PSICÓLOGA LÍVIA REBECA

CRP 22/05664

ANAMNESE ADULTO - DATA:

● Quebra gelo:
Defina a sua semana em uma palavra ou frase
Verificação do humor

1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome (social):
Idade: Data de nascimento: Escolaridade
Endereço:
Telefone: Religião: Praticante?
Profissão: Trabalha? Qual área ?

2. DADOS FAMILIARES
Nome do pai:
Idade: Estado civil: Grau de instrução:
Nome da mãe:
Idade: Estado civil: Grau de instrução:
Você tem irmãos? Quantos? Idade:
A família recebe algum benefício? Qual? Valor:
Qual a renda familiar? ( ) menos de 1 salário () entre 1 e 2 salários () entre 3 e 4 salários ()
mais de 5 salários

3. QUEIXA PRINCIPAL:
● Quais são os seus valores ? Objetivos ?

4. EVOLUÇÃO DA QUEIXA
- Início da queixa:

- Súbita ou progressiva:

- Quais as mudanças que ocorreram após os sintomas (especificar também os sintomas

físicos, psicológicos e cognitivo):

- Houve momentos em que as mudanças afetaram sua vida de forma mais intensa e/ou
menos intensa (comente sobre mudanças na rotina de vida):

5. HISTÓRIA CLÍNICA:
- Faz algum tratamento ou já fez (Psicoterapia, Psiquiatria, Neuro, outros.)? Por quanto
tempo? Motivo?

- Doença crônica (considerar também o histórico de adoecimento mental na familia):

- Uso de medicamentos? Quais?

- Medicação alternativa (chás, compostos, etc.):

- Tentativa de suicídio? Quando?

- Casos de internação:

- Houve mudanças nos hábitos alimentares e/ou sono:

6. SISTEMA FAMILIAR:
- Composição familiar:

- Descreva o funcionamento familiar (atribuições de cada membro dentro do sistema

familiar):

- Como percebe a relação.com os familiares:

- Eventos significativos:

7. DADOS ESCOLARES (ensino fundamental, médio e/ou superior):

- Evento significativo (Alguma situação marcada positiva ou negativa nesse período
escolar):

8. ROTINA SOCIAL:
- Descreva a vida social (Gosta de sair ou ficar em casa? Quais locais frequenta? Com
amigas, familiares ou ambos? Para onde costuma sair durante a semana e finais de
semana?

- Descreva os hábitos de lazer:

- Inserção em Grupos (esporte, escola, igreja, amigos, grupos de apolo, entre outros):

- Rede de Apoio (nos momentos difíceis quem você procura?):

9. SEXUALIDADE E RELACIONAMENTO ÍNTIMO:

- Está em algum relacionamento atualmente:

- Se sim, como você avalia a qualidade dessa relação (diálogo, vida sexual, comportamento
do parceiro, aspectos positivos da relação e problemas enfrentados):

10. HISTÓRIA SEXUAL:

- N° de parceiros: Frequência sexual / semana:
- História de abuso sexual: ( ) sim () não. Grau de parentesco:
- Está na menopausa? ( )sim () não. Faz reposição hormonal:
- Disfunção Sexual? ( )sim ( ) não.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:
● Psicoeducação PTS e Modelo Cognitivo
● PLANO DE AÇÃO
● RESUMO
● FEEDBACK