização as-
sistida, a IG deve ser calculada pelo tempo decorrido desde a transfe-
rência embrionária ou dos gametas, acrescidos dos dias desde a data
da fertilização em si (nos casos de fertilização in vitro) e das duas se-
manas que diferenciam a IG obstétrica da IG embriológica.
Precisão é fundamental, uma vez que a datação inadequada aumen-
ta a taxa de indução de parto por pós-datismo, bem como pode levar a
diagnósticos equivocados de fetos grandes ou pequenos para a IG.(1)

Figura 1. Colocação adequada dos calipers para medida do CCN.

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 CNE em Ultrassonografia em GO

Avaliação anatômica
Cabeça
Num corte axial ou coronal, os ossos do crânio podem ser vistos par-
cialmente calcificados a partir de 11 semanas. Os ventrículos laterais
são proeminentes e preenchidos pelos plexos coroides (Figura 2). Os
hemisférios cerebrais podem ser identificados e devem estar clara-
mente divididos pela fissura inter-hemisférica e pela foice. O exami-
nador deve observar se a calota craniana está completa e intacta para
excluir a possibilidade de acrania e encefalocele, bem como avaliar a
integridade da foice para excluir holoprosencefalia nas suas formas
mais graves. A avaliação da fossa posterior num plano sagital (Figura
3) permite identificar o tronco encefálico, o IV ventrículo e a cisterna
magna, contribuindo para o rastreio dos defeitos de fechamento do
tubo neural.(1,2)

F - foice; PC - plexo coroide.

Figura 2. Corte transversal da cabeça de feto de 12 semanas

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

TC - tronco cerebral; IV Vent - IV ventrículo; CM - cisterna magna.

Figura 3. Corte sagital em feto de 12 semanas evidenciando a

fossa posterior

Pescoço
Deve ser pesquisada a presença de massas ou áreas císticas, bem
como ser obtida a medida da translucência nucal(1,2) (ver adiante na
seção Rastreamento de aneuploidias).

Face
No plano axial ou coronal, deve-se observar a presença das duas ór-
bitas e dos cristalinos (Figura 4), assim como as orelhas. Também
poderá ser observada a integridade do palato ósseo. O corte coronal
da parte anterior da face, incluindo os ossos nasais, os processos ma-
lares e o palato, é conhecido como triângulo retronasal (Figura 4) e
auxilia na identificação das fendas palatinas. Nesse mesmo corte,
pode-se identificar um espaço entre os ramos da mandíbula conhe-
cido como gap mandibular (Figura 4), que auxilia na identificação da
micrognatia. Na linha média do plano sagital, observam-se o perfil

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 CNE em Ultrassonografia em GO

do feto, o osso nasal, a maxila e a posição do queixo (Figura 5). A téc-

nica para identificar o osso nasal também será descrita na seção de
Rastreamento de aneuploidias.(1,2)

O - órbitas; P - palato ósseo; GM - gap mandibular.

Figura 4. Corte coronal em face de feto de 12 semanas

ON - osso nasal

Figura 5. Corte sagital da face de feto de 12 semanas

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

Coluna vertebral
A avaliação da coluna e da pele que a recobre deve ser feita em toda
a sua extensão através de cortes sagitais, coronais e axiais, a fim de
identificar alinhamento das vértebras e sua integridade. Como men-
cionado previamente, a análise do tronco cerebral, do IV ventrículo
e da cisterna magna permite rastrear os defeitos de fechamento do
tubo neural.(1,2)

Tórax
Deve-se avaliar a ecogenicidade pulmonar e a integridade do diafrag-
ma, bem como o situs e o eixo cardíaco (Figura 6). Deve-se verificar
que o coração e o estômago estejam do mesmo lado, certificando-se
que ambos estejam no lado esquerdo do feto.(1,2)

P - pulmão; C - coração.

Figura 6. Corte transversal do tórax de feto de 12 semanas

demonstrando os pulmões e o coração num corte de quatro
câmaras, com eixo cardíaco em 45 graus e à esquerda
Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021
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 CNE em Ultrassonografia em GO

Coração
Deve-se avaliar se a posição do coração está no hemitórax esquer-
do, bem como o eixo cardíaco. Um corte das quatro câmaras deve
ser obtido para verificar a simetria das câmaras cardíacas (Figura 6).
Recomenda-se identificar as vias de saída (artéria aorta e tronco da
artéria pulmonar) (Figura 7A), bem como avaliar com Doppler em
cores para identificar a confluência do canal arterial com a artéria
aorta(1,2) (Figura 7B).

Ao - artéria aorta; AP - tronco da artéria pulmonar. A - sem Doppler em cores; B - com Doppler em
cores

Figura 7. Corte dos três vasos e traqueia (3VT)

Parede abdominal
A inserção do cordão umbilical no abdome do feto (Figura 8) deve
ser identificada na tentativa de excluir gastrosquise e onfalocele. A
herniação fisiológica de alças intestinais para o cordão umbilical não
deve ser mais vista quando CCN for superior a 54 mm.(1)
Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021
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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

IU - inserção umbilical

Figura 8. Corte transversal do abdome de feto de 12 semanas

evidenciando a inserção do cordão umbilical

Abdome
A avaliação do abdome deve incluir a identificação e o posiciona-
mento do estômago no lado esquerdo, do fígado à direita e da bexiga
na linha média da porção inferior do feto (Figuras 9A e 9B). Nos casos
de bexiga mais proeminente, deve-se medir seu diâmetro longitudi-
nal e medidas superiores a 6 mm são consideradas megabexiga. Esse
achado está associado a aumento de risco para aneuploidias, como
trissomias 18 e 13, bem como com obstruções do trato urinário infe-
rior. Os rins podem ser identificados como estruturas hiperecogêni-
cas paraespinhais num plano coronal (Figura 10A). Adicionalmente,
o estudo Doppler em cores pode identificar as artérias renais (Figura
10B). O emprego da técnica transvaginal facilita a avaliação dos rins
e das artérias renais.(1)

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 CNE em Ultrassonografia em GO

E - estômago; F - fígado; Bex: bexiga

Figura 9. Corte transversal do abdome de feto de 13 semanas
evidenciando: A: estômago e fígado; B: bexiga entre as artérias
umbilicais (em cores)

R - rins; Art Ren: artéria renal.

Figura 10. Corte coronal do tronco de feto de 13 semanas

evidenciando: A: rins e pelves renais; B: artérias renais (em cores)

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

Cordão umbilical
O número de vasos umbilicais, sua inserção no abdome do feto
e a presença de cistos umbilicais devem ser anotados.(2) O uso de
Doppler colorido no plano paravesical permite identificar artérias
umbilicais(1) (Figura 9). Também se pode avaliar a inserção do cordão
umbilical na placenta (Figuras 11A e 11B), procurando-se sinais de in-
serção marginal ou velamentosa.

Pl - placenta; Cordão Umb - cordão umbilical

Figura 11. Inserção central do cordão umbilical na placenta. A:

sem Doppler; B: com Doppler

Genitália
A genitália externa pode ser avaliada no plano sagital por meio da
angulação do tubérculo genital (Figura 12), mas não parece ser su-
ficientemente acurada para determinar o sexo fetal.(2) Além disso, o
diagnóstico de malformações da genitália não costuma ser efetuado
no primeiro trimestre.(1) Sugere-se reavaliação no segundo trimestre
para minimizar equívocos.

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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 CNE em Ultrassonografia em GO

M - genitália masculina; F - genitália feminina.

Figura 12. Corte sagital para demonstrar genitália de feto de 12

semanas (A: masculina; B: feminina)

Membros
Deve-se assegurar que ambos os membros superiores e inferiores estão
presentes em toda a sua extensão, utilizando-se os segmentos ósseos
como referência inclusive para identificação dos dedos. Recomenda-se
cautela quando da suspeição de pés varos e polidactilia, pois essas con-
dições podem ser difíceis de identificar no primeiro trimestre.(1)

Placenta
A estrutura da placenta deve ser observada e achados claramente
anormais, como tumorações, cistos e grandes coleções fluidas sub-
coriônicas (maiores do que 5 cm), devem ser descritos e monitora-
dos. A posição da placenta em relação ao orifício cervical interno
tem menos importância, pois a maioria das placentas se distancia
da cérvice com a evolução da gestação. Placenta prévia não deve ser
reportada nessa etapa da gestação.(2)

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

Deve-se ter atenção especial nas pacientes com cesariana prévia,

pois elas apresentam mais risco para gestação que se desenvolve na
cicatriz da histerotomia, bem como para acretismo placentário.(2)

Rastreamento de aneuploidias
Toda paciente carrega o risco de seu feto ser portador de algum de-
feito cromossômico, o chamado risco a priori, ou risco basal, o qual
está relacionado, principalmente, à idade materna e à idade gesta-
cional. O risco específico e individualizado para cada paciente pode
ser calculado pela multiplicação do risco basal por riscos relativos ou
razões de verossimilhança (likelihood ratio), por sua vez calculados
pela análise dos resultados de uma série de testes de rastreamento.
A razão de verossimilhança é calculada pela divisão do percentual
de fetos com alterações cromossômicas pelo percentual de fetos nor-
mais com a mesma medida ou variável.(4)

Obtenção do Programa Gratuito da

Fetal Medicine Foundation
A forma mais acurada e prática de calcular esses riscos é utilizar algo-
ritmos previamente calculados e disponíveis em programas de com-
putador, aplicativos ou sites da internet. Recomenda-se o programa
da FMF que é obtido, de forma gratuita, por meio de um processo de
certificação. A certificação e a auditoria periódica aumentam a habili-
dade e a acurácia do examinador, otimizando o resultado do método.
A seguir, descrevemos o passo a passo para a obtenção da certificação
e autorização de uso do software da FMF com base em Londres.
Passo 1: acessar o sítio da FMF digitando “fetalmedicine.org” na
barra de endereços do seu navegador de internet.
Passo 2: após abertura da página, clique “The 11 to 13 weeks scan”
(circundado em vermelho na Figura 13A).
Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021
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 CNE em Ultrassonografia em GO

Passo 3: clique em fazer login ou “login here” (circundado em

vermelho da Figura 13B).
Passo 4: faça sua inscrição/login clicando “click here” (circun-
dado em vermelho na Figura 13C). Após sua inscrição, a página do
curso ficará disponível na sua tela.
Passo 5: selecione o idioma em que você prefere assistir ao curso
teórico (circundado em vermelho na Figura 13D). O curso é dividido
em 18 aulas que podem ser vistas com pausas, no momento que você
preferir. No capítulo 19 (Figura 13E), inicia-se um teste de conheci-
mentos teóricos que concluem o curso e o habilitam a enviar ima-
gens para auditoria. No capítulo 20, há agradecimentos aos traduto-
res e, na página seguinte, a possibilidade de impressão do certificado
e avaliação do curso. Clique “enviar” (circundado em vermelho na
Figura 13F) no final do Capítulo 20 e você será direcionado para sua
página individual.
Passo 6: para baixar o programa de cálculo de risco para aneu-
ploidias, clique “click here” no quadro mais embaixo da página, inti-
tulado “Software” (circundado em vermelho na Figura 13G).
Passo 7: para carregar as imagens necessárias para obtenção de
licença de uso do programa, procure o quadro “Instructions on cer-
tification and licesing”. Ao final do parágrafo intitulado “The 11-13
weeks scan”, clique “click here” (circundado em vermelho na Figura
13H) para iniciar o processo de envio de três imagens da medida da
translucência nucal. Essas imagens já deverão estar copiadas no seu
computador, devem ser de três pacientes diferentes, constatadas a
data e a hora em que foram adquiridas (o que é feito automaticamen-
te na maioria dos aparelhos de ultrassonografia) para comprovar que
foram obtidas nos últimos 12 meses, devendo estar em formato JPEG,
PNG ou GIF (Figura 13I).

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

A B

C D

E F

G H

Figura 13. Passo a passo para obter a certificação do programa

de rastreamento para aneuploidias

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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 CNE em Ultrassonografia em GO

As recomendações técnicas para medidas corretas serão descri-

tas nos tópicos a seguir:

Medida da translucência nucal

Translucência nucal (TN) é a representação ultrassonográfica do
fluido sob a pele presente na região da nuca, no primeiro trimes-
tre de gestação (Figura 14). O CCN do feto necessário para a me-
dida da translucência nucal é entre 45 mm e 84 mm. A imagem
deve ser magnificada para que apenas a cabeça e a parte superior
do tórax ocupem toda a tela. Deve ser obtido um corte sagital do
feto. Nesse corte, o osso nasal ecogênico e o palato retangular são
vistos separadamente. O feto deve estar em posição neutra e a ca-
beça alinhada com a coluna vertebral. É preciso atenção para di-
ferenciar a linha da pele fetal do âmnio subjacente. A parte mais
larga da TN deve ser medida. A medida deve ser feita colocando
a barra transversal do caliper eletrônico na borda interna das li-
nhas brancas horizontais que delimitam o espaço anecoico da
translucência nucal. A medida deve ser repetida por pelo menos
três vezes e a maior medida deve ser anotada.(4) Uma vez obtida, a
medida da translucência nucal deve ser transcrita para o progra-
ma da FMF que estabelece o risco individual de aneuploidias para
cada gestação. A forma de obtenção desse programa foi descrita
na seção anterior.

Protocolos Febrasgo | Nº63 | 2021

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Ultrassonografia no primeiro trimestre de gestação

TN - translucência nucal; ON - osso nasal

Figura 14. Medida da translucência nucal e demonstração do osso

nasal. Repare na ampliação da imagem o plano sagital estrito

Outros marcadores
A combinação da idade materna com a medida da TN, frequência car-
díaca fetal e dosagem sérica da fração beta do hormônio gonadotrofina
coriônica (beta-hCG) na sua forma livre ou não combinada e da prote-
ína A plasmática associada à gestação (PAPP-A) é capaz de identificar
cerca de 90% dos fetos com trissomias 21 com taxa de falso-positivos
de aproximadamente 3%.(4) No entanto, a disponibilidade da dosagem
sérica de beta-hCG e PAPP-A não é homogênea nas diferentes regiões
do país, eleva custos e, na maioria das clínicas e hospitais, dificulta a
obtenção de um resultado imediato para a paciente. Uma alternativa
com resultados similares ao uso da sorologia pode ser a combinação
de outros marcadores ultrassonográficos, como identificação do osso
nasal, Doppler do DV e regurgitação tricúspide, com medida da TN e
idade materna, pois otimiza recursos e tempo.
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Identificação do osso nasal

A avaliação do osso nasal se dá no mesmo período gestacional, com a
mesma magnificação, no mesmo corte sagital na linha média do feto
em que é medida a TN, apenas com o cuidado de insonar o osso nasal
com o feixe sonoro em paralelo a este. Quando os critérios forem pre-
enchidos, três linhas distintas devem ser visualizadas: a linha supe-
rior representa a pele, a inferior, mais grossa e ecogênica, representa o
osso nasal e uma terceira linha, em frente ao osso, porém mais apical,
corresponde à ponta do nariz (Figura 14). O osso nasal é considerado
presente quando for mais ecogênico do que a pele superior a ele, sen-
do considerado ausente quando a ecogenicidade for a mesma ou me-
nor que a da pele ou quando o osso não for visualizado.(4) A presença
ou ausência do osso nasal é informada para o programa de rastreio de
aneuploidias da FMF.

Medida do índice de pulsatilidade do ducto venoso

DV é um vaso curto que comunica a veia umbilical com o átrio di-
reito.(7) Tem importante papel na circulação fetal, desviando sangue
oxigenado preferencialmente para o cérebro. A avaliação do DV deve
ser feita no mesmo exame que avalia a medida da TN e a presença do
osso nasal. O feto não pode estar em movimento, a magnificação da
imagem deve ser o suficiente para que somente o tórax e o abdome
fetal ocupem a tela, obtendo-se um corte sagital levemente à direi-
ta da linha média. O uso de Doppler colorido facilita a identificação
do trajeto da veia umbilical e do DV, que aparece como uma área de
aliasing (Figura 15). O volume da amostra do Doppler pulsado deve
ser pequeno (0,5 a 1,0 mm), a fim de evitar contaminação com vasos
adjacentes. O ângulo de insonação deve ser menor do que 30 graus,
o filtro deve ser calibrado para uma frequência baixa (50 a 70 Hz) e
a velocidade de varredura deve ser alta (2 a 3 cm/s), de forma que
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apenas quatro a seis ondas sejam demonstradas na tela.(4) O fluxo

sanguíneo do DV tem um formato de onda característico (Figura 15).
É calculado o índice de pulsatilidade (IP) do DV e esse valor também
é transferido para o programa de cálculo de risco para aneuploidias
da FMF.

Figura 15. Avaliação do fluxo do DV com formato normal de seu traçado

Pesquisa de regurgitação tricúspide

A avaliação do fluxo pela valva tricúspide é realizada no mesmo exa-
me em que foram pesquisados o osso nasal, o IP do DV e a medida
da TN. É importante observar os seguintes critérios: comprimento
do feto entre 45 mm e 84 mm, o feto deve estar parado, a magnifica-
ção deve ser suficiente para que um corte transversal do tórax fetal
ocupe quase toda a tela, o volume da amostra do Doppler pulsado
deve estar posicionado dos dois lados da valva (usualmente 3 mm),
o ângulo de insonação deve ser inferior a 30 graus, a velocidade de
varredura deve ser alta (2 a 3 cm/s) (Figura 16) e o volume da amostra
deve ser colocado três vezes em três locais diferentes da valva, pois às

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vezes apenas uma de suas cúspides apresenta insuficiência.(4) O con-

ceito de regurgitação tricúspide é quando há fluxo reverso com dura-
ção de pelo menos metade da duração da sístole e velocidade maior
do que 60 cm/s. A presença ou ausência de regurgitação tricúspide
deve ser incorporada ao cálculo de risco do programa da FMF para
rastreio de aneuploidias.

Figura 16. Avaliação do fluxo através da valva tricúspide com

formato normal de seu traçado

Cálculo de risco
O cálculo de risco é feito acessando o programa da FMF para rastreio
de aneuploidias, informando-se ao programa as seguintes variáveis:
cor de pele, operador licenciado, presença de atividade cardíaca, fre-
quência cardíaca em batimentos por minuto, CCN em milímetros,
medida da translucência nucal em milímetros, presença ou ausên-
cia do osso nasal, IP do DV e presença ou ausência de regurgitação
tricúspide. Após obter consentimento informado da paciente, o ris-
co individual é calculado e revelado sob forma de fração.(4) Embora
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possa variar entre diferentes serviços, risco superior a 1/100 usu-

almente é considerado alto e algum teste complementar deve ser
sugerido, como biópsia de vilo corial (BVC), amniocentese ou teste
pré-natal não invasivo (NIPT), a critério do casal. Em riscos ajustados
entre 1/101 e 1/1.000, pode-se oferecer estudo complementar, usu-
almente NIPT. Em casos de TN maior do que 3,5 mm ou presença de
anomalias fetais maiores (como holoprosencefalia, defeito do septo
atrioventricular, hérnia diafragmática, onfalocele ou megabexiga),
deve-se oferecer BVC com avaliação de cariótipo molecular com pes-
quisa de microdeleções e microadições (microarray). Em casos de li-
mitação socioeconômica da paciente, deixar claro que esses exames
não são obrigatórios, mas importantes para uma melhor elucidação
do diagnóstico.

Teste pré-natal não invasivo

O uso de NIPT é uma forma de rastreamento de aneuploidias mais
acurada do que a ultrassonografia, pois se baseia na análise de DNA
fetal no sangue materno.(8) O NIPT tem mais sensibilidade e menos
taxa de resultados falso-positivos.(4,8) Seu uso, a princípio, pode ser
oferecido em paralelo à ultrassonografia para os casais que desejam
uma informação mais acurada a respeito das aneuploidias mais fre-
quentes, independentemente do seu risco basal. No entanto, deve-se
considerar que nos casos de TN maior do que 3,5 mm ou nos casos em
que anomalias fetais maiores são identificadas (holoprosencefalia,
defeito do septo atrioventricular, hérnia diafragmática, onfalocele
ou megabexiga), o percentual de alterações genéticas que não fazem
parte da investigação proposta pelo NIPT é de aproximadamente
10% a 20%.(8) Por fim, deve-se considerar que mesmo com signifi-
cativa redução de preço do NIPT nos últimos anos, ainda permanece
com custo alto para a maioria da população brasileira.
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Predição e prevenção de pré-eclâmpsia

A PE é uma grande causa de mortalidade e morbidade maternas e pe-
rinatal, em particular quando ocorre antes de 34 semanas. Acredita-
se que o mecanismo subjacente à PE pré-termo seja placentação de-
feituosa, documentada por achados como fluxo sanguíneo anormal
nas artérias uterinas e níveis reduzidos de produtos placentários
no plasma materno. O risco paciente-específico de desenvolvimen-
to de PE pode ser estimado pela combinação de fatores da história
materna, incluindo origem afrodescendente, índice de massa cor-
poral, história prévia ou familiar de PE, presença de comorbidades
nas gestantes, como hipertensão arterial, diabetes crônico tipo I ou
II, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolipídica com os
seguintes parâmetros: pressão arterial média materna, IP médio das
artérias uterinas e nível plasmático materno do fator de crescimento
placentário (placental growth fator [PIGF]).(4) O cálculo de risco indivi-
dualizado para PE é efetuado conjuntamente com o cálculo de risco
para aneuploidias por meio do programa da FMF. É necessária a cer-
tificação para que o cálculo de risco esteja habilitado no programa. O
sistema para certificação é bastante similar ao descrito no processo
de rastreamento de aneuploidias, incluindo a sequência de aulas te-
óricas gratuitas na Internet, complementada com auditoria das ima-
gens de Doppler das artérias uterinas. Para mais informações, ver
https://fetalmedicine.org/education/preeclampsia-screening.
Cada serviço de Ultrassonografia ou Medicina Fetal deverá utili-
zar os recursos que estiverem disponíveis. O mínimo recomendado
pela FIGO e pela ISUOG é a história materna e a medida da pressão
arterial média.(9)
O principal motivo para rastrear PE é a possibilidade de preven-
ção com o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) na dosagem diária de

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150 mg, administrada uma vez ao dia, entre 12 e 36 semanas, com

redução em mais de 80% na incidência de PE antes de 34 semanas e
em mais de 60% de PE antes de 37 semanas.(10)
A medida do IP médio das artérias uterinas deve ser calculado
com o feto medindo entre 45 mm e 84 mm. Um corte longitudinal
do útero deve ser obtido e o canal cervical e o orifício interno, iden-
tificados. O transdutor deve ser inclinado levemente para os lados
e, com auxílio de Doppler colorido, ambas as artérias uterinas de-
vem ser mapeadas ao longo da cérvice e do orifício cervical interno.
Doppler pulsado deve ser empregado com volume de amostra de 2
mm, com ângulo de insonação inferior a 30 graus. Quando três on-
das similares e consecutivas forem obtidas, o IP de ambas as artérias
uterinas deve ser medido e a média aritmética dos IPs das artérias
uterinas deve ser calculada.(4) Esse índice deverá ser integrado ao
programa da FMF com as demais informações apontadas nesse ar-
tigo para a elaboração do cálculo individual para desenvolvimento
de PE. Pacientes com alto risco para PE (risco ajustado ≥ 1:100 para
PE antes de 37 semanas) devem ser orientadas sobre os benefícios do
uso profilático oral de AAS (150 mg/dia) diariamente.

Conclusão
A ultrassonografia realizada entre 11 e 13 + 6 semanas tomou, ao lon-
go das décadas, importância ímpar no atendimento pré-natal. Além
de identificar o número, a localização e a viabilidade fetal, permite
avaliação preliminar da anatomia fetal, calcular risco de aneuploi-
dias e, mais recentemente, auxiliar na predição e na prevenção de
PE. Pela dificuldade do tamanho fetal, são necessárias atenção má-
xima e sistematização do exame. O presente artigo não esgota todos
os conhecimentos, mas certamente contribui na apresentação dos
principais pontos a serem observados no exame e sua adequação téc-
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nica. Deve haver um esforço de todos os ultrassonografistas para que

o protocolo aqui apresentado seja efetivamente utilizado na prática
de atendimento das pacientes gestantes no primeiro trimestre.

Referências
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ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(1):102-113.
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8. Miranda J, Paz y Mino F, Borobio V, Badenas C, Rodrigues-Revenga L, Pauta M,
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