DIRETORIA DA FEBRASGO

2016 / 2019

César Eduardo Fernandes Alex Bortotto Garcia

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Marcos Felipe Silva de Sá Região Nordeste
Diretor Científico
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Juvenal Barreto B. de Andrade Vice-Presidente
Diretor de Defesa e Valorização Região Norte
Profissional
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste

Maria Celeste Osório Wender

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com

 COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA
EM ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA - 2016 / 2019
Presidente
Paulo A. Ayroza Galvão Ribeiro

Vice-Presidente
Mariano Tamura Vieira Gomes

Secretária
Raquel Silveira da Cunha Araújo

Membros
Aurélio Antônio Ribeiro da Costa
Armando Romeo
Eduardo Batista Candido
Jean Pierre Barguil Brasileiro
Julio Cesar Rosa e Silva
Marcus Aurélio Bessa Paiva
Raquel Ferreira Lima
Ricardo Bassil Lasmar
Rita de Cássia Barbosa Tavares dos Santos
Sergio Edgar Camões Conti Ribeiro
Walter Antônio Prata Pace
Tumores anexiais

Rodrigo Nóbrega Barbosa1

Marina Paula Andres1,2
Giuliano Moysés Borrelli1
Mauricio Simões Abrão1,2

Descritores
Tumor adnexal; Cistos ovarianos; Distúrbios anexiais; Neoplasias ovarianas

Como citar?
Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS. Tumores anexiais. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 18/
Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica).

Introdução
Na rotina ginecológica é comum a presença de tumores ou massas
anexais tanto em pacientes com sintomas quanto como achado
de exame.(1) Uma grande diversidade de doenças pode ser en-
globada pela Classificação Internacional das Doenças (CID-10)
(Quadro 1), podendo ser de natureza ovariana ou extraovariana
(Quadro 2).

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
1

Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil.

2

*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Endoscopia
Ginecológica e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo
FEBRASGO de Ginecologia nº 18, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

4
 Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS

Quadro 1. CID10 relacionados a massas anexiais

CID-10 Descrição
N80 Endometriose
N801 Endometriose do ovário
N802 Endometriose da trompa de Falópio
N83 Transtornos não inflamatórios do ovário, da trompa de falópio e do ligamento largo
N830 Cisto folicular do ovário
N831 Cisto do corpo lúteo
N832 Outros cistos ovarianos e os não especificados
N833 Atrofia adquirida do ovário e da trompa de falópio
N834 Prolapso e hérnia do ovário e da trompa de falópio
N835 Torção do ovário, do pedículo ovariano e da trompa de falópio
N836 Hematossalpinge
N837 Hematoma do ligamento largo
N838 Outros transtornos não inflamatórios do ovário, da trompa de falópio e do ligamento largo
N98 Complicações associadas à fecundação artificial
N981 Hiperestimulação dos ovários
C56 Neoplasia maligna do ovário
C570 Neoplasia maligna da trompa de falópio
C571 Neoplasia maligna do ligamento largo
C572 Neoplasia maligna do ligamento redondo
C574 Neoplasia maligna dos anexos uterinos

Quadro 2. Diagnóstico diferencial das massas anexiais

Causas ginecológicas
Benignas Malignas
Teratoma maduro Tumores borderline
Torção ovariana Carcinoma epitelial
Ovários policísticos Tumores de cordão sexual
Cistoadenoma Carcinoma endometrial
Endometrioma Carcinoma de tuba uterina
Gestação ectópica Tumores de células germinativas
Hidrossalpinge
Abscesso tubovariano
Cisto paraovariano
Fibroma ovariano
Cisto folicular
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

5
Tumores anexiais

Continuação.
Causas não ginecológicas
Apendicite Metástase
Divertículo vesical Tumor de Krukenberg
Abscesso diverticular Sarcomas retroperitoneais
Tumor de bainha nervosa
Rim pélvico
Cisto peritoneal
Divertículo ureteral
Divertículo vesical
Abscesso diverticular
Tumor de bainha nervosa
Rim pélvico
Cisto peritoneal
Divertículo ureteral

O câncer de ovário é a quinta maior causa de morte relacionada

ao câncer em mulheres e a primeira entre os tipos ginecológicos
nos EUA.(2,3) A idade média no diagnóstico de câncer ovariano nos
EUA é 63 anos, mas em torno de um terço dos casos é encontrado
em pacientes com menos de 54 anos.(4)
No Brasil, estimou-se que, em 2016, surgiram 6.150 novos ca-
sos de câncer de ovário, sendo a sétima entre todos os tipos de
câncer em mulheres e terceira entre as causas ginecológicas.(5)

Etiologia
A neoplasia de ovário abrange grande variedade histopatológica,
cujo manejo depende do tipo específico de tumor. Os tumores
epiteliais, o tipo mais comum, correspondem a cerca de 90% dos
casos, e os tipos menos comuns incluem carcinossarcomas, carci-
nomas de células claras, carcinomas mucinosos, carcinomas epi-
teliais endometrioides ou serosos, tumores epiteliais do tipo bor-
derline, tumores malignos de cordão sexual e tumores malignos
de células germinativas. Os tumores malignos de tuba uterina e
primários de peritônio são tratados da mesma forma que os epi-
Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018
6
 Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS

teliais de ovário.(3) Os tipos histológicos menos comuns podem

representar um estágio inicial do câncer de ovário epitelial.(3)
A etiologia dos tumores anexiais varia de acordo com a faixa
etária e o período reprodutivo da paciente, podendo ser dividida
em tumores pré-púberes, pré-menopausa, pós-menopausa e ges-
tação. Mulheres na pré-menopausa têm uma grande proporção de
lesões benignas, com uma menor proporção de lesões malignas, de
5% a 10%.(6) Por sua vez,nas meninas pré-púberes, as lesões ma-
lignas chegam a representar aproximadamente 25% dos casos.(4,6)
Nas gestantes,há uma prevalência de 4,9% a 6,1% de massas
anexiais no ultrassom de primeiro trimestre, havendo regressão
espontânea em 71% a 89% dos casos.(7)
Nas mulheres na pós-menopausa, 8%a 17% podem apresentar
massas anexiais, sendo lesões suspeitas em36% a 59% delas.(2)Entre
as lesões malignas,o tipo mais comum é o cisto adenoma seroso, en-
quanto que entre as benignas, o teratoma maduro, também denomi-
nado cisto dermoide, é o mais prevalente.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco relacionados à neoplasia de ovário
são a história familiar de neoplasia de mama ou ovário, a presença
de mutações dos genes BRCA1 e/ou BRCA2 e a neoplasia de cólon
hereditária não polipoide (síndrome de Lynch). Também, são fato-
res de risco a endometriose, pelo seu estado inflamatório crônico e
infertilidade associada, a obesidade, o tabagismo, a nuliparidade,
a terapia de reposição hormonal e a idade,(2)com maior risco nos
casos de massa sou tumores anexiais encontrados na pré-menarca
e pós-menopausa.(2,8) O risco de tumores borderline aumenta após
estimulação ovariana na fertilização in vitro.(9,10)

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

7
Tumores anexiais

Diagnóstico
História clínica
O diagnóstico definitivo dos tumores de ovário é histopatológico.
Os sintomas podem ser inespecíficos, como sangramento genital,
aumento do volume abdominal, dor abdominal e pélvica. Quando
de início súbito, severo ou de rápida progressão, principalmente se
associados a sintomas consumptivos, a possibilidade de tumor ma-
ligno de ovário deve ser considerada.(11) Na anamnese é importante
investigar os fatores de risco para os tipos de câncer supradescri-
tos, bem como idade, história reprodutiva e desejo contraceptivo
para programação terapêutica adequada. O uso de contraceptivos e
o atraso menstrual, sempre, devem ser investigados para descartar
ou confirmar gestação.(12) Outros sintomas, como metrorragia e
dismenorreia, podem estar presentes em quadros de leiomiomas;
dispareunia e dismenorreia severa, que são sugestivos de endome-
triomas; febre e dor à mobilização do colo uterino podem indicar
abscessos tubo-ovarianos e moléstia inflamatória pélvica.(11)

Exame físico
O exame deve ser direcionado para a queixa da paciente e pode
incluir o exame especular, toque vaginal, toque retal e palpação de
linfonodos. A avaliação cardíaca e pulmonar pode ser inclusa quan-
do houver queixas relacionadas, como dispneia ou dor torácica. Em
metanálise considerando cinco estudos, o exame físico foi capaz de
identificar uma massa anexial em até 45% dos casos, com especifi-
cidade de 90%.(13) É importante ressaltar que, em 2014, o American
College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) publicou um artigo
sobre rastreamento de câncer de ovário em mulheres assintomáti-
cas.(1) Segundo o estudo, o exame pélvico bimanual ou a ultrasso-

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

8
 Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS

nografia transvaginal não tem acurácia significativa em mulheres

assintomáticas para tumores anexiais benignos ou malignos, do-
ença inflamatória pélvica ou câncer cervical, não sendo, portanto,
recomendada como rotina para rastreamento.(1)

Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais devem ser direcionados para o quadro clí-
nico da paciente. Em mulheres na menacme, a dosagem do BhCG é
necessária para descartar gestação e doenças relacionadas a ela.(14) O
hemograma completo pode evidenciar leucocitose, sugerindo doenças
infecciosas como moléstia inflamatória pélvica e abscesso tubo-ova-
riano.(12) Dentre os marcadores tumorais séricos, o mais relevante é o
CA125, o qual está aumentado em 80% das pacientes com câncer epi-
telial de ovário; porém, nas pacientes em estádios iniciais, seus níveis
séricos podem ser normais. Além disso, diferentes etiologias benignas
e malignas podem causar o aumento dos níveis séricos de CA 125,
como, por exemplo, endometriose, câncer de pulmão, câncer de mama
e tuberculose. No período da pós-menopausa, a sensibilidade e espe-
cificidade do CA125 aumentam em relação ao período do menacme
(Valor Preditivo Positivo 98% vs. 49%, respectivamente). Em 2016, o
ACOG recomendou que o CA125 não deve ser utilizado isoladamente
para a diferenciação de tumores benignos e malignos de ovário.(15)

Exames de imagem
A ultrassonografia transvaginal (USTV) é considerada como primeira
linha na investigação das massas anexiais.(16)A facilidade de acesso e a
qualidade das imagens permitem boa definição e identificação de ca-
racterísticas macroscópicas das lesões. Entre as limitações do método
estão o fato de ser examinador dependente e a presença de grande va-
riedade de características ultrassonográficas tanto nos tumores benig-
Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018
9
Tumores anexiais

nos quanto nos malignos.(13) Em metanálise recente que incluiu cinco

estudos, a USTV apresentou sensibilidade de 77% e especificidade de
83% para neoplasias malignas de ovário.(16)Algumas características
ultrassonográficas são suspeitas de malignidade, como a presença de
componente sólido, cistos multiloculados, aumento da espessura da
cápsula, diâmetro superior a 6 cm, presença de septo grosseiro, proje-
ções papilares, ascite ou diminuição no fluxo ao doppler.(1) A ressonân-
cia magnética (RM), também, pode ser uma alternativa na avaliação
das massas anexiais, mormente em gestantes, adolescentes e mulhe-
res sem atividade sexual. É extremamente útil no diagnóstico diferen-
cial de massas suspeitas de serem leiomiomas, cistos para ovarianos e
endometriomas.(17) Em metanálise de 2017 incluindo quatro artigos,
a sensibilidade e a especificidade da ressonância magnética para tu-
mores malignos de ovário foram de 85% e 74%, respectivamente.(16)

Tratamento
O manejo dos tumores anexiais pode ser diverso e deverá ser de-
terminado após levantadas as principais hipóteses diagnósticas, a
partir da suspeita clínica e dos resultados de exames subsidiários, es-
pecialmente dos exames de imagem como USTV e RM. Se um diag-
nóstico não ginecológico é feito, a paciente deve ser encaminhada
ao especialista e o tratamento apropriado deverá ser realizado. Para
as diversas causas ginecológicas, diferentes abordagens terapêuticas
específicas – clínicas ou cirúrgicas – poderão ser indicadas. O obje-
tivo inicial da avaliação das massas anexiais é caracterizar e iden-
tificar situações de urgência nas quais a resolução imediata faz-se
necessária, bem como o potencial de malignidade do tumor anexial,
baseando-se nos critérios clínicos e exame físico, história familiar,
exames laboratoriais e exames de imagem. A partir desta caracte-

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

10
 Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS

rização, a conduta terapêutica poderá ser estabelecida e variar de

acordo com o período reprodutivo no qual a mulher se encontra: I)
pré-púbere;II) pré-menopausa; III) pós-menopausa; IV) gestação.
Meninas pré-púberes com tumores anexiais deverão ser referencia-
das para especialistas em ginecologia pediátrica. Nas demais fases, a
presença de características de malignidade, assim como o tamanho
do tumor e o quadro clínico da paciente ditarão as condutas a serem
tomadas, conforme ilustrado nos fluxogramas das figuras a seguir.
Nas mulheres no período da pré-menopausa com tumores anexiais
é fundamental excluir ou confirmar, inicialmente, a possibilidade de
gravidez e, consequentemente, do diagnóstico de gravidez ectópica.
(17)
A partir desse momento, exames de imagem, bem como o quadro
clínico irão direcionar o manejo desses casos, como ilustrado no flu-
xograma da figura 1.

Pré-menopausa Massa anexial

Teste de gravidez

Negativo Positivo

Achados suspeitos de
Considerar
malignidade na imagem
gravidez ectópica
(USTV / RM)

Afastar Abscesso
tubo-ovariano
Sim Não (hemograma, PCR)
Massa > 10cm?

Sim Não

Conduta expectante / Repetir imagem (USTV) a

considerar uso de AINE cada 4 semanas

Referenciar para cirurgião

se persistir > 12 sem
ginecologista ou oncoginecologista

Figura 1. Fluxograma do manejo dos tumores anexiais em mulheres na

pré-menopausa
Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018
11
Tumores anexiais

Em mulheres no período do climatério, na pós-menopausa,

a característica inicial da imagem da massa anexial ao exame de
USTV/RM, assim como o quadro clínico e o valor do marcador
tumoral CA125 serão importantes na definição da melhor con-
duta a ser tomada em cada caso, como ilustra o fluxograma da
figura 2.

Pós-menopausa Massa anexial

Massa > 10cm?

Sim Não

Achados suspeitos de
malignidade na
imagem (USTV / RM)

Sim Não
CA125 > 35U/mL?
Sim
Não

Repetir imagem
(USTV) a cada 4
semanas

Referenciar para cirurgião

ginecologista ou oncoginecologista Persistir > 12 sem

Figura 2. Fluxograma do manejo dos tumores anexiais em mulheres na

pós-menopausa

Nas gestantes com tumores anexiais, parece consenso,

após revisão sistemática de mais de 2.500 casos, que, naquelas
pacientes sintomáticas, a cirurgia está sempre indicada, inde-
pendentemente do período gestacional no momento do diag-
nóstico. No caso de massas anexiais assintomáticas detectadas

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

12
 Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS

na gravidez, um roteiro de abordagem, conforme descrito no

fluxograma da figura 3, deverá ser seguido. No caso de tumores
anexiais assintomáticos de origem ovariana encontrados na gra-
videz, a conduta deverá ser tomada conforme o período da ges-
tação em que a mulher se encontra no momento do diagnóstico,
como ilustra os fluxogramas das figuras 4 (1º trimestre) e 5 (2º
e 3º trimestres). Nesses casos, a determinação de risco baixo,
intermediário ou alto deverá ser indicada pela característica da
imagem pela ultrassonografia ou RM quando necessário; além
disso, a utilização de modelos de predição de risco como aquele
elaborado pelo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)
pode auxiliar na suspeita diagnóstica.(17)

Gravidez Massas anexiais sintomáticas = cirurgia

Massa assintomática

1º tri (USG inicial) 2º tri (USG 18-20sem) 3º tri (USG 32-36sem)

Procurar
critérios de
malignidade USG

Presente Duvidoso Ausente

Cirurgia Avaliação por RM Reavaliar na ocasião do

próximo USG

Figura 3. Fluxograma do manejo dos tumores anexiais em mulheres

grávidas assintomáticas

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

13
Tumores anexiais

Gravidez 1º trimestre

1º trimestre

Risco baixo/
Alto risco
intermediário

Seguimento > Cirurgia no 2º

14 sem trimestre

Regressão Progressão ou
espontânea Não regressão

Seguimento USG a cada 8 Seguimento até o parto

sem de intervalo se estável (3º trimestre)

Figura 4. Fluxograma do manejo de tumores ovarianos detectados no

1º trimestre da gravidez
Gravidez 2º e 3º trimestre

2º trimestre

< 24 sem ≥ 24 sem

Alto risco / Baixo riscos/

progressão intermediário
Progressão

Cirurgia

3º trimestre
Parto

Parto Normal Cesárea

Cirurgia Excisão da
pós-parto massa tumoral

Figura 5. Fluxograma do manejo de tumores ovarianos detectados nos

2º e 3º trimestres da gravidez
Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018
14
 Barbosa RN, Andres MP, Borrelli GM, Abrão MS

Recomendações finais
• O exame pélvico bimanual ou a ultrassonografia transvaginal
não devem ser recomendados para o rastreamento de tumores
anexiais benignos ou malignos.
• A ultrassonografia transvaginal é considerada como primeira
linha na investigação das massas anexiais.
• Algumas características ultrassonográficas são suspeitas de
malignidade como a presença de componente sólido, cistos
multiloculados, aumento da espessura da capsula, diâmetro
superior a 6 cm, presença de septo grosseiro, projeções papila-
res, ascite ou diminuição no fluxo ao doppler.
• Tumores anexiais sintomáticos deverão ser conduzidos cirur-
gicamente em qualquer fase da vida da mulher, inclusive, na
gestação.
• Quando um tumor ovariano é considerado benigno, a paciente
pode ser seguida de maneira conservadora, ou, se indicada, a
cirurgia pode ser realizada por um ginecologista geral.
• Quando um tumor ovariano é considerado indeterminado
na avaliação ultrassonográfica inicial, após a avaliação clínica
apropriada, um segundo passo poderá incluir: encaminhar a
um ultrassonografista experiente, USTV seriado, aplicar mo-
delo de predição de risco, correlacionar marcador tumoral,
correlacionar com RM, ou encaminhar a um oncoginecologista
para prosseguir avaliação.

Referências
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin.
Management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110(1):201–14.
2. Rauh-Hain JA, Melamed A, Buskwofie A, Schorge JO. Adnexal mass in the postmenopausal
patient. Clin Obstet Gynecol. 2015;58(1):53–65.

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

15
Tumores anexiais

3. Morgan RJ Jr, Armstrong DK, Alvarez RD, Bakkum-Gamez JN, Behbakht K, Chen LM, et
al. Ovarian Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl
Compr Canc Netw. 2016;14(9):1134–63.
4. Hall TR, Randall TC. Adnexal masses in the premenopausal patient. Clin Obstet Gynecol.
2015;58(1):47–52.
5. da Silva JA. Estimativa 2016. Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2016.
6. Hermans AJ, Kluivers KB, Janssen LM, Siebers AG, Wijnen MH, Bulten J, et al. Adnexal
masses in children, adolescents and women of reproductive age in the Netherlands: A
nationwide population-based cohort study. Gynecol Oncol. 2016;143(1):93–7.
7. Naqvi M, Kaimal A. Adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015;58(1):93–
101.
8. Kelleher CM, Goldstein AM. Adnexal masses in children and adolescents. Clin Obstet
Gynecol. 2015;58(1):76–92.
9. Rizzuto I, Behrens RF, Smith LA. Risk of ovarian cancer in women treated with ovarian
stimulating drugs for infertility. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug;(8):CD008215.
10. Stewart LM, Holman CD, Finn JC, Preen DB, Hart R. In vitro fertilization is associated with
an increased risk of borderline ovarian tumours. Gynecol Oncol. 2013;129(2):372–6.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—
Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses.
Obstet Gynecol. 2016;128(5):e210–26.
12. Biggs WS, Marks ST. Diagnosis and Management of Adnexal Masses. Am Fam Physician.
2016;93(8):676–81.
13. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Terplan MS, Cline KE, et al.
Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No. 130
(Prepared by the Duke Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-
0025.) AHRQ Publication No 06-E004. [Internet]. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality; 2006. [cited 2019 Mar 15]. Available from: http://citeseerx.ist.
psu.edu/viewdoc/download;jsessionid=27838EFE2408F8DBD6FD4AEB03BE0F8A?
doi=10.1.1.121.7038&rep=rep1&type=pdf
14. Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy.
J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):446–54.
15. Van Calster B, Valentin L, Van Holsbeke C, Zhang J, Jurkovic D, Lissoni AA, et al. A novel
approach to predict the likelihood of specific ovarian tumor pathology based on
serum CA-125: a multicenter observational study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2011;20(11):2420–8.
16. Borrelli GM, de Mattos LA, Andres MP, Gonçalves MO, Kho RM, Abrão MS. Role of Imaging
Tools for the Diagnosis of Borderline Ovarian Tumors: A Systematic Review and Meta-
Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(3):35–63.
17. Hakoun AM, AbouAl-Shaar I, Zaza KJ, Abou-Al-Shaar H, A Salloum MN. Adnexal masses in
pregnancy: an updated review. Avicenna J Med. 2017;7(4):153–7.

Protocolos Febrasgo | Nº18 | 2018

16